Données épidémiologiques sur la détérioration discale

Données épidémiologiques sur la détérioration discale

Marie-Anne Mayoux-Benhamou*Service de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, groupehospitalier Cochin, Saint-Vincent-de-Paul–La Roche-Guyon, université René-Descartes, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France

détérioration discale / épidémiologie / lombalgie / rachis lombaire

disc degeneration / epidemiology / low back pain / lumbar spine

La pathologie lombaire commune est extrêmement fré-quente et représente un problème majeur de santépublique [1]. La prévalence cumulée des lombalgiescommunes dépasse 50 % dans les pays occidentaux [2].

La cause des lombalgies est formellement identifiéedans moins de 15 % des cas mais la détérioration dis-cale (DD) est considérée comme le facteur le plusimportant de lombalgie [3]. Cependant la mise enévidence radiographique de signes de DD ne permetpas d’affirmer qu’une lombalgie est d’origine discale etaucun signe clinique n’est spécifique. Ainsi une étudeépidémiologique de la DD repose d’abord sur des obser-vations d’imagerie et des études anatomiques. La corré-lation entre la DD anatomique et la présence d’unelombalgie est une autre démarche méthodologique.

La DD est un processus progressif et irréversible quitouche tous les éléments constitutifs du disque. Lessignes de DD regroupent l’ensemble des aspects anato-miques observés directement ou par l’imagerie ettémoins de la perte de l’intégrité du disque : amincisse-ment du disque, saillies discales anormales, modifica-tions structurelles du nucleus pulposus, de l’annulusfibrosus ou des plaques cartilagineuses.

PRÉVALENCE DES SIGNES DE DÉTÉRIORATIONDISCALE

Les premiers travaux sont anatomiques et radiographi-ques. Beaucoup d’investigateurs ont polarisé leur atten-

tion sur l’étude des saillies discales anormales visualiséespar la myélographie et la tomodensitométrie jusqu’àl’avènement de l’imagerie par résonnance magnétique(IRM). L’IRM a notablement amélioré l’investigationde la DD en permettant d’étudier in vivo et de façonnon invasive les modifications de l’architecture internedu disque qui précèdent l’apparition des signes radio-graphiques. La comparaison de populations lombalgi-ques et non lombalgiques ou l’étude de sujetsasymptomatiques avec ce moyen d’investigation per-formant a permis de préciser la prévalence des signes deDD [4-17].

Pincement discal et discarthrose

Les signes de DD visibles sur les radiographies standardsont relativement tardifs. La DD se traduit par unpincement de l’espace intervertébral, une ostéophytoseet une ostéocondensation des plateaux vertébraux. Laprévalence de la DD radiographique est de l’ordre de60 % (65 % chez les hommes et 52 % chez les femmes)dans une cohorte de 1 522 sujets âgés de plus de 35 ansétudiés par Lawrence et proche de 50 % dans la popu-lation de 1 167 femmes examinées par Symmons et al.[18, 19]. Globalement, les signes radiographiques deDD sont plus fréquents chez les patients lombalgiquesmais plusieurs auteurs notent que la fréquence desimages de DD n’est pas significativement différentechez les patients lombalgiques et les sujets asymptoma-tiques [18-22]. La revue systématique de Van Tulder etal. qui inclue 31 études aboutit à la conclusion qu’ilexiste une association entre DD radiographique et* Correspondance et tirés à part.

Rev Rhum [Ed Fr] 2000 ; 67 Suppl 4 : 247-52© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS1169833000000569/SSU

lombalgie commune mais la force de la relation n’estpas convaincante même si le risque relatif varie entre1,2 et 3,3 [23]. En fait, il faut prendre en considérationla sévérité des lésions radiographiques ou la gravité de lasymptomatologie clinique pour faire ressortir une asso-ciation nettement significative entre DD et lombalgies.Ainsi, on observe nettement plus souvent des discopa-thies sévères sur les radiographies des sujets lombalgi-ques [18, 19] et les patients souffrant de lombalgiesrécidivantes ou invalidantes ont significativement plusd’images de DD sur les radiographies que les sujetsindemnes [18].

Prévalence des saillies discales postérieures

La prévalence des saillies discales postérieures lombaireschez les sujets asymptomatiques est relativement élevée.Dans une série anatomique de 33 sujets sans antécédentlombalgique notable, l’étude post-mortem de la colonneentière retrouve une prévalence de 39 % de sailliesdiscales postérieures [24]. Dans une autre étude portantsur des patients non lombalgiques, 24 % des 300 myé-lographies effectuées révèlent la présence de saillies dis-cales asymptomatiques [25]. L’observation de 52scanners lombaires de patients non lombalgiques meten évidence des anomalies discales dans 20 % des casavant 40 ans et dans 27 % au delà de 40 ans [26].L’IRM lombaire de sujets asymptomatiques révèle uneprévalence de 20 % avant 60 ans et de 36 % au delà de60 ans dans la série de 67 sujets de Boden et al. [4], de64 % dans la série de 98 sujets de Jensen et al. [9] et de54 % dans celle de Weinreb et al. constituée de 41femmes [16]. En fait, toutes les saillies discales n’ont pasla même signification pathologique et ce terme est tropgénéral pour avoir une pertinence clinique. Il imported’apprécier le volume d’une saillie discale. Une sailliediscale est significativement associée à la présence defissures annulaires radiées surtout quand sa taille dépasse2,5 mm [27-29]. Jensen et al., en classant les anomaliesde contours discaux observées à l’IRM, ont trouvé 52 %de bombements (extension circonférentielle symétri-que du disque au delà des contours des plateaux), 27 %de protrusions (débord focal ou asymétrique du disqueau-delà des contours des plateaux, avec base adjacenteau disque et large) et 1 % des hernies discales transliga-mentaires avec ou sans exclusion (débord discal focaltrès marqué avec base plus étroite que le diamètre dudébord ou absence de communication avec le disqued’origine) [9]. D’autres auteurs qui ont repris cette

classification retrouvent également la relative fréquencedes bombements et même des protrusions et la raretédes hernies discales transligamentaires chez les sujetsasymptomatiques [5, 17, 30, 31].

Prévalence des altérations du nucleus pulposus

La détérioration du nucleus pulposus se traduit à l’IRMpar une hypodensité du signal du disque en T2. Cetteanomalie peut être isolée quand la DD est peu avancée.L’hypodensité discale en T2 est notée au moins à unétage chez 39 % des 149 sujets de la série de Savage et al[31], 66 % des 58 sujets de l’étude multicentriquefrançaise [10] et 77 % des 60 sujets de la série deWeishaupt et al [17]. La prévalence de cette anomaliecroît avec l’âge. Ainsi, dans la série de Powell et al [11],constituée de 302 femmes asymptomatiques de 16 à 80ans, elle est de 6 % avant 20 ans, dépasse 30 % entre 21et 40 ans et approche 80 % après 60 ans. Le nombre dedisques altérés croit également avec l’âge.

Prévalence des signes de détérioration de l’annulusfibrosus

L’annulus fibrosus détérioré est fissuré. Les fissuresannulaires, opacifiées par l’injection de produit decontraste lors de la discographie, peuvent se traduire àl’IRM par la présence de petits foyers périphériques etpostérieurs d’hypersignal en T2 [32-34]. Ces imagessont généralement associées à un hyposignal en T2et/ou un bombement discal. Chez les sujets non lom-balgiques, leur prévalence est de l’ordre de 15 à 20 %[9, 10] mais dépasse 50 % après injection intraveineusede gadolinium dans la série de Stadnik et al [30]. Il estvraisemblable que l’injection de gadolinium augmentela sensibilité de leur détection de telle sorte que cesrésultats se rapprochent de ceux de l’étude autopsiquede Hirsch qui porte également sur des sujets sans anté-cédent lombalgique connu. Des déchirures radiées de lapartie postérieure de l’annulus sont trouvées chez 40 %des sujets anatomiques entre 50 et 60 ans et 75 % dessujets entre 60 et 70 ans [35].

Altérations des plateaux vertébraux

Des modifications de la moelle osseuse adjacente auxplateaux vertébraux accompagnent la DD. L’IRM meten évidence trois types d’altérations élémentaires dusignal des plateaux vertébraux décrits initialement parModic et al. [36, 37]. Le type 1 « inflammatoire » secaractérise par un signal osseux sous-chondral juxta-

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discal faible en pondération T1, intense en T2. Le type2 témoigne d’une involution graisseuse de la moelle etse caractérise par un signal intense en T1 et en T2.Enfin le type 3 qui est attribué théoriquement (sanscorrélation histologique) à une fibrose peu vasculariséese traduit par un signal faible en T1 et en T2.

La prévalence des modifications du signal osseuxsous-chondral a été peu étudiée chez les sujets nonlombalgiques. Dans la série de Weishaupt et al., desaltérations sous-chondrales sont observées chez deuxdes 60 sujets étudiés [17]. Dans l’étude multicentriquefrançaise, ces anomalies sont observées chez 12 des 58sujets examinés [10]. Seulement quatre d’entre euxprésentaient des modifications des plateaux vertébrauxde type I. La discordance des résultats de ces deuxétudes s’explique peut-être par le recrutement différent.Dans la série de Weishaupt et al., les sujets ont entre 20et 50 ans (moyenne : 35 ans). Dans l’étude multicen-trique française, les sujets ont entre 20 et 75 ans(médiane : 43 ans). Les altérations du signal de type I nesont jamais observées avant 50 ans, et les altérations detype II ne sont trouvées que chez trois sujets de moinsde 50 ans. On peut donc raisonnablement penser queces anomalies sont rares avant 50 ans chez les sujets nonlombalgiques. D’ailleurs, le simple fait que les modifi-cations des plateaux vertébraux, parfois flagrantes surl’IRM des sujets lombalgiques, n’aient pas retenul’attention de la plupart des équipes qui ont étudié despopulations asymptomatiques est, en soit, un argumenten faveur de la rareté de ces images en dehors d’uncontexte de lombalgie.

Finalement, quelque soit le signe de DD étudié, saprévalence estimée chez les sujets asymptomatiques varied’une étude à l’autre. Cette relative discordance desrésultats est au moins partiellement d’ordre méthodo-logique. Le mode de recrutement des sujets asympto-matiques est variable : ceux-ci peuvent être sélectionnéspar annonce dans la population générale, recrutés parmides militaires conscrits ou des patients souffrant d’autresaffections [4, 9, 11, 30, 38]. L’âge des sujets varieégalement d’une étude à l’autre : certains groupes ontmoins de 50 ans ou sont plus âgés, atteignant oudépassant 70 ans [5, 9, 10, 17]. Enfin le choix descritères définissant les sujets asymptomatiques est plusou moins rigoureux : absence d’antécédent d’épisodelombalgique ayant duré plus de 24 ou 48 heures, absenced’épisode lombalgique ayant nécessité des soins médi-caux ou une interruption des activités [4, 5, 9].Quoiqu’il en soit la fréquence des signes de DD chez lessujets non lombalgiques interpelle et tend à banaliser

leur signification pathologique du moins à l’âge adulte[11, 30, 39, 40].

Influence de l’âge et autres facteurs de risque

Le processus physiologique de vieillissement discaldébute précocement, parfois dès l’adolescence. Iln’existe pas de différence histologique entre vieillisse-ment du disque et détérioration discale pathologique.La prévalence de la DD est estimée à 6 % entre 16 et 20ans dans la série de Powell et al. et à 16 % dans celle deMiller et al. [11, 40]. Dans la série de Tertti et al., laprévalence des signes de DD mis en évidence à l’IRMest de 31 % à 15 ans, soit 26 % chez les adolescentsasymptomatiques et de 38 % chez les adolescents lom-balgiques [15]. Trois ans plus tard, elle passe à 42 % enmoyenne. La prévalence de la DD augmente davantagedans le groupe lombalgique atteignant 58 % à 18 ans[7]. Chez l’adulte, la fréquence et la sévérité des signesde DD de même que le nombre de disques atteintsaugmentent progressivement en dehors de toute tra-duction clinique avec une prédilection pour les deuxderniers disques lombaires [4, 9, 10, 18, 19].

Cependant le déroulement de ce processus de vieillis-sement discal n’est pas identique chez tous les indivi-dus. Il est plus ou moins précoce, plus ou moins rapide,plus ou moins sévère et plus ou moins étendu. D’autresfacteurs favorisent la DD. Ceux-ci sont de nature ana-tomique, constitutionnnel ou acquis, environnementalet génétique : traumatismes lombaires [41-43], micro-traumatismes répétés [44], manipulation de chargeslourdes [41], exercice physique intense [42, 45], expo-sition corporelle totale aux vibrations [46], sédentaritéet notamment station assise prolongée [47], conduiteautomobile [43], tabagisme [48], surcharge pondérale[49] et athérome aortique [50]. La plus grande fré-quence des signes de DD chez les hommes dépendprobablement davantage des facteurs professionnels qued’une différence hormonale ou autre liée au sexe [18].L’intervention des facteurs de risque occupationnelsparaît cependant relativement modeste par rapport àl’influence familiale qui reflète l’effet combiné des fac-teurs génétiques et environnementaux pendantl’enfance [51-53].

Finalement la DD doit être considérée comme une« maladie discale » quand la perte de l’intégrité structu-relle et fonctionnelle du disque entraîne des douleurs.Globalement on peut considérer que les radiographieset les autres techniques d’imagerie non invasives sontpeu contributives pour identifier les altérations

Épidémiologie de la détérioration discale 249s

anatomiques discales symptomatiques. La discographiereprésente pour certains l’examen de choix pour appré-cier le caractère symptomatique de la DD. L’injectionintradiscale de produit opaque permet d’étudier l’archi-tecture interne du disque. La reproduction de la dou-leur habituelle lors de l’injection est considérée commeun bon argument en faveur de l’origine discale deslombalgies et permet donc de localiser le niveau dou-loureux. Les anomalies constatées à l’IRM et les don-nées de la discographie peuvent être comparées. Ainsi,par exemple, les foyers d’hypersignal en T2 de situationpériphérique et postérieure correspondent à des fissuresannulaires opacifiées lors de la discographie [32-34]. Enrevanche, il existe une discordance entre les résultats desétudes corrélant IRM et discographie quant au carac-tère symptomatique de ces lésions de l’annulus. Ainsi, lavaleur prédictive de lombalgies des foyers annulairespostérieurs émettant un signal intense en T2 est consi-dérée très bonne [32, 34, 54], modérée [55] ou contes-table [33]. La discographie n’est pas toujours audiapason de l’IRM. Ainsi la discographie des disquesprésentant un bombement, une protrusion ou descontours normaux mais un hyposignal global en T2n’est pas significativement différente en ce qui concernele degré de dégénérescence discale, les déchirures annu-laires et la douleur provoquée à l’injection du produitde contraste [54]. Cette discordance peut tout autantamener à émettre des réserves sur la pertinence cliniquede la classification morphologique des saillies discalesde Jensen ou des doutes sur la valeur réelle de la disco-graphie [54].

Au total, la haute prévalence des altérations discaleslombaires observées sur des populations de sujets asymp-tomatiques et ce, quelque soit la technique d’imagerieutilisée, remet en question leur signification pathologi-que. Néanmoins, il faut souligner deux points. D’unepart, il existe certainement une hiérarchie dans la signi-fication pathologique à accorder aux images observées.Ainsi un ou des bombements ou protrusions sont sou-vent asymptomatiques. En revanche la hernie discaletransligamentaire et les modifications de signal des pla-teaux vertébraux de type congestif sont inhabituelles enabsence de lombalgies [9, 10, 17]. D’autre part, lacorrélation entre les signes de DD observés sur l’image-rie et la présence de lombalgies est faible mais toutes cesétudes transversales comparant la prévalence des signesde DD dans des populations lombalgiques et asympto-matiques à un moment donné ne fournissent que desdonnées descriptives statiques.

ÉTUDE DE L’ÉVOLUTIVITÉ DE LA DÉTÉRIORATIONDISCALE

L’évolutivité du processus de DD est vraisemblable-ment un élément très important à considérer et prati-quement seules les études longitudinales peuventprendre en compte ce facteur temporel. Ainsi, alors quela prévalence de la DD n’est pas significativement dif-férente chez les adolescents lombalgiques et les adoles-cents non lombalgiques [15], la surveillance prolongéede ceux-ci révèle des éléments importants. Au bout detrois ans, la prévalence des signes de DD a davantageaugmenté dans le groupe lombalgique comparé augroupe contrôle sélectionné au début de l’étude et laprésence initiale de signes de DD s’avère être un facteurprédictif de lombalgies dans les trois années suivantes[7, 12]. Enfin la surveillance de ces adolescents pendantneuf ans, montre qu’une DD mise en évidence dès l’âgede 15 ans a une plus grande valeur prédictive de lom-balgie qu’une DD apparue entre 15 et 18 ans [13]. Uneétude radiographique rétrospective de 53 patients lom-balgiques suivis pendant 15 ans en moyenne montreque la vitesse de l’affaissement discal est extrêmementvariable d’un sujet à l’autre et qu’il existe une corréla-tion entre la gravité de la lombalgie et la vitesse dupincement discal et une entité clinique particulièrecaractérisée par une discopathie très évolutive et res-ponsable de lombalgies intenses et pseudo-inflammatoires a été identifiée il y a quelques années etbaptisée discopathie rapidement destructrice [56, 57].

L’IRM est, à l’heure actuelle, le seul examen suscep-tible de fournir des indications supplémentaires surl’évolutivité d’une discopathie à un moment donné. Lesdifférents types d’altérations élémentaires du signal desplateaux vertébraux pourraient correspondre à diffé-rents niveaux d’évolutivité de la DD. Ainsi les altéra-tions du type 1 de Modic et al. évoquent une réactioninflammatoire dans l’os sous-chondral et semblent cor-respondre à un processus actif de discolyse et se traduirepar une intensification des douleurs [37]. Cette hypo-thèse est renforcée par les résultats de l’étude de Toyoneet al. portant sur 74 patients lombalgiques présentantdes modifications vertébrales sous-chondrales à l’IRM :les discopathies avec une lipomatose sous-chondralesont plus fréquemment observées chez les patients peusymptomatiques et les discopathies avec « œdème sous-chondral » sont observées chez les patients plus lombal-giques [58]. Il est également possible que ces différentstypes d’altération du signal des plateaux vertébrauxpuissent se succéder et correspondre à différents stades

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évolutifs. En effet, des passages d’anomalies de type 1« inflammatoire » à des anomalies de type 2 « grais-seux » ont été observées [37].

CONCLUSION

Au total, le disque intervertébral subit normalement aucours de la vie des modifications architecturales quel’on peut rapporter à un processus de vieillissementphysiologique. Il n’y a pas de différence morphologiquepermettant de distinguer le vieillissement physiologi-que du disque et la détérioration discale pathologiqueresponsable de lombalgies. L’imagerie seule, sansconfrontation clinique, est donc peu contributive pouridentifier les lésions symptomatiques même si certainesanomalies sont rarement asymptomatiques. Il semblenécessaire de porter plus d’attention sur le caractèreévolutif de la DD car la vitesse de constitution de la DDest peut-être un élément plus important que la sévéritédes lésions discales dans l’apparition des lombalgies.Finalement le paradoxe apparent observé entre la faibleprévalence des lombalgies chez les personnes âgées et laquasi constance des signes de DD est possiblement lié àce facteur temps [18, 59]. L’explication pourrait êtreque la DD en voie de constitution est responsable delombalgies alors que les douleurs s’estompent, en dépitde lésions séquellaires même sévères, quand le processusde discolyse s’arrête. Davantage d’études longitudina-les, en particulier par l’IRM et en focalisant plus l’atten-tion sur le signal des plateaux vertébraux, devraientaméliorer la connaissance épidémiologique de la DD.

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252s M.A. Mayoux-Benhamou