Diagnostic des allergies respiratoires

DIAGNOSTIC DES DIAGNOSTIC DES ALLERGIES ALLERGIES

RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES

Dr. HENZAZI Hind.Dr. HENZAZI Hind.CES pneumologieCES pneumologie

CHU FANNCHU FANN

PLANPLANI-INTRODUCTION: 1-1- Définitions. 1-2- Intérêts. 1-3- Physiopathologie.

II- DIAGNOSTIC DES ALLERGIES RESPIR IgE MEDIEES : 2-1- Interrogatoire. 2-2- Symptômes cliniques. 2-3- Para clinique.

PLANPLANIII- DIAGNOSTIC DES ALLERGIES RESPIR NON IgE MEDIEES.

IV- PRISE EN CHARGE.

V- CONCLUSION.

I- INTRODUCTION

1-1- définitions:1-1- définitions:

: Von pirquet 1906

“allos”(autre) et “ergon”(action) = autre façon d’agir.

Capacité d’un organisme sensibilisé à une substance exogène de réagir spécifiquement, et ce d’une façon altérée, lors de la réintroduction de cette substance.

1-1- définitions:1-1- définitions:

: Aptitude à produire des IgE lors d ’exposition à des qtités suffisantes allergènes, sans histoire clinique.

Objectivée : explorations allergologiques (tests cutanés ou dosage des IgE spécifiques)

1-1- définitions:1-1- définitions:

: Ishizaka, Benich, Johansson, Stanworth, 1967

AC de la réaction allergique immédiate.

1-1- définitions:1-1- définitions:

: Substance biologique ou chimique capable de provoquer une réaction immunologique particulière en suscitant des Ac spécifiques.

Protéines +++

1-1- définitions:1-1- définitions:

: Coca & Cooke 1923 a topia

Aptitude génétiquement déterminée à fabriquer les AC allergiques.

1-1- définitions:1-1- définitions:

: Portier & Richet 1902 ana phylaxos

Réaction allergique subite sévère et parfois mortelle, généralisée avec

participation cardiovasculaire

Simple prédisposition génétique

(terrain) d’un individu à développer des AC spécifiques contre les Ag de l’environnement.

État biologique d’un sujet possédant des IgE spécifiques

Apparition des symptômes cliniques en présence des allergènes auxquels le sujet est sensibilisé et dont la forme la plus grave est

1-2- intérêts:1-2- intérêts:

● Problème de santé publique+++ : prévalence à doublé ces 15 dernières années.

Selon l’OMS:

- 4ème rang des mldies chroniques.- 1 personne/4 est allergique.

Modification du mode de vie.Réduction des infections.

1-2- intérêts:1-2- intérêts:● Allergie : FR reconnu dans l'asthme. Ainsi, 70

à 80 % asthmes enfant et 50 % adulte sont d'origine allergique.

● Formes graves peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

● coût socio-économique important : Absentéisme. Coût du traitement.

1-2- intérêts:1-2- intérêts:

● L’allergologie est une discipline relativement nouvelle, une meilleure connaissance de ses mécanismes fait progresser l’arsenal thérapeutique tant en pharmacologie classique ( anti-histaminiques, anti-inflammatoires) qu’en immunothérapie.

1-3- Rappel 1-3- Rappel physiopathologique:physiopathologique:

Classification de Gell & Coombs

II- DIAGNOSTIC DES ALLERGIES RESPIRATOIRES

IgE MEDIEES :

Démarche diagnostique en allergologieDémarche diagnostique en allergologieles 3 étapes clés :les 3 étapes clés :

Conférence Experts SPLF Conférence Experts SPLF 20072007

• Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique de plus de 3 ans (recommandation de grade A)

• Enfants < 3 ans, enquête allergo si : - symptômes respir persistants - et/ou récidivants, et/ou sévères - et/ou nécessitant un ttt continu - et/ou St extra-respir compatibles avec allergie

2-1- interrogatoire:2-1- interrogatoire:Les particularités:

• S’intéresse au patient, à son hérédité.

• Environnement :familial, prof, géographique.

• Mode de vie : alimentation, soins d’hygiène, habitudes cosmétologiques, activités,loisirs.

• Il est dit policier car les détails comptent :

saison des sptômes, cinétique d’une R°….

2-1- interrogatoire:2-1- interrogatoire:

● Temps essentiel du bilan.

● Répondre à 2 questions :

S’agit-il de manifestations allergiques ? Quel(s) allergène(s) peut-on

suspecter ?

S’agit-il de manifestations allergiques ?

Risque d’être allergique:

- 5 à 15% si aucun des membres de la famille n’est allergique.

-20 à 40% si l’un des parents est Allergique.

-40 à 60% si 2 parents allergiques.-50 à 80% si 2 parents ont mêmes

symptômes

Relation de cause à effet entrel’exposition à un allergène et

les symptômes n’est pas toujours facile à établir

Quel(s) allergène(s) peut-on suspecter ?

Périodicité des symptômes +++

• Symptômes limités au printemps : pollinose.• Allergies perannuelles : acariens, animaux

domestiques et blattes.

Environnement +++

• symptômes au domicile, disparissant à l’hôpital et en altitude, rechute lors du retour à domicile après un éloignement temporaire (vacances, cures climatiques) : acariens

2-2- symptômes cliniques:2-2- symptômes cliniques:• Rhinite• asthme

2-2- symptômes cliniques:2-2- symptômes cliniques:

• Rhinite: triade : Éternuements en salve,

hydrorrhée, obstruction nasale

+/- Anosmie, prurit nasal, céphalées, et symptômes oculaires (larmoiements, prurit)

+/- SG : asthénie, tbles sommeil.

• Rhinite:

• Rhinite allergique saisonnière : rhume des foins, pollinose, rhinite allergique pollinique .

• Rhinites allergiques perannuelles : dues aux allergènes domestiques aéro- portés.

2-2- symptômes cliniques:2-2- symptômes cliniques:

• Asthme: Tous les asthmes ne sont pas allergiques et

vice versa. Voir cours sur l’asthme (symptômes,

diagnostic , traitement ) Attention: l’asthme induit par l’aspirine n’est

pas un phénomène allergique IgE médié!!!

2-3- Paraclinique:2-3- Paraclinique:

a) Tests cutanés:

Reproduction, à très pte échelle et au niveau de la peau du patient de la R° allergique.

Réactivité des mastocytes cutanés :

Production d’un:•Oedème.•Érythème. Triade de Lewis•Papule.

• Début de la R° : 5 min.• Max :10 à 20 min

• Trousse d’urgence +++

• Aiguille spéciale,standardisée (Morrow Brown,Allerbiopointe,Stallerpointe…)

• Batterie d’allergènes.

Quelle batterie de tests ?Quelle batterie de tests ? • Autant de batterie que de praticiens.

• Tenir compte des attentes des patients.

• Certains allergènes en systématique.

• A la carte +++ selon interrogatoire.

• Éviter les mélanges.

après l’âge de 3 ans:

Recommandé de tester pneumallergènes

domestiques: acariens, chat, chien,Pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées,moisissures les plus fréquemment impliquées (Aspergillus,Alternaria,Cladosporium).

Autres allergènes (blattes) seront testés en fction données de l’interrogatoire et des particularités locorégionales.

• A distance de prise d’antihistaminique (1 sem à 15 j pour Kétotiféne)

• A distance de prise d’antidépresseur ou sédatifs (4 jours)

• A distance pour corticothérapie ( 4 j si dose>à 15 mg/j)

• CI des bêtabloquants.

● IDR.

● Cuti-réaction.

● Prick test +++

IDRIDR• Décrite par MANTOUX 1908.• Injection sous l’épiderme de 0,01 à 0,02 ml d’allergène

Cuti-réactionCuti-réaction• Scarification superficielle érafler la peau• Allergène pénètre la surface cornée

Prick-test:Prick-test:• Décrit par LEWIS & GRANT 1924• piqûre dans le derme .• Face ant de l’avant bras, ou le dos.• 3cm entre chaque test.

• Témoins POSITIF et NEGATIF

● Après 15 minutes .

● Test positif si : - Triade de LEWIS: papule, érythème, prurit - Diamètre moyen de la papule égal ou > à

la ½ du diamètre de la papule du témoin.

● Fonction de la clinique +++.

● TC positif Allergie.

● TC négatifs n’excluent pas une allergie !!!

2-3- Paraclinique:2-3- Paraclinique:

b) Biologie:

b-1- Tests non spécifiques: ► Éosinophilie sanguine. ► IgE sériques totales. ► Test multi-allergenique de dépistage.

b-2- Tests spécifiques: ► IgE spécifiques.

► ► Éosinophilie sanguine :Éosinophilie sanguine :► Dérive de précurseurs

médullaires de la lignée granulocytaire.

► Structure caractéristique :

• Noyau bilobé.

• Granules colorées en jaune-orange par l’éosine

► ► Éosinophilie sanguine :Éosinophilie sanguine :

• Hyper éosinophilie : > 400 élmt/mm3.

• Peut être masquée par : infection, cortico.

• Sans spécificité.

• Autres causes: mldies de système, parasitoses, mdcts, asthme non allergique.

► ► IgE sériques totalesIgE sériques totales..

● Découvertes en 1967.

● Peuvent persister plusieurs mois dans tissus.

● ½vie plasmatique brève : 2,4 j.

● Dosage: méthode radioimmunologique, immunoenzymatologique.

● Concentration sérique faible : 50-100 ng/ml.

● L’élévation tes taux sériques des IgE doit être interprétée en fonction du contexte clinique :

- 20% sujets sains : IgE élevée.

- 20 % allergiques : IgE faible.

Sensibilité/spécificité : 70%

IgE élevée :

- Affections parasitaires.

- Affections dermato: pemphigus, psoriasis.

- Affections néoplasiques: carcinome bronchique, hodgkin, myelome à IgE.

- Deficit immunitaire: Sd de wiskott aldrich, Sd de BUKLEY.

- Infections virales: MNI, CMV.

Dosage des IgE totales n’est pas recommandé en pratique chez l’asthmatique, sauf dans 2 situations:

(Conférence d’ Experts SPLF 2007)

- Avant la mise en place d’un ttt anti-IgE

- En cas de suspicion d’ABPA

► ► Test multi-allergenique Test multi-allergenique de dépistage :de dépistage :

• Recherche IgE sériques dirigées contre des allergènes de même nature( pneumallergènes, trophallergenes).

• Principaux TMA : Phadiatrop®, cap Phadiatrop®.

• Réponse est globale et qualitative: + ou -.

• 1ère étape Dc d’allergie respir pour le non spécialiste, si la réalisation des prick-tests n’est pas possible en 1ère intention.

• En cas de positivité : l’enquête allergo doit être poursuivie

► ► IgE spécifiques :IgE spécifiques :

Exprimés en UI/ml, on ne devrait plus tenir compte des résultats exprimés en classes.

Un résultat > à 0.35 UI/ml est habituellement considéré comme significatif.

Sensibilité/spécificité 85 et 95 %

sensibilisation +++ et pas systématiquement allergie

Recommandé de pratiquer le dosage des IgE spécifiques en cas de :

- discordance entre clinique et TC - Si TC irréalisables : prise de

certains Ttt (anti-H1), eczéma / dermographisme…

- Avant un Ttt par désensibilisation

2-3- Paraclinique:2-3- Paraclinique:

c) Tests de provocation spécifiques:

• Complexité de réalisation et d’interprétation pour les allergies respiratoires

► Test de provocation bronchique

► Test de provocation nasal

Reproduire les symptômes et mesurer la réponse sur la muqueuse nasale ou bronchique après l’application de doses progressivement croissante de l’allergène.

• Discordance entre la clinique et les explorations ( TC, IgE spécifiques).

• Pathologie professionnelle+++.

• Essais cliniques pour évaluer les nouveaux Ttt ( désensibilisation) ou travaux de recherche sur la physiopath de l’asthme et la rhinite.

► ► Test de provocation nasal Test de provocation nasal ::

• À distance d’une obstruction nasale.

• En dehors des périodes d’exposition aux allergènes ( pollen au printemps).

• À distance des antihistaminiques.

• VEMS, DEP, rhinomanométrie de base.

► ► Test de provocation nasal Test de provocation nasal ::

Pulvérisation nasale ou application locale directe de sérum physiologique ( témoin -), puis des solutions allergéniques à des concentrations progressivement croissante dans chq narine. Le patient étant en apnée.

Pince nez mis ensuite en place pd 10 min.

► ► Test de provocation nasal Test de provocation nasal ::

Critères de positivité:

• Clinique: éternuement, rhinorhée, obstruction nasale, prurit.

• Manométriques: résistances nasales.

• Chute du DEP.

• d’au moins 10% PNE dans secrétions nasales.

A distance de tout épisode infectieux.

CI: asthme sévère, mldie CVx sévère, betablquants, grossesse.

A distance des antiallergiques et broncho-dilatateurs.

Contrôle du VEMS de base.

► ► Test de provocation Test de provocation bronchique :bronchique :

► ► Test de provocation Test de provocation bronchique :bronchique :

Faire inhaler des doses progressivement croissantes d’extrait allergéniques à l’aide d’un nébuliseur.

Doses croissantes : 20 à 30 min.

Surveillance par VEMS : 5 min

► ► Test de provocation Test de provocation bronchique :bronchique :

• Les réponses immédiates (15 min) et retardées (6 à 8 h) doivent être analysées.

• anomalies auscultatoires (sibilances et/ou diminution du MV) et gêne respiratoire.

• Positifs si chute de 20% du VEMS

III- DIAGNOSTIC DES ALLERGIES RESPIR NON IgE MEDIEES

ALVEOLITE ALLERGIQUE EXTRINSEQUE

III-1- DEFINITION :III-1- DEFINITION :

Pneumopathies aigues ou subaiguës pouvant évoluer vers une IRC, de mécanisme immunoallergique à médiation humorale et stt cellulaire ( HS I, II, III), qui sont liées à l’inhalation chronique de particules le plus souvent organiques.

III-2- CLINIQUE :III-2- CLINIQUE :

3 formes cliniques:

► aigue d’allure grippale.

► subaiguë progressive.

► chronique ou IRC est au 1èr plan.

► ► aigue :aigue :

• Signes francs: hyperthermie, frissons, toux sèche,dyspnée et malaise général.

• Examen physique: râles crépitants aux bases.

• Amélioration progressive à l’éviction de l’allergène.

• Réapparition des symptômes si persistance de l’exposition.

► ► subaiguë :subaiguë :

• Tableau de bronchite subaigue:

- Toux productive. - AEG. - Dyspnée+++.

► ► chronique :chronique :

• Séquelles des formes précédentes.

• Tableau d’insuffisance respiratoire chronique.

III-3- PARACLINIQUE :III-3- PARACLINIQUE :

► RX thorax :

Syndrome interstitiel prédominant aux bases.

Normal dans 10 à 20% des cas.

► TDM thoracique :

Tjrs pathologique.

Hyperdensité en verre dépoli diffuse et hétérogène, respectant les lobules pulmonaires clairs qui sont en fait piégés en expiration.

► EFR :

Dans forme aigue : diminution homogène des volumes et débits forcés.

Dans forme subaiguë : Sd obstructif, Sd restrictif, ou mixte.

► GDS artériel :

hypoxémie inconstante et moderée.

► Explorations immunologiques :

● présence de précipitines sériques.

● LBA : - cellularité > 200 000 elmt/ml ( 50% lymphocytes, 10% PNN)

► Test de provocation bronchique :

Doute diagnostique

► Prélèvements histologiques :

Biopsie pulmonaire trans-bronchique.Biopsie chirurgicale.

IV- PRISE EN CHARGE

PRINCIPE DU TRAITEMENT PRINCIPE DU TRAITEMENT

- Éviction des allergènes : meilleure arme.

-Traitements symptomatiques

– Traitements spécifiques

un traitement des un traitement des symptômes :symptômes :

• mdcts permettant de soulager les symptômes : antihistaminiques +++

ImmunothérapieImmunothérapie

Rendre moins sensible à l'allergène.

Administrations répétées (voie injectable ou sublinguale) de la substance incriminée.

Diminuer, voire d’arrêter, le Ttt quotidien.

Induction de cellules T régulatrices spécifiques

d'allergène qui réduisent la réponse Th2 et laphase tardive de la réponse allergique.

Réduit aussi la réponse IgE à l'allergène

Induit une réponse IgG spécifique d'allergène(AC bloquants)

○ Injectable :

• injection sous-cutanée stricte , •réalisée par médecin, surveillance 30 min

après•3 à 4 mois doses croissantes hebdomadaires,

puis un Ttt de fond sur 3 à 5 ans.

○ sub-linguale+++

CI Absolues : • Déficits immunitaires graves et affections malignes• CI à l’adré : mldie coronaire symptomatiques, HTA ou

Bêtabloquant.• Non coopération du patient

CI Relatives :

• Age inférieur à 5 ans• Grossesse• Asthme non contrôlé ou sévère : VEMS < à 70 %• Patient nécessitant une corticothérapie continue• Dermatite atopique sévère

•

V- CONCLUSION

● Problème de santé publique

● Allergie : FR reconnu dans l'asthme.

● Discipline relativement nouvelle.

● nouveautés dans le diagnostic et le traitement

MERCIMERCI