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N° ACADEMIE DE PARIS
Année 2008-09
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Mr le Professeur CM. SAMAMA Par
Guillaume DUFOUR
Traitement péri-opératoire par statine et morbi-
mortalité postopératoire après chirurgie cardiaque
valvulaire non coronaire
Présenté et soutenu le 15 octobre 2009 à Paris
Sous la direction du Dr Ivan PHILIP
2
Table des matières
Introduction 3
1. La chirurgie valvulaire 4
2. Effet des statines 6
a. Effet hypocholestérolémiant 6
b. Effets pléiotropes 6
c. Effet rebond 11
3. Statines et péri-opératoire 13
a. Statines et chirurgie non cardiaque 13
b. Statine et chirurgie cardiaque coronaire 15
c. Statine et chirurgie cardiaque non coronaire 16
4. Objectifs de notre étude 16
Matériel et méthode 17
1. Conception de l’étude et population de patient 17
2. Prise en charge péri-opératoire 17
3. Traitement par statines 18
4. Critères primaires et secondaires d’évaluation 18
5. Analyse statistique 19
Résultats 20
1. Caractéristiques cliniques 20
2. Mortalité hospitalière : analyse univariée 20
3. Analyse multivariée 21
4. Causes de mortalité et complications postopératoires 21
Discussion 26
Conclusion 30
Bibliographie 31
Résumé 35
3
Introduction
Les statines réduisent la synthèse de cholestérol en inhibant la 3-hydroxy-3-méthyl
glutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase. Indépendamment de leur effet
hypocholestérolémiant, les statines on aussi des effets pléiotropes qui expliquent leurs
bénéfices chez les patients avec des taux de Low-density Lipoproteins (LDL) normaux ou
modérément élevés. Les données de la littérature suggèrent qu’un traitement pré-opératoire
par statine serait associé à une diminution de la morbi-mortalité après chirurgie majeure non
cardiaque et chirurgie coronaire. Les données concernant la chirurgie cardiaque valvulaire
non coronaire sont moins convaincantes. Une seule étude a retrouvé un effet bénéfique sur la
mortalité postopératoire.
Notre hypothèse est que le traitement péri-opératoire par statine pourrait être bénéfique en
chirurgie valvulaire principalement chez les patients à haut risque cardio-vasculaire comme
cela a été montré avec les béta-bloquants.
4
1. La chirurgie valvulaire
La répartition des différentes étiologies des valvulopathies a considérablement évolué au
cours des dernières décennies avec un retentissement sur la population des patients opérés et
sur le type de chirurgie valvulaire. Ainsi, le rétrécissement aortique (RA) calcifié du sujet âgé
est actuellement la valvulopathie la plus fréquente et le remplacement valvulaire aortique
(RVA) est la principale chirurgie cardiaque non coronaire. Avec le vieillissement des patients
opérés, ceux-ci présentent plus de comorbidité et en particulier d’athérosclérose.
La principale base de donnée concernant les valvulopathies de l’adulte est l’Euro Heart
Survey réalisée en 2001 à l’échelle européenne et qui a inclus près de 5000 patients [1].
L’étiologie la plus fréquente des monovalvulopathies était dégénérative (63% des cas) suivie
par les causes rhumatismales (22%), congénitales (6%, essentiellement les bicuspidies), post-
endocarditiques (3%), ischémiques (2%) et autres (4%). Les valvulopathies dégénératives
sont le plus souvent des rétrécissements aortiques (RA) ou des insuffisances mitrales (IM)
alors que les rétrécissements mitraux (RM) et les insuffisances aortiques (IA) sont en général
secondaires à un rhumatisme articulaire aigu (RAA). La part des valvulopathies dégénératives
a augmenté dans les pays occidentaux ces dernières décennies. Ceci est du à l’augmentation
de l’espérance de vie et à la diminution de l’incidence du RAA.
Les deux principaux registres de chirurgie cardiaque sont le United Kingdom Cardiac
Surgical Register (UKCSR) et celui de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (Tableau 1). La
chirurgie valvulaire représente environ 20% de l’ensemble des procédures de chirurgie
cardiaque et les RVA sont de loin les plus fréquentes (environ 2/3). L’association à une
chirurgie de pontage coronaire est fréquente. La mortalité péri-opératoire des RVA est
comprise entre 3 et 5%, elle est plus élevée en cas de chirurgie coronaire associée (6-10%). La
mortalité est plus élevée pour la chirurgie mitrale (6 à 8% pour les gestes isolés, 10 à 12% en
cas de pontage associé). Ces dernières années ont été marquées par une augmentation
5
continue de l’âge des opérés et de la proportion de chirurgie valvulaire et coronaire combinée.
Cependant, malgré la proportion croissante des comorbidités, la mortalité est restée stable
entre 1988 et 1997, de 2 à 10% selon l’âge et le terrain [2]. Cette mortalité élevée justifie les
efforts constants pour essayer d’améliorer le pronostic, particulièrement chez les malades à
risque.
Tableau 1 : Registres chirurgicaux United Kingdom Cardiac Surgical Register (UKCSR) et
de la Society of Thoracic Surgeons (STS) (d’après Iung, Cardiologie et maladies vasculaires,
Masson)
Caractéristiques des patients UKCSR (2001) STS (2004) Valvulopathies aortiques 5331 (63,1) 23684 (61,5) geste valvulaire isolé 3321 11665 avec pontage coronaire 210 12019 Valvulopathies mitrales 2420 (28,6) 13878 (36,0) geste valvulaire isolé 2104 7291 avec pontage coronaire 316 6587 Valvulopathie tricuspide 33 (0,4) Polyvalvulopathies 668 (7,9) 963 (2,5) geste valvulaire isolé 561 avec pontage coronaire 107 Total chirurgie valvulaire 8452 (23,5) 38525 (17,6) Pontage coronaire isolé 25127 (69,8) 141579 (64,6) n (%)
6
2. Effets des statines
a. Effet hypocholestérolémiant
Les statines inhibent la 3-hydroxy-3-méthyl glutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase,
qui est une enzyme majeure dans le métabolisme du cholestérol endogène (Fig 1). Cette
inhibition de la transformation de l’HMG-CoA en mévalonate est compétitive et réversible.
Elle permet une diminution importante de la concentration du cholestérol total (CT) et des
Low-density Lipoproteins (LDL) athérogènes. Secondairement à la baisse de la concentration
intracellulaire en cholestérol, l’augmentation des récepteurs hépatiques aux LDL participe à la
captation des LDL circulants. Ce phénomène est associé à une augmentation des High-
Density Lipoproteins (HDL) anti-athérogènes. L’effet hypocholestérolémiant est
proportionnel à la dose de statine, mais il existe aussi une grande variabilité entre les
molécules pour une même dose massique [3].
La réduction du taux de LDL est un objectif essentiel de la prévention primaire et
secondaire des maladies cardiovasculaires. Si le bénéfice tardif des statines en prévention
secondaire est LDL dépendant avec une relation directe entre le bénéfice cardiovasculaire et
le taux de LDL, il est admis que le bénéfice précoce, par exemple dans le syndrome
coronarien aigu (SCA), est LDL indépendant et lié aux effets pléiotropes des statines.
b. Effets pleiotropes
Le bénéfice d’un traitement chronique par statine sur le risque d’événements
cardiovasculaires dépasse le bénéfice lié à la seule réduction du taux de LDL. De plus, la
réduction du risque intervient avant la modification de l’hypercholestérolémie. Ces
constatations ont conduit d’une part à la description des effets pleiotropes des statines (effets
qui se manifestent indépendamment de leur effet principal: effets vasodilatateur, antioxydant
7
antithrombotique, anti-inflammatoire…) [4, 5] ; et d’autre part à leur utilisation très large en
médecine, bien au-delà de celle d’un simple hypolipémiant.
La dysfonction endothéliale est reconnue comme un élément majeur de la pathogénie de
l’athérosclérose [4]. Elle est la conséquence d’une augmentation de la production de réactifs
dérivés de l’oxygène (ROS) responsables du stress oxydatif et d’une diminution de synthèse,
de libération ou d’activité du NO endogène [6]. Le monoxyde d’azote (NO) libéré par
l’endothélium régule le flux sanguin, l’inflammation et l’agrégation plaquettaire [7]. Les
isoprénoides, comme le farnesyl-PP (FPP) ou le geranylgeranyl-PP (GGPP), sont des
métabolites intermédiaires du cholestérol (fig1). Ils permettent la translocation membranaire
de molécules de signalisation intracellulaires, les Rho GTPases, qui forment un complexe
inhibiteur de la NO synthase endothéliale (eNOS) (régulation de eNOS par les Rho GTPases)
[8]. En plus de son action sur la eNOS, la protéine Rho joue un rôle important sur la fonction
du cytosquelette et l’activation des fibres musculaires lisses endothéliales [9]. En diminuant la
synthèse de GGPP, les statines lèvent l’inhibition de la eNOS. De la même façon, les statines
ont des effets antioxydants en inhibant l’activation de Rac, une autre petite protéine G de la
famille des Rho GTPases qui active la NADPH-oxydase et libère des ROS [9].
Sous statine à forte doses (atorvastatine à 80mg), la normalisation de la fonction
endothéliale est d’apparition très rapide (24 h) et est observée quelque soit le taux de base de
LDL. En revanche, cet effet sur la vasomotricité s’atténue rapidement à l’arrêt du traitement
[10].
8
Figure 1 : Action des statines sur la voie du métabolisme du cholestérol (d’après[9])
Les effets anticoagulants et antiagrégants des statines sont médiés par des mécanismes
endothélium dépendants et endothélium indépendants [11]. En augmentant la production de
thrombomoduline (TM) et en diminuant l’expression de facteur tissulaire (FT), les statines
renforcent les propriétés antithrombotiques de l’endothélium. En effet, cette diminution
d’origine transcriptionnelle du FT limite l’initiation de l’agrégation plaquettaire et donc
l’amplification de la coagulation. De plus les statines favorisent un état pro-fibrinolytique en
modifiant la balance plasminogen activator inhibitor (PAI) / tissu plasminogen activator
(tPA) dont l’expression est fortement régulée par la protéine Rho [6]. De façon moins
évidente, les statines inhiberaient l’effet de certains facteurs de coagulation (V, VII, XII) et
auraient des effets indirects sur la coagulation via des propriétés anti-inflammatoires.
9
Les propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires des statines semblent
particulièrement importantes. Les statines se lient directement au lymphocyte function-
associated antigen-1 (LFA-1), récepteur majeur situé à la surface cellulaire des lymphocytes
T circulants, inhibant leur extravasation dans les zones d’inflammation et leur adhésion aux
récepteurs endothéliaux inter cellular molecule-1 (ICAM-1) [12]. Par des mécanismes directs
et indirects les statines réduisent la production de substances chimio attractantes par
l’endothélium (ICAM-1), diminuent l’activité cytotoxique des monocytes/macrophages, des
neutrophiles et des lymphocytes-T et inversent la balance des cytokines pro et anti-
inflammatoire (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, IFN-γ vs IL-4, IL-10) [5].
Ainsi dans le SCA, les statines réduisent le nombre des cellules immunitaires, leur
activation, leur adhésion à l’endothélium et leur migration dans la paroi vasculaire. Les
statines ont aussi un effet sur les marqueurs non spécifiques de l’inflammation comme la
protéine C réactive (CRP). Un taux élevé de CRP est un facteur indépendant prédictif du
risque coronarien primaire et secondaire [13, 14]. Cependant, l’association entre taux de CRP
et risque coronaire dans les études épidémiologiques est probablement le fruit de facteurs
confondants ou d’une relation causale inversée (l’inflammation associée à l’athérome
augmenterait la CRP…) [15, 16]. Le traitement par statine abaisse la CRP, indépendamment
de l’effet sur le taux de LDL, ce qui est associé à une moindre récurrence des évènements
coronaires après un SCA [17] ainsi qu’à la diminution des accidents cardiovasculaires en
prévention primaire [18]. Cette dernière étude prospective étaye fortement la théorie de la
composante inflammatoire de la maladie cardiovascluaire.
La stabilisation de la plaque athéromateuse est probablement le plus important des
effets pleitropes vasculaires des statines [5, 19]. L’action des statines est multiple. Tout
d’abord, la diminution du taux de LDL plasmatique par le traitement à long terme contribue à
10
la diminution de la taille du core lipidique qui constitue la plaque athéromateuse. Cependant
l’instabilité de la plaque est liée à sa structure même et à des phénomènes inflammatoires plus
qu’à sa taille. Le corps lipidique est infiltré de macrophages activés qui libèrent des
métalloprotéases (MP). La couche fibreuse recouvrant le corps lipidique est alors fragilisée
par l’action protéolytique de ces enzymes qui dégrade la matrice extra-cellulaire sous
endothéliale. L’érosion ou la rupture de cette couche fibreuse (plaque instable) entraine la
formation d’une thrombose responsable d’obstruction de la lumière vasculaire ou d’embolie
distale (Fig 2).
Les statines exercent un effet stabilisant en transformant les plaques riches en lipides en
plaques plus fibreuses et calcifiées, en réduisant la prolifération des macrophages et la
sécrétion des MP et en diminuant l'expression du FT. Chez les patients ayant présenté un
SCA, la récidive de la rupture de plaque est fréquente et grave. Elle traduit l'extension de
l'instabilité des plaques dans le réseau coronaire. L’étude randomisée PROVE IT a montré
que l'administration précoce de statines à doses élevées (atorvastatine 80mg) réduit le risque
de récidive [20]. Cependant, d’après une méta-analyse, il n’y a pas de bénéfice à court terme
(dans les 4 mois) sur la diminution de la morbi-mortalité [21].
11
Figure 2 : La triade pathologique vasculaire impliquée dans l’instabilité de la plaque
d’athérome (d’après[5])
c. Effet rebond
Les bases moléculaires de l’effet rebond à l’arret des statines sont en partie connues [9].
Le principal mécanisme est la disparition de leurs effets bénéfiques sur la vasomotricité
endothéliale. L’interruption d’un traitement chronique est associé à une diminution très rapide
et très importante de la biodisponibilité du NO endothéliale (Fig 3). La réponse vasculaire à
un stimulus vasodilatateur est alors une vasoconstriction paradoxale. Cette dysfonction
endothéliale est encore plus marquée que celle observée chez le patient athérosclérotique non
traité de façon chronique par statine. Les capacités d’adaptation vasculaire sont donc
12
diminuées avec des conséquences cliniques importantes en situation instable comme que le
péri-opératoire de chirurgie majeure.
Plusieurs études réalisées chez des patients médicaux présentant un syndrome coronarien
aigu (SCA) ont montré une augmentation significative des récidives de SCA ou de la
mortalité à l’interruption d’un traitement chronique par statine [22, 23]. En péri-opératoire de
chirurgie vasculaire, Le Manach et al. ont montré de façon rétrospective que cette interruption
est associée à une augmentation très importante du risque de complication cardiaque post-
opératoire [24].
Figure 3 : Mécanismes moléculaires impliqués dans l’effet rebond après l’arrêt du traitement
chronique par statine (d’après[11])
A l’état de base, la protéines Rho associée au GGPP est active et inhibe la eNOS. Après l'initiation du
traitement par statine, la synthèse de GGPP est interrompue, Rho est inactive dans sa forme cytosolique,
ce qui se traduit par la up-‐régulation de la eNOS. A l'arrêt du traitement chronique par statine, le GGPP
devient disponible et Rho est transférée à la membrane, provoquant la down-‐régulation de la production
de la eNOS au-‐dessous des niveaux de référence.
13
3. Statines et péri-opératoire
Chez les patients polyvasculaires, la période péri-opératoire est une période à risque de
rupture des plaques athéromateuses instables. La stimulation adrénergique liée à la chirurgie
et à la douleur post-opératoire ainsi que le déséquilibre de la balance du myocarde en oxygène
(tachycardie, hypotension artérielle, anémie, hypoxémie, hypothermie) génèrent un stress sur
la paroi artérielle. L'activation des phénomènes inflammatoires et la modification de la
coagulation pourraient également jouer un rôle délétère. De par leurs effets pléiotropes, les
statines semblent être bénéfiques en péri-opératoire de chirurgie lourde chez les patients à
risque cardiovasculaire.
a. Statines et chirurgie non cardiaque
L’essentiel des études sur le bénéfice des statines en péri-opératoire de chirurgie non
cardiaque concerne la chirurgie vasculaire. La première étude à montrer l’impact d’un
traitement en cours par statine sur la mortalité post-opératoire est une étude rétrospective cas-
témoins appariant des patients de chirurgie vasculaire majeure (essentiellement chirurgie de
l’aorte abdominale) décédés et non décédés [25]. La première cause de décès (68%) était
vasculaire: infarctus du myocarde (IDM) et accident vasculaire cérébral (AVC). La mortalité
périopératoire était réduite de 4,5 fois chez les patients traités par statine (OR ajusté sur les
traitements associés et les autres facteurs de risque de 0,22 avec IC 95% [0,10–0,47]). Le
bénéfice sur la mortalité à court terme et la nécrose myocardique non fatale était indépendant
de celui apporté par les β-bloquants [26]. De plus, la même équipe rapporte un effet bénéfique
du traitement par statine sur la survie à long terme [27].
Une autre étude rétrospective portant sur 780000 patients concerne essentiellement la
chirurgie majeure non vasculaire (68% orthopédique et digestive) [28]. Le traitement non
interrompu par statine était associé à une plus faible mortalité à court terme et surtout
14
l’analyse de sous-groupe montrait un bénéfice d’autant plus important que les patients étaient
à haut risque de complication cardiaque post-opératoire (score de Lee [29] > 3). En effet, dans
ce sous-groupe de patients le number needed to treat (NNT) était de 30 (IC 95% [27–35])
contre 186 (IC 95% [168–214]) dans le groupe de patients ayant un score de Lee inférieur à 1.
Parallèlement à ces résultats, une étude réalisée sur 3360 endartériectomies carotidiennes
montre que le traitement par statines était associé à une réduction de la mortalité et des AVC
ischémiques périopératoires uniquement chez les patients symptomatiques avant
l’intervention (événement cérébral ou oculaire) [30].
Au moment de la réalisation de ces études, le traitement par statine était encore peu
utilisé dans la prise en charge du patient à risque cardiovasculaire (de l’ordre de 10% des
patients). Une étude plus récente en chirurgie vasculaire retrouvait 45% des patients traités au
long cours par statine avec un effet protecteur sur les complications cardiaques péri-
opératoires (OR 0,52 avec IC 95% [0,35–0,76]) [31].
L’étude de Durazzo et al. est une des rares études prospectives contrôlées sur le bénéfice
des statines en chirurgie cardiovasculaire [32]. Cent patients de chirurgie vasculaire, non
traités par une statine, ont été randomisés en un groupe atorvastatine (20 mg) et un groupe
placebo. Le traitement était débuté en moyenne 30 jours avant la chirurgie et poursuivi 15
jours après. A six mois, le critère composite de morbidité (décès de cause cardiaque, IDM non
fatal, SCA, AVC ischémique) était réduit d'un facteur 3,2 (p = 0,03) dans le groupe statine. Le
pourcentage de survivant sans complication à cette période était respectivement de 91 vs 73 %
(p < 0,02). Il faut cependant noter que l'incidence globale des événements cardiovasculaires
est élevée dans le groupe placebo (26 %).
L’étude randomisée DECREASE III, présentée uniquement en abstract, a évalué l’intérêt
d’un traitement par fluvastatine chez les patients à risque subissant une chirurgie vasculaire et
15
recevant des β-bloquants. Elle retrouvait 2 fois moins d’épisodes d’ischémie myocardique
(détectée sur l’ECG et l’élévation de troponine) dans le groupe traité vs placebo.
b. Statines et chirurgie cardiaque coronaire
Dans ce premier type de chirurgie cardiaque, la littérature est comparable à celle de la
chirurgie vasculaire majeure et les arguments en faveur de l’utilisation des statines en péri-
opératoire sont nombreux.
Tout d’abord, le traitement par statine diminue à long terme la progression de la maladie
athéromateuse ainsi que le risque d’obstruction des pontages aorto-coronaires (PAC) [33-35].
Dans une étude non contrôlée, les statines réduisaient l'incidence d'un critère composite
(associant décès, infarctus du myocarde, arythmies) dans les 60 premiers jours après PAC
[36]. Dans une autre étude rétrospective portant sur 1 663 patients, il a été montré qu'une
statine administrée avant PAC réduisait le risque de décès, toutes causes confondues, jusqu'au
30e jour postopératoire (1,8 vs 3,7 %, p < 0,05) [37]. Cependant il n’y avait pas de différence
entre les deux groupes en termes de survenue d'IDM, d'arythmie, d'insuffisance rénale ou
d'AVC.
Une étude récente prospective observationnelle a mis en évidence un effet dose sur le
bénéfice des statines après PAC [38]. Dans cette étude, les fortes doses de statines étaient plus
efficaces sur la prévention des évènements cardiovasculaires périopératoires que les faibles
doses.
Plusieurs études négatives apparaissent toutefois. Pour Ali et al., l’utilisation de statine en
péri-opératoire de chirurgie cardiaque (coronaire et valvulaire) n’est pas associée à une
réduction de la mortalité ou de la morbidité sévère après analyse avec un score de propension
[39]. Les résultats étaient similaires dans le sous-groupe de chirurgie coronaire [40].
16
c. Statines et chirurgie cardiaque non coronaire
Il n’existe que peu d’étude sur l’effet des statines en chirurgie valvulaire et les résultats
sont moins convaincants [41-44]. Toutes ces études sont rétrospectives avec analyse par un
score de propension pour limiter le biais lié à l’absence de randomisation. Une seule étude
montre un bénéfice du traitement par statine sur la mortalité (OR 0,25 avec IC 95% [0,12–
0,54]) mais sans diminution significative des évènements cardiovasculaires (AVC ou nécrose
myocardique) [43]. Si l’étude de Clark et al. a mis en évidence une réduction de la morbi-
mortalité en chirurgie cardiaque (coronaire et/ou valvulaire) grâce au traitement préopératoire
par statine, ces résultats sont non significatifs dans le sous-groupe de chirurgie valvulaire non
coronaire [41].
2. Objectifs de notre étude
L'ensemble de ces études épidémiologiques sur de grands collectifs de patients suggère
que l'administration de statines semble avoir un impact favorable sur le devenir péri-
opératoire des patients à risque cardiovasculaire élevé opérés de chirurgie majeure ou de
chirurgie cardiaque coronaire. En revanche aucune des études en chirurgie valvulaire non
coronaire n’a observé cet impact chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Nous avons
fait l’hypothèse que le traitement par statine en périopératoire de chirurgie valvulaire pourrait
être essentiellement bénéfique chez les patients à haut risque cardiovasculaire comme cela a
été montré en chirurgie majeure non cardiaque [28]. L’objectif de notre travail était donc
d'évaluer si un traitement péri-opératoire par statine était associé à une diminution de la
mortalité post-opératoire chez les patients bénéficiant d’une chirurgie cardiaque valvulaire
non coronaire, avec une attention particulière au sous-groupe de patients ayant un risque
cardiovasculaire élevé.
17
Matériel et méthode
1. Conception de l’étude et population de patient
Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective réalisée à l’hôpital Bichat-Claude
Bernard chez des patients hospitalisés en soins intensifs dans les suites d’une chirurgie
cardiaque avec circulation extra-corporelle (CEC). Tous les patients adultes opérés entre
novembre 2005 et décembre 2007 d’un remplacement valvulaire ont été inclus. Les critères
d’exclusion concernent les patients avec une sténose coronaire significative (50% sur tronc
commun et 70% sur les autres coronaires) necessitant un PAC et les patients ayant bénéficié
d’un geste chirurgical combiné sur l’aorte ascendante (tube sus-coronaire...). Les
caractéristiques périopératoires sont obtenues à partir d’une base de donnée locale
(Cardiobase) sur l’ensemble des patients opérés depuis novembre 2005 et mise à jour
prospectivement.
Les patients étudiés sont regroupés en 2 classes : un groupe à haut risque incluant les
patients avec 2 ou plus facteurs de risque cardiovasculaire parmi l’HTA, le diabète, l’âge ≥ 65
ans, l’hypercholestérolémie, le tabac (actif ou sevré) et un groupe à faible risque avec aucun
ou un seul de ces facteurs de risque.
Cette étude observationnelle ne modifiant pas la pratique des cliniciens ou des biologistes,
le comité d’éthique local n’a pas jugé nécessaire de recueillir le consentement éclairé des
patients.
2. Prise en charge péri-opératoire
La prise en charge péri-opératoire est standardisée dans notre hôpital. Les médicaments
anesthésiques utilisés sont laissés à l’appréciation de l’anesthésiste. Le monitorage minimal
18
comporte un cathéter veineux central et un cathéter artériel avec enregistrement de la pression
artérielle invasive. La mise en place d’une échographie trans-oesophagienne ou d’un cathéter
artériel pulmonaire est également laissée à la discrétion de l’anesthésiste. Un traitement par
antifibrinolytique est administré dès la mise en place des canules de CEC jusqu’à la fermeture
de la sternotomie. Tous les patients reçoivent soit de l’acide tranexamique, soit de l’aprotinine
en cas de chirurgie jugée à risque (patients redux, patients sous double anti-agrégation
plaquettaire) et ce jusqu’à son retrait du marché en juin 2008 suite à l’étude canadienne
BART [45]. La circulation extra-corporelle se déroule en normothermie.
A la fin de l’intervention, le patient est transféré en réanimation de chirurgie cardiaque. En
l’absence de complications hémodynamique, respiratoire ou neurologique, le patient est
extubé dans les 8 premières heures puis la sortie est autorisée à partir de la 48ème heure.
3. Traitement par statines
Les patients traités par statines en pré-opératoire depuis au moins 15 jours les poursuivent
jusqu’au jour de l’intervention. Le traitement est réintroduit dès J1 à la même posologie, par
voie per-os ou par sonde naso-gastrique. Il n’y a pas de nouveau traitement débuté en péri-
opératoire.
4. Critères primaire et secondaire d’évaluation
Le critère primaire d’évaluation est la mortalité post-opératoire, toute cause confondue,
définie par le décès survenant dans les 30 jours suivants l’intervention pour les patients sortis
de l’hôpital, ou lors de la même hospitalisation (même après le 30ème jour). Cette définition
correspond à celle de l’Euroscore.
La cause principale de mortalité est définie par le type de défaillance d’organe à l’origine
du décès : cardiaque (ischémie myocardique, troubles rythmiques, insuffisance cardiaque,
19
thrombose de valve prothétique) ; neurologique (accident vasculaire ischémique ou
hémorragique) ; pulmonaire (pneumopathie, insuffisance respiratoire) et syndrome de
défaillance multiviscérale.
Les complications sévères post-opératoires aussi sont aussi collectées : souffrance
myocardique (évaluée par le dosage de la troponine Ic (TnIc) à H20 [46]) ; choc
cardiogénique (défini par un index cardiaque inférieur à 2 l/min/m2 nécessitant un support
inotrope durant plus de 4h) ; insuffisance rénale (définie par une élévation de la créatininémie
de plus de 50% de la valeur de base) ; sepsis sévère (pneumopathie, médiastinite) et choc
septique.
5. Analyse statistique
Les résultats sont exprimés en moyenne ± déviation standard ou médiane [25ème-75ème
percentile] pour les variables continues, selon leur distribution, et en pourcentage pour les
variables qualitatives. Les variables continues ont été comparées par le test de Student ou le
test de Mann-Whitney et les pourcentages par le test du χ² ou le test de Fisher. Le seuil de
significativité a été fixé à p <0,05.
Nous avons réalisé une analyse de sous-groupe chez les patients à haut risque cardio
vasculaire. Les facteurs de risque associés à la mortalité hospitalière en analyse univariée
(avec p<0,10) sont analysés en analyse multivariée par une régression logistique. Afin
d’éliminer un possible biais lié à l’absence de randomisation du traitement par statine,
l’équipe de biostatistique de l’hôpital Bichat a réalisé une analyse par un score de propension.
Une deuxième analyse multivariée a été réalisée, incluant ce score de propension.
20
Résultats
1. Caractéristiques cliniques
Sur la période étudiée, 772 patients ont bénéficié d’un remplacement valvulaire (RV) isolé
et ont été inclus dans l’étude : 425 (55%) RV aortique, 270 (35%) RV mitral et 77 (10%) RV
mitro-aortique. Le groupe des patients à haut risque, présentant 2 facteurs de risque
cardiovasculaire (FDRCV) ou plus, compte 430 (56%) patients. Les caractéristiques de
l’ensemble de la population sont présentées dans le tableau 2. Le groupe des patients à haut
risque cardiovasculaire a un EuroSCORE plus élevé (p=0,004) et plus de comorbidités que le
groupe des patients à faible risque.
Dans le sous-groupe à haut risque (tableau 3), les patients traités par statine en
préopératoire ont un index de masse corporelle (IMC) plus élevé (p=0,003), une artériopathie
oblitérante périphérique plus fréquente (p=0,0008) et des antécédents coronariens plus
nombreux (p<0,0001) que les patients non traités par statine.
2. Mortalité hospitalière : analyse univariée
Sur l’ensemble de la population, la mortalité hospitalière est de 6,6%, IC95% [4,8–8,3].
Elle est identique chez les patients traités ou non par statine (5,7% vs 7,0% ; p=0,6). Dans le
sous-groupe à faible risque CV, la différence sur la mortalité hospitalière est non significative
(p=0,2). En revanche, chez les patients avec 2 ou plus FDRCV (groupe à haut risque CV),
l’analyse univariée montre que le traitement préopératoire par statine est associé à une
diminution de la mortalité hospitalière après RV isolé (5% vs 10% ; p=0,068) (tableau 4).
Nous avons donc réalisé une analyse multivariée uniquement dans ce groupe à haut risque
CV.
21
3. Analyse multivariée (tableau 5)
L’EuroSCORE a été exlus de cette analyse puisqu’il est construit à partir de certaines des
autres covariables. L’IMC a une relation non linéaire avec la mortalité et a donc été utilisée
comme variable binaire (IMC > 30). La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPS) est
de distribution non normale et a donc été transformée avant analyse par une fonction
logarithmique base 2. Huit patients (1,9%) ont été exclus en raison de données manquantes.
En analyse multivariée, le traitement préopératoire par statine n’est pas significativement
associé à une réduction de la mortalité hospitalière (OR 0,52 ; p=0,09) alors que la PAPS et la
baisse de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) sont associées à une surmortalité
(p<0,05). Après utilisation du score de propension, le traitement par statine a un effet
protecteur sur la mortalité (OR 0,42 ; p=0,043).
4. Causes de mortalité et complications postopératoires
Dans le groupe à haut risque, les causes primaires de décès chez les patients traités par
statine sont cardiaques (6 cas), pulmonaires (5 cas) et neurologiques (1 cas). Chez les patients
non traités par statine, ces causes sont cardiaques (12 cas), pulmonaires (4 cas), défaillances
multiples d’organes (3 cas) et neurologiques (2 cas).
Les complications postopératoires du groupe à haut risque cardiovasculaire sont
présentées dans le tableau 6. Dans ce sous-groupe, il n’est pas retrouvé de différence
significative sur l’incidence des évènements postopératoires majeurs entre les patients traités
et ceux non traités par statine.
22
Tableau 2- Critères démographiques préopératoires dans les groupes à faible et fort risque
cardio-vasculaire
Patients à faible risque
Patients à fort risque
Caractéristiques des patients (n = 342) (n = 430) p
Facteurs de risque cardio-vasculaire: âge 52 ± 16 70 ± 11 dyslipidémie 15 (4) 252 (59) tabac actif ou sevré 80 (23) 244 (57) hypertension 30 (9) 84 (20) diabète 5 (1) 228 (53) Sexe masculin 150 (44) 231 (54) 0,007 IMC (kg/m²) 24,5 ± 4.7 26,7 ± 4.7 <0,0001 IMC >30 (kg/m²) 38 (11) 101 (23) <0,0001 Logistic EuroSCORE 5,8 ± 6.3 6,7 ± 2.7 0,004 BPCO 14 (4) 69 (16) <0,0001 Antécédent d’OAP 79 (23) 93 (22) 0,6 Antécédent d’IDM 4 (1) 30 (7) <0,0001 Antécédent d’AVC 26 (8) 39 (9) 0,5 Artériopathie périphérique 11 (3) 60 (14) <0,0001 FEVG (%) 60 ± 12 59 ± 12 0,31 PAPs (mmHg) 34 ± 15 35 ± 15 0,43 Clearance de la créatinine (mL/min) 64 ± 28 73 ±30 <0,0001 Traitement pré-opératoire: statines 25 (7) 222 (52) <0,0001 anti-aggrégants plaquettaires 51 (15) 175 (41) <0,0001 anti-arythmiques 83 (24) 102 (24) 0,9 diurétiques 207 (61) 244 (57) 0,3 béta-bloquants 118 (35) 158 (37) 0,5 inhibiteurs calciques 17 (5) 84 (20) <0,0001 inhibiteurs du SRA 108 (32) 228 (53) <0,0001 Chirurgie redux 68 (20) 54 (13) 0,006 Endocardite infectieuse 29 (8) 22 (5) 0,06 Durée de CEC (min) 87 ± 39 78 ± 47 0,006 Durée de clampage aortique (min) 63 ± 26 58 ± 33 0,03 Durée de chirurgie (min) 193 ± 54 181 ± 69 0,008 moyenne ± déviation standard ou n (%) IMC: indice de masse corporelle; BPCO: bronchopneumopathie chronique obstructive; OAP: oedème aigu pulmonaire; IDM: infarctus du myocarde; AVC: accident vasculaire cerebral; FEVG; fraction d’éjection du ventricule gauche; PAPs: pression artérielle pulmonaire systolique; SRA: système rénine-aldostérone; CEC: circulation extra-corporelle
23
Tableau 3- Critères démographiques préopératoires chez les 430 patients du groupe à haut
risque cardio-vasculaire recevant ou non un traitement pré-opératoire par statine
Traitement pré-opératoire par statine
Caractéristiques des patients
oui (n = 222)
non (n = 208)
p
Facteurs de risque cardio-vasculaire: âge 69 ± 11 71 ± 11 dyslipidémie 176 (79) 76 (37) tabac actif ou sevré 111 (50) 133 (64) hypertension 52 (23) 32 (15) diabète 124 (56) 104 (50) Sexe masculin 120 (54) 111 (53) 0,89 IMC (kg/m²) 27,4 ± 4.7 26,1 ± 4.6 0,003 IMC >30 (kg/m²) 6,6 ± 2.6 6,9 ± 2.7 0,29 Logistic EuroSCORE 26 (12) 43 (21) 0,01 BPCO 42 (19) 51 (25) 0,16 Antécédent d’OAP 24 (11) 6 (3) 0,001 Antécédent d’IDM 49 (22) 11 (5) < 0,0001 Antécédent d’AVC 22 (10) 17 (8) 0,53 Artériopathie périphérique 43 (19) 17 (8) 0,0008 FEVG (%) 60 ± 12 60 ± 11 0,62 PAPs (mmHg) 34 ± 14 36 ± 16 0,16 Clearance de la créatinine (mL/min) 65 ± 27 62 ± 28 0,23 Traitement pré-opératoire: anti-aggrégants plaquettaires 122 (55) 53 (26) < 0,0001 anti-arythmiques 37 (17) 65 (31) 0,0004 diurétiques 111 (50) 133 (64) 0,004 béta-bloquants 99 (45) 59 (28) 0,0005 inhibiteurs calciques 52 (23) 32 (15) 0,04 inhibiteurs du SRA 124 (56) 104 (50) 0,22 Chirurgie redux 30 (14) 24 (12) 0,54 Endocardite infectieuse 7 (3) 15 (7) 0,06 Durée de CEC (min) 75 ± 38 82 ± 54 0,14 Durée de clampage aortique (min) 56 ± 29 60 ± 36 0,26 Durée de chirurgie (min) 180 ± 59 183 ± 78 0,6 moyenne ± deviation standard ou n (%) IMC: indice de masse corporelle; BPCO: bronchopneumopathie chronique obstructive; OAP: oedème aigu pulmonaire; IDM: infarctus du myocarde; AVC: accident vasculaire cerebral; FEVG; fraction d’éjection du ventricule gauche; PAPs: pression artérielle pulmonaire systolique; SRA: système rénine-aldostérone; CEC: circulation extra-corporelle
24
Tableau 4- Facteurs de risques préopératoires de mortalité chez les patients à haut risque
cardio-vasculaire: analyse univariée
décédés vivants Caractéristiques des patients (n = 33) (n = 389)
p ajusté
Sexe masculin 18 (55) 210 (54) 0,951
IMC > 30 (kg/m²) 4 (12) 95 (24) 0,109
BPCO 7 (21) 60 (15) 0,388
Antécédent d’OAP 10 (30) 82 (21) 0,224
Coronaropathie 7 (21) 52 (13) 0,144
Antécédent d’AVC 3 (9) 35 (9) 0,989
Artériopathie périphérique 9 (27) 48 (12) 0,013
FEVG (%) 55 ± 11 61 ± 12 0,016
PAPs (mmHg) 35 [30-44] 30 [25-40] 0,005
FA permanente ou paroxystique 12 (36) 147 (37) 0,94
Clearance de la créatinine (mL/min) 56 ± 27 64 ± 28 0,084
Traitement pré-opératoire:
statines 12 (36) 205 (53) 0,045
anti-aggrégants plaquettaires 13 (39) 159 (41) 0,906
anti-arythmiques 7 (21) 93 (24) 0,685
diurétiques 22 (67) 218 (56) 0,234
béta-bloquants 13 (39) 140 (36) 0,644
inhibiteurs calciques 9 (27) 75 (19) 0,252
inhibiteurs du SRA 18 (55) 207 (53) 0,871
Chirurgie redux 9 (27) 45 (12) 0,012
Endocardite infectieuse 4 (12) 18 (5) 0,075 Moyenne ± déviation standard; mediane [25ème–75ème percentiles] ou n (%) Les valeurs de p sont ajustées sur le score de propension IMC: indice de masse corporelle; BPCO: bronchopneumopathie chronique obstructive; OAP: oedème aigu pulmonaire; AVC: accident vasculaire cerebral; FEVG; fraction d’éjection du ventricule gauche; PAPs: pression artérielle pulmonaire systolique; FA: fibrillation atriale; SRA: système rénine-aldostérone; CEC: circulation extra-corporelle
25
Tableau 5- Facteurs de risque de mortalité hospitalière: analyse par régression logistique dans
le sous-groupe à haut risque cardio-vasculaire (n=422), avec et sans ajustement par score de
propension
Caractéristiques des patients Odds Ratio (IC 95%) p Analyse multivariée Statines 0,52 (0,25 - 1,11) 0,090 FEVG 0,97 (0,94 - 1,00) 0,023 PAPs 2,29 (1,20 - 4,36) 0,012 Ajustement par score de propension Statines 0,41 (0,17 - 0,97) 0,043 FEVG 0,97 (0,94 - 1,00) 0,029 PAPs 2,40 (1,25 - 4,63) 0,009 FEVG: fraction d’éjection du ventricule gauche; PAPs: pression artérielle pulmonaire systolique Tableau 6- Incidence des complications post-opératoires sévères dans le groupe de 430
patients à haut risque cardio-vasculaire
Traitement pré-opératoire par statine oui (n = 222) non (n = 208)
p
Pic de TnIc (ng/mL)* 4,8 [2,4-8,9] 4,4 [2,5-6,9] 0,2 AVC 3 (1,4) 1 (0,5) 0,6 Choc cardiogénique 8 (3,6) 7 (3,4) 0,9 Insuffisance rénale ** 22 (10) 29 (14) 0,2 Sepsis sévère 11 (5) 11 (5) 0,9 médiane [25ème–75ème percentiles] ou n (%) *TnIc: Troponine I cardiaque mesurée 20 h après la fin de la chirurgie * * définie par l’augmentation de plus de 50% de la valeur de créatininémie de base
26
Discussion
Dans cette étude, nous avons montré que le traitement périopératoire par statine après
chirurgie cardiaque valvulaire était associé à la réduction de la mortalité hospitalière chez les
patients à haut risque cardiovasculaire.
Le bénéfice d’un traitement périopératoire par statine sur la mortalité a déjà été rapporté
principalement après pontage aorto-coronaire (PAC) [37, 38] et après chirurgie vasculaire
majeure [25, 28, 47]. Les résultats concernant la chirurgie cardiaque valvulaire (CCV) sont
moins évidents. Une seule étude a mis en évidence une réduction de la mortalité dans cette
situation [43]. Pour Fedoruk et al., le bénéfice du traitement par statine apparaissait
uniquement sur un critère combiné de morbi-mortalité [42]. Clark et al. ont montré une
différence non significative sur la mortalité chez les patients traités et non traités par statine
après CCV isolée (1,96% vs 7,5%) [41]. Enfin récemment, Virani et al. n’ont retrouvé aucune
association entre le traitement périopératoire par statine et la mortalité après CCV isolée [44].
Ces résultats hétérogénes sont possiblement liés aux types de populations étudiées. Dans notre
étude, l’effet du traitement par statine a été évalué dans deux sous-groupes de patients : ceux à
haut risque CV et ceux à faible risque CV avec un bénéfice retrouvé uniquement dans le
groupe à haut risque CV. Dans le même esprit, deux études randomisées contrôlées en
chirurgie majeure non cardiaque ont montré que le traitement périopératoire par β-bloquant
était associé à une réduction de la mortalité chez les patients à haut risque CV [48, 49].
D’autres études ont confirmé ces résultats sans retrouver le bénéfice du traitement par β-
bloquant chez les patients à faible risque CV [50, 51]. De plus, Poldermans et al. et
Lindenauer et al. ont montré que le traitement préopératoire par statine était associé à une
diminution de la mortalité des patients à haut risque CV en postopératoire de chirurgie
27
vasculaire majeure [25, 28]. Ainsi l’ensemble de ces résultats suggèrent que le traitement
périopératoire par statine pourrait être bénéfique mais probablement uniquement chez les
patients à haut risque CV.
En dehors de leurs effets hypocholesterolémiants, les statines sont connues pour leurs
multiples effets pleitropes. Cependant, les mécanismes impliqués dans la réduction de la
mortalité postopératoire ne sont pas encore élucidés. Les effets protecteurs potentiels sur
l’ischémie myocardique est une des hypothèses pour expliquer leur bénéfice après chirurgie
cardiaque avec circulation extra-corporelle et clampage aortique. Dans un modèle
expérimental d’ischémie-reperfusion myocardique chez le rat, les statines ont permis de
limiter les lésions tissulaires [52]. Cependant ces effets sont probablement limités dans notre
étude puisque le traitement préopératoire par statine n’est pas associé à une diminution des
évènements de souffrance myocardique appréciés par la concentration de TnIc à J1. De plus,
les patients sous statine ne faisaient pas moins de choc cardiogénique. De même, Pan et al.
ont publié des résultats similaires chez des patients opérés de PAC [37]. Le traitement
préopératoire par statine était indépendamment associé à une réduction de la mortalité
postopératoire sans être associé à la réduction du risque de nécrose myocardique ou d’autres
évènements majeurs comme les AVC, les arythmies ou l’insuffisance rénale. Enfin, dans une
méta-analyse récente portant sur plus de 3000 patients, le traitement par statine était associé à
une réduction significative de la mortalité après chirurgie cardiaque mais n’était pas associé à
la réduction des nécroses myocardiques ou des insuffisances rénales [53].
Une autre hypothèse pour expliquer les effets bénéfiques potentiels des statines parmi
leurs effets pléiotropes, serait leurs propriétés anti-inflammatoires et immuno-modulatrices
[54-57]. D’un point de vue théorique, limiter la réponse inflammatoire après chirurgie
cardiaque avec CEC pourrait avoir un rôle protecteur. Toutefois, la pertinence clinique de
28
l'atténuation de la libération de cytokines pro-inflammatoires comme l’interleukine-6 et
l'augmentation de cytokines anti-inflammatoires comme l’interleukine-10 reste à démontrer.
Enfin, les statines sont bien connues pour leurs propriétés anti-athérosclérotiques [56, 58]
et stabilisantes sur la plaque vulnérable [19]. De nombreux sujets apparemment sains ont de
l’athérosclérose, en particulier ceux avec des FDRCV. Il a été bien établi que le risque
d'occlusion coronaire n'est pas proportionnel à la sévérité de la sténose coronaire initiale [59,
60]. Les interventions chirurgicales majeures et en particulier la chirurgie cardiaque avec
circulation extracorporelle sont associées à un état inflammatoire systémique et local qui peut
conduire à la rupture d’une plaque potentiellement instable, et ce même chez des sujets
apparemment en bonne santé. Les statines grâce à leurs propriétés anti-inflammatoires
pourraient avoir des effets bénéfiques lors de la phase postopératoire immédiate en assurant
la stabilisation de la plaque. Cela pourrait expliquer que le traitement périopératoire par
statine soit associé à un effet protecteur après chirurgie vasculaire majeure [25, 28] et dans
notre étude après CCV isolée uniquement dans le sous-groupe des patients avec plusieurs
FDRCV. L'absence de différence sur les concentrations de TnIc à J1 chez les patients avec ou
sans statine n'exclut pas cette hypothèse puisque les évènements de souffrance myocardique
peuvent avoir été retardés. En effet, le dosage de TnIc à H20 est standard [46] mais ceci a pu
masquer des événements très précoces ou plus tardifs.
Notre étude a un certain nombre de limites. La principale est l’absence de randomisation
du traitement par statine. Néanmoins, nous avons utilisé un modèle de régression logistique
multivariée avec un score de propension visant à limiter les facteurs de confusion. En outre,
une étude contrôlée contre placebo aurait été éthiquement contestable : la plupart des malades
ayant des facteurs de risque cardiovasculaire reçoivent des statines, au long cours, ainsi cela
aurait conduit à l'interruption d’un traitement chronique par statines chez de nombreux
29
patients dans le groupe placebo, avec un risque d'événement cardiaque secondaire à l’effet
rebond [22, 23]. Une autre limite est que nous n'avons pas recueilli le type de statine et la
dose du traitement préopératoire. En effet, une étude récente a suggéré une réduction dose-
dépendante des effets indésirables cardiovasculaires après PAC.[38] Enfin, dans notre étude
l'absence d’effet dans le groupe à faible risque CV peut être dû au faible effectif de patients
recevant des statines dans ce groupe. C’est d’ailleurs dans ce groupe à faible risque qu’une
étude prospective randomisée pourrait être réalisée sans problème éthique lié à l'interruption
du traitement préopératoire.
En pratique clinique, les statines apparaissent comme l'un des principaux traitements pour
réduire la mortalité périopératoire des patients à haut risque CV. Les statines sont bien
tolérées et rarement associées à des effets secondaires tels que des myalgies et des
rhabdomyolyses [61, 62]. D’autres études sont encore nécessaires pour évaluer la durée
optimale de traitement, les probables effets dose-réponse ainsi que les possibles différences
d’efficacité entre statines.
30
Conclusion
Le traitement périopératoire par statine est associé à une réduction de la mortalité
hospitalière chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaire après chirurgie
valvulaire isolée. Nos résultats, ainsi que ceux de la littérature, suggèrent que le traitement
périopératoire par statine pourrait être bénéfique lors de chirurgie majeure chez les patients à
haut risque de complication cardiovasculaire. Néanmoins, des études prospectives
randomisées sont nécessaires dans ces situations en vue de confirmer ces résultats.
31
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Résumé
Introduction : Des études récentes ont montré qu'un traitement pré-opératoire par statine était associé
à une réduction de la mortalité postopératoire après une chirurgie vasculaire majeure non cardiaque et
après pontage coronaire. Le but de notre étude était d'évaluer l'influence du traitement pré-opératoire
par statine sur la mortalité hospitalière à la suite d’une chirurgie cardiaque valvulaire non coronaire
chez les patients à risque cardiovasculaire élevé.
Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée chez des patients ayant bénéficié d’une chirurgie
cardiaque valvulaire entre Novembre 2005 et Décembre 2007. Le critère principal était la mortalité
hospitalière. Au cours de cette période, 772 patients ont été opérés d’une chirurgie cardiaque
valvulaire isolée. Parmi eux, 430 avaient un risque cardiovasculaire élevé (défini par la présence de 2
ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires). Dans ce sous-groupe, 222 (52%) patients avaient un
traitement pré-opératoire par statine.
Résultats: En analyse multivariée, après ajustement par un score de propension, le traitement pré-
opératoire par statine était associée à une réduction significative de la mortalité hospitalière chez les
patients présentant un risque cardiovasculaire élevé (OR = 0,41, IC 95 = 0.17-0.97;% P = 0,04). Une
fraction d'éjection ventriculaire abaissée et une élévation de la pression artérielle pulmonaire ont
également été associés de façon indépendante à la mortalité postopératoire. En revanche, dans le
groupe à faible risque, peu de patients ont reçu un traitement par statine en pré-opératoire (7%) et le
bénéfice sur la mortalité postopéraoire n’a pas été retrouvé.
Conclusion: Cette étude suggère que le traitement péri-opératoire par statine aurait un effet bénéfique
sur la mortalité postopératoire après chirurgie cardiaque valvulaire isolés, au moins chez les patients
présentant un risque cardiovasculaire élevé.
