d’organisation de la - FAGC

Un nouveau mode

d’organisation de la

médecine

J’AI EMPRUNTE DES SLIDES A :

• Didier GIET

• Pascal MEEUS

• Lieven ANNEMANS

• Vincent LORENT…

Et je les en remercie

« Les prévisions sont difficiles à faire,

surtout lorsqu'elles concernent

l'avenir ».

[ Marc Levy ]

HISTORIQUE

• Du babyboom au papyboom

• De la médecine aigue aux soins chroniques

de soins aigus réactifs à soins proactifs et planifiés

• Du down grade à l’upgrade

• Actes mal honorés : multiplication

• Encaisser les changements de paradigme

PLAN

• Les soins de santé primaires

• La place du MG et de la première ligne dans l’organisation des

soins

• La démographie médicale et générale

• Les nouveaux modèles de collaboration : la subsidiarité et la mort

programmées des solos ? Le défi de la multidisciplinarité

• Conclusion

LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES

rôles modèle financement démographie déterminants

prise de conscience des rôles spécifiques de la MG

• Kerr WHITE

• « Carré de White », 1961

• représentation graphique de l’écologie des soins de santé (dans les pays industrialisés)

• place de la MG dans le système

1000 adultes exposés à un

trouble de santé dans le mois

1000 adultes exposés à un

trouble de santé dans le mois

750 ressentent un

trouble de santé

1000 adultes exposés à un

trouble de santé dans le mois

750 ressentent un

trouble

250 consultent un

médecin dans le mois

1000

750

250

1

9 5

9 admis à l’hôpital

5 référés à 1 autre

médecin

1 adressé à 1 CHU

1000

750

250

1

9

5 soins tertiaires

1000

750

250

1

9

5 soins secondaires

1000

750

250

1

9

5

soins primaires

soins de premier

recours

médecine générale

1000

750

250

5

soins curatifs

90 % des plaintes

ont trouvé une

solution

1er rôle de la MG

1000

750

250

5

éducation à la

santé, prévention

secondaire

2e rôle de la MG

1000

750

250

5

prévention

primaire

3e rôle de la MG

Institut Santé et Société

Contexte (1) :

importance de la MG

Le MG : le premier contact des patients

La MG : facteur d’accessibilité

La MG réduit la fragmentation du système de soins

Performance des systèmes de santé fondés sur les soins primaires

La déclaration gouvernementale – « Le gouvernement continuera à renforcer et à soutenir la position

centrale du médecin généraliste » , mars 2008

Les Organisations Internationales soutiennent les soins primaires

LA PLACE DU MG ET DE LA

PREMIERE LIGNE

90

7,9

11

43

19

27

style de

vie

biologie

humaine

environnement

système de

soins

1,6

1,5

contribution potentielle à la

réduction de mortalité (%)

affectation des dépenses

de santé aux USA (%)

(selon Dever, 1977)

rôles modèle financement démographie déterminants

évolutions liées aux déterminants de la santé

statut de santé environnement (physique, psychologique,

social,…)

biologie

humaine (génétique,

facteurs physiologiques,

Immunité,…)

soins

de santé (disponibilité,

accessibilité,

utilisation,..)

mode de vie (consommation, loisirs,

emploi,…)

11 %

19 %

27 %

43 %

contribution à la réduction de mortalité

selon Dever, 1976

Schroeder, NEJM, 2007

Early mortality.

A MATTER OF

BEHAVIOUR!

Expenditure on prevention: POOR!

23

53%

20%

4%

17%

2% 5% curative andrehabilative care

services of long termnursing care

ancillary services tohealth care

medical goods

prevention

health administrationand insurance

Cfr. Canada 7%, UK 4.5%, NL 4%, SWE 3.5%, OECD avg 3% (OECD health data 2012)

> 250 Mln € extra per year needed to invest in prevention

QUELQUES DEFIS

• Le vieillissement des MG et de la population

• L’évolution sociologique des patients

• L’explosion des maladies chroniques et de la multi

morbidité

• La subsidiarité et le pari de la multidisciplinarité

• Les nouveaux modèles de collaboration

LA DEMOGRAPHIE MEDICALE ET DE LA

POPULATION

La pratique évolue fortement :

la taille de la patientèle grandit (de 802 en 2000 à 1.003 en 2009)

le nombre de contacts augmente (5.532 à 5.686)

la fréquence des contacts par patient diminue (6,89 à 5,67)

la structure de l’activité se déplace vers la consultation au détriment

des visites (passant de 40% de visites en 2000 à 29% en 2009)

de plus en plus de médecins exercent la médecine en groupe

Note: the 20/80 (or 10/70) rule

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

80,00

90,00

100,00

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00

sample of the population ranked from low to high medical consumption

cu

mu

lati

ve p

erc

en

tag

e o

f h

ealt

h c

are

co

sts

30

Beaucoup de médecins prolongent leur

activité au-delà de 65 ans et

représentent 7,7% des ETP.

Cette catégorie est aussi importante que

la catégorie des médecins âgés de

moins de 35 ans.(P.MEEUS)

LE PATIENT

• « Tout, tout de suite et de préférence gratuitement »

• Internet

• Empowerment :

le patient doit être actif et partenaire dans le gestion de

sa maladie et du traitement. Il doit être soutenu (partage

d’informations, établissement d’objectifs avec l’équipe de

soins, élaboration d’un plan d’action). Le succès repose

sur des modifications de comportement…(autogestion)

Being “satisfied” is not enough and even contraproductive

OECD 2010. Health Care Systems.

Efficiency and Policy Settings 33

LES CIBLES THERAPEUTIQUES

Chez nos (mes ?)patients hypertendus,

• 13 % traités et HTA contrôlée

• 21 % traités mais HTA non contrôlée

• 22 % savent qu’ils sont hypertendus mais ne sont ni

contrôlés, ni traités

• 44 % ignorent que leur TA est trop élevée

LES NOUVEAUX MODELES DE

COLLABORATION

LA SUBSIDIARITE

• Chaque professionnel à la place où il est le plus efficient

• Abandon de la relation fusionnelle, exclusive,

paternaliste et totalitaire (rejet du tiers)

• Après impulséo, voici assistéo

• La multidisciplinarité et le modèle de soin au patient

chronique (Modèle de Wagner)

37

Institut Santé et Société

Organisation de la pratique

– Supprimer le numerus clausus

– Inciter à une distribution géographique plus équitable

– Développer une autre filière d'enseignement d'infirmières en

pratique avancée

– Encourager la délégation de certaines tâches cliniques

– Encourager la délégation de certaines tâches administratives

– Encourager les médecins généralistes à partager une infrastructure

ou un secrétariat commun

– Encourager les médecins généralistes à travailler ensemble

– Inciter à l'échelonnement ou décourager financièrement le recours

excessif à la deuxième ligne

– Renforcer le rôle du médecin généraliste dans la concertation

pluridisciplinaire

Institut Santé et Société

Conclusion : organisation

Améliorer le rôle du MG comme coordinateur de soins

Travail d’équipe

Délégation de tâches administratives

Diversification des mécanismes de paiement : capitation et à l’acte

Délégation de tâches cliniques et master en infirmière en pratique avancée= soutien mitigé

• « Notre modèle de soins a été élaboré pour gérer de

manière réactive, ponctuelle et isolée des affections

aiguës de courte durée. Ce modèle a besoin d'un check-

up ! Il doit accomplir une mutation pour aller vers une

prise en charge préventive, multidisciplinaire et planifiée

des maladies chroniques. Il est essentiel de mettre tout

en œuvre pour prévenir les complications liées aux

maladies chroniques et éviter que ces patients se

retrouvent dans des filières de soins inutilement

coûteuses pour la collectivité ». Xavier Brenez

CONCLUSIONS

« Le meilleur moyen de prédire le

futur c’est de l’inventer »

[ Alan Kay]

1

Merci pour votre

attention

LA QUALITE

• Le DMG est un outil puissant du QI

• Pour améliorer la qualité, il faut mesurer et évaluer

• Le dénominateur

• Le MG responsable d’une population

• Patients chroniques et cibles thérapeutiques

I. What’s the problem for our health systems?

1. Health expenditure has been growing faster than the economy

2. Inequities in access to care 3. Too much unnecessary and

inadequate care 4. Still large variability in care 5. Lack of coordination between health

professionals

source: OECD 2009

44

“Only he who can see the invisible can do

the impossible.”

— Frank L. Gaines

Strengths and weaknesses of the Belgian system (KCE 2012 and own view)

• Excellent Physicians and health care staff (mostly)

• Hard workers (mostly)

• Strive to innovate

• Low cost per intervention

• Large part of the population covered

• Good Safety

• High satisfaction

• Rat race between hospitals

• High volumes

• Inappropriate care

• Low focus on prevention

• Large inequities, high patient co-payment

• Poor data availability

• Future shortage of GPs

• Other determinants of health poorly handled

45

Some key social trends • Rising life expectancy; generational Impacts

– Baby boomer retirement (and "unretirement“); Baby boomers are demanding!

• Increase of multimorbidity (physical and mental) – KCE (2012: prevalence of >=2 diseases = 10%-20% @40 yrs and increases to 50-70% in

the population aged 70 years or more (see also Pacolet )

• Increasing cultural diversity

• Increasing socio-economic differences and poverty

• Individualisation; isolation;…

• Growing online economic activity and education – internet continues to transform government, governance, business and human relations,

and of course also health care

• Exponential technological progress – genetics, molecular-, nanotechnology, telemedicine, regenerative medicine,…

• ….

46