Diabète et Biologie

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Deux diabètes sucrés,Un problème majeur de santé publique

Evolution épidémique au niveau mondial (USA, Chine…)En France : 2 500 000 diabétiques, + 5.7 % par an10 % DT1 (ex DID) , 90 % DT2 (ex DNID)

Forte augmentation du DT1 chez le jeune enfant (<5ans)500 000 DT2 non diagnostiqués (>55a, pas de méd.Trav.)Apparition du diabète type 2 chez l’adolescent

2eme ALD après l’ensemble des cancersCout pour l’AM 5 910 € par malade et par an (BEH2008) Hémodialyse > 1 000 € / semaine

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Complications dramatiques au niveau individuel :

Le diabète est la première cause de dialyse rénale,Le diabète est la première cause d’amputation (10 000)Le diabète est la première cause de cécité acquise,Seul 1 diabétique sur 2 a un fond d’œil annuel (Etude Entred INVS)Quand ces symptômes sont apparus, il est souvent trop tard pour pouvoir les faire régresser.

Le diabète est une cause majeure de pathologies cardio-vasculaires (Mortalité coronaire x3), neurologiques et infectieuses (pied)

Forte augmentation des complications post-opératoires.

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L’évocation du diabète doit être systématique

Présentation clinique classique du DT1 : Sujet plutôt jeunepolyurie, polydypsie, et parfois coma inaugural.

Associations cliniques fréquentes avec le DT2: Age plutôt avancé, Antécédents familiaux , macrosomie Surpoids avec adiposité abdominale HTA, anomalies lipidiques Infections à répétition Facteurs aggravants: Sédentarité, alimentation, tabac

Prendre en compte le biologie courante:Glycosurie à la bandelette Glycémie à jeun dans bilan sanguin de routine, EAL

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Diagnostic bien établi- Hyperglycémie provoquée O.M.S.

- Glycémie à jeun- Glycémie 2h après 75 g de glucose

Glycémie à jeun supérieure à 7,1 mmol/l (1,26 g/l), cette analyse suffit, si elle est confirmée à 2 reprises

Glycémie 2 h après ingestion de 75 g de glucose,supérieure à 2 g/l (soit 11,1 mmol/l).

Entre 7 et 11mmol/l: intolérance au glucose, réversible

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Suivi bien standardisé

Analyse Clé : Hémoglobine glyquée A1CGlycation non enzymatique de l’hémoglobine A1.Méthode de référence = HPLCReflet de l’équilibre glycémique des 3 mois précédentsDosage à effectuer tous les 3 ou 4 mois (ANAES).Pas de nécessité d’être à jeunSeuls 30% des diabétiques ont 3 HbA1C par an (Entred)

NB: HbA1C non validée pour le dépistage du diabète.L’auto-surveillance de la glycémie permet de sensibiliser le patient

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Information patients

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Recommandations thérapeutique HAS

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Fructosamines

-Glycation non enzymatique des protéines circulantes.-Marqueur rétrospectif et cumulatif de l’équilibre glycémique au cours des 3 semaines précédentes.-Technique non standardisée actuellement.-Val. Usuelles < 350 µmol/l (2.8 à 3.9 µmol/g protéines)-Indications limitées :-Ajustements rapprochés au cours de la grossesse-Si impossibilité de doser l’HbA1C de façon fiable :

- - Fractions anormale de l’hémoglobine ( > 5%)- - Hémolyse qui raccourcit la durée de vie des hématies- - Insuffisance rénale sévère

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La micro-albuminurie (ou pauci-albuminurie) Excrétion urinaire modérée d’albumine, elle précède la protéinurieMesure immunologique spécifique, sur 24h (ou échantillon / créatUr).

Pathologique au-delà de 30 mg/24h (20 µg/mn). Marqueur d’évolution de la néphropathie diabétique.Puissant marqueur d’athérosclérose dans le DT2.

Anomalies réversibles au début par traitement du diabète et de l’HTA.

Doit faire partie du bilan annuel du diabète (ANAES)

Seul 1 patient sur 5 bénéficie d’une mesure annuelle (Entred) NB : Serait le marqueur prédictif le plus précoce du DT2.

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Les autres analyses de surveillance annuelle:Créatinine, Bilan lipidique

Les analyses d’urgence dans les comas diabétiques :Glycémie, Iono (Bicar) pH Gaz du sang, cétonurieComa Acido-Cétosique : Gly , Bicar-pH , céto + Coma Hyper-Osmolaire : Gly , bicar-pH N, céto –Coma Hypo-glycémique : Glycémie

Les analyses spéciales :Insulinémie : Pas d’indication dans le suivi du diabète.

Utilisée avec la glycémie à jeun pour apprécier l’insulino-résistance par le calcul de 2 index (HOMA et QUIKI) dans le Syndrome Métabolique.

C-peptide : Dérivé de la pro-insuline, demi-vie longueEffondré dans le DT1, Normal ou élevé dans le DT2 au début.Diagnostic de l’insulinome et de l’administration d’insuline.

Anticorps anti GAD65, anti IA2, anti-insuline, anti ICA (Ilots Langh.) Dépistage précoce du DT1 (sujet jeune, à risque familial ou clinique évocatrice), ou test d’orientation face à une présentation clinique atypique.

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Le Diabète Gestationnel :-Découvert pendant la grossesse, résistance à l’insuline le +souvent. -Patientes à risque: Antécédents obstétricaux, personnels, familiaux

- Age > 35 ans, obésité, hyperlipidémie, HTA

- Nombre en augmentation, touche 1 femme sur 10 environ (5-15 %)→Risque accru de syndromes vasculo-rénaux, risque d’HTAG x 2-3→ Risque de poids fœtal augmenté (macrosomie) x 2→ Risque de perte fœtale, de complications à l’accouchement-Augmentation du nombre de césariennes.→ Risque d’hypoglycémie, d’hypocalcémie et de polyglobulie fœtale.

-Evolue souvent chez la mère vers un diabète persistant dans les années qui suivent la grossesse (RR x 7 à 13 , Lancet 2009)

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Dépistage du Diabète Gestationnel :Souhaitable mais non encore systématiqueHabituellement réalisé au 6e mois. Non standardisé actuellement, 3 protocoles décrits :

-Test de O-sullivan1 heure après 50 g de glucose Taux > 7.2 mmol/l (1.30g/l) nécessite une HGPO.Un taux supérieur à 11.1 mmol/l (2g/l) établi le diabète.-HGPO avec 100 g de glucose, 4 temps, 2 élevés=DG-HGPO O.M.S. 75 g de glucose ( + sensible) (HCL) Gly à jeun > 1 g/l et/ou G2h > 8 mmol / l(1.4 g/l)

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Suivi du Diabète Gestationnel :Objectif : glycémie moyenne < 5.6 mmol/l (1 g / l )

- à jeun < 5 mmol/l (0.9 g/l)- post prandiale < 6.6 mmol/l (1.2g/l)

Première mesure: Régime normocalorique fractionné (x6)Second niveau si nécessaire : Insuline

-HbA1C initiale, puis Fructosamines tous les mois-Puis suivi à long terme, après le grossesse, de la mère et de l’enfant.

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Le diabète a des conséquence très graves, à la fois au niveau collectif et au niveau individuel

Il faut absolument y penser, et utiliser les outils standardspour réaliser le diagnostic ( HGPO selon l’O.M.S.) suivre le traitement par l’HbA1C , 3 ou 4 fois par an et suivre, tous les ans au moins, les paramètres:

Micro-albumine, créatinine, bilan lipidique

Sans oublier le suivi clinique, ophtalmologique, neurologique et cardio-vasculaire,

annuel lui aussi.