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Un nouveau mode
d’organisation de la
médecine
J’AI EMPRUNTE DES SLIDES A :
• Didier GIET
• Pascal MEEUS
• Lieven ANNEMANS
• Vincent LORENT…
Et je les en remercie
« Les prévisions sont difficiles à faire,
surtout lorsqu'elles concernent
l'avenir ».
[ Marc Levy ]
HISTORIQUE
• Du babyboom au papyboom
• De la médecine aigue aux soins chroniques
de soins aigus réactifs à soins proactifs et planifiés
• Du down grade à l’upgrade
• Actes mal honorés : multiplication
• Encaisser les changements de paradigme
PLAN
• Les soins de santé primaires
• La place du MG et de la première ligne dans l’organisation des
soins
• La démographie médicale et générale
• Les nouveaux modèles de collaboration : la subsidiarité et la mort
programmées des solos ? Le défi de la multidisciplinarité
• Conclusion
LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES
rôles modèle financement démographie déterminants
prise de conscience des rôles spécifiques de la MG
• Kerr WHITE
• « Carré de White », 1961
• représentation graphique de l’écologie des soins de santé (dans les pays industrialisés)
• place de la MG dans le système
1000 adultes exposés à un
trouble de santé dans le mois
1000 adultes exposés à un
trouble de santé dans le mois
750 ressentent un
trouble de santé
1000 adultes exposés à un
trouble de santé dans le mois
750 ressentent un
trouble
250 consultent un
médecin dans le mois
1000
750
250
1
9 5
9 admis à l’hôpital
5 référés à 1 autre
médecin
1 adressé à 1 CHU
1000
750
250
1
9
5 soins tertiaires
1000
750
250
1
9
5 soins secondaires
1000
750
250
1
9
5
soins primaires
soins de premier
recours
médecine générale
1000
750
250
5
soins curatifs
90 % des plaintes
ont trouvé une
solution
1er rôle de la MG
1000
750
250
5
éducation à la
santé, prévention
secondaire
2e rôle de la MG
1000
750
250
5
prévention
primaire
3e rôle de la MG
Institut Santé et Société
Contexte (1) :
importance de la MG
Le MG : le premier contact des patients
La MG : facteur d’accessibilité
La MG réduit la fragmentation du système de soins
Performance des systèmes de santé fondés sur les soins primaires
La déclaration gouvernementale – « Le gouvernement continuera à renforcer et à soutenir la position
centrale du médecin généraliste » , mars 2008
Les Organisations Internationales soutiennent les soins primaires
LA PLACE DU MG ET DE LA
PREMIERE LIGNE
90
7,9
11
43
19
27
style de
vie
biologie
humaine
environnement
système de
soins
1,6
1,5
contribution potentielle à la
réduction de mortalité (%)
affectation des dépenses
de santé aux USA (%)
(selon Dever, 1977)
rôles modèle financement démographie déterminants
évolutions liées aux déterminants de la santé
statut de santé environnement (physique, psychologique,
social,…)
biologie
humaine (génétique,
facteurs physiologiques,
Immunité,…)
soins
de santé (disponibilité,
accessibilité,
utilisation,..)
mode de vie (consommation, loisirs,
emploi,…)
11 %
19 %
27 %
43 %
contribution à la réduction de mortalité
selon Dever, 1976
Schroeder, NEJM, 2007
Early mortality.
A MATTER OF
BEHAVIOUR!
Expenditure on prevention: POOR!
23
53%
20%
4%
17%
2% 5% curative andrehabilative care
services of long termnursing care
ancillary services tohealth care
medical goods
prevention
health administrationand insurance
Cfr. Canada 7%, UK 4.5%, NL 4%, SWE 3.5%, OECD avg 3% (OECD health data 2012)
> 250 Mln € extra per year needed to invest in prevention
QUELQUES DEFIS
• Le vieillissement des MG et de la population
• L’évolution sociologique des patients
• L’explosion des maladies chroniques et de la multi
morbidité
• La subsidiarité et le pari de la multidisciplinarité
• Les nouveaux modèles de collaboration
LA DEMOGRAPHIE MEDICALE ET DE LA
POPULATION
La pratique évolue fortement :
la taille de la patientèle grandit (de 802 en 2000 à 1.003 en 2009)
le nombre de contacts augmente (5.532 à 5.686)
la fréquence des contacts par patient diminue (6,89 à 5,67)
la structure de l’activité se déplace vers la consultation au détriment
des visites (passant de 40% de visites en 2000 à 29% en 2009)
de plus en plus de médecins exercent la médecine en groupe
Note: the 20/80 (or 10/70) rule
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 80,00 90,00 100,00
sample of the population ranked from low to high medical consumption
cu
mu
lati
ve p
erc
en
tag
e o
f h
ealt
h c
are
co
sts
30
Beaucoup de médecins prolongent leur
activité au-delà de 65 ans et
représentent 7,7% des ETP.
Cette catégorie est aussi importante que
la catégorie des médecins âgés de
moins de 35 ans.(P.MEEUS)
LE PATIENT
• « Tout, tout de suite et de préférence gratuitement »
• Internet
• Empowerment :
le patient doit être actif et partenaire dans le gestion de
sa maladie et du traitement. Il doit être soutenu (partage
d’informations, établissement d’objectifs avec l’équipe de
soins, élaboration d’un plan d’action). Le succès repose
sur des modifications de comportement…(autogestion)
Being “satisfied” is not enough and even contraproductive
OECD 2010. Health Care Systems.
Efficiency and Policy Settings 33
LES CIBLES THERAPEUTIQUES
Chez nos (mes ?)patients hypertendus,
• 13 % traités et HTA contrôlée
• 21 % traités mais HTA non contrôlée
• 22 % savent qu’ils sont hypertendus mais ne sont ni
contrôlés, ni traités
• 44 % ignorent que leur TA est trop élevée
LES NOUVEAUX MODELES DE
COLLABORATION
LA SUBSIDIARITE
• Chaque professionnel à la place où il est le plus efficient
• Abandon de la relation fusionnelle, exclusive,
paternaliste et totalitaire (rejet du tiers)
• Après impulséo, voici assistéo
• La multidisciplinarité et le modèle de soin au patient
chronique (Modèle de Wagner)
37
Institut Santé et Société
Organisation de la pratique
– Supprimer le numerus clausus
– Inciter à une distribution géographique plus équitable
– Développer une autre filière d'enseignement d'infirmières en
pratique avancée
– Encourager la délégation de certaines tâches cliniques
– Encourager la délégation de certaines tâches administratives
– Encourager les médecins généralistes à partager une infrastructure
ou un secrétariat commun
– Encourager les médecins généralistes à travailler ensemble
– Inciter à l'échelonnement ou décourager financièrement le recours
excessif à la deuxième ligne
– Renforcer le rôle du médecin généraliste dans la concertation
pluridisciplinaire
Institut Santé et Société
Conclusion : organisation
Améliorer le rôle du MG comme coordinateur de soins
Travail d’équipe
Délégation de tâches administratives
Diversification des mécanismes de paiement : capitation et à l’acte
Délégation de tâches cliniques et master en infirmière en pratique avancée= soutien mitigé
• « Notre modèle de soins a été élaboré pour gérer de
manière réactive, ponctuelle et isolée des affections
aiguës de courte durée. Ce modèle a besoin d'un check-
up ! Il doit accomplir une mutation pour aller vers une
prise en charge préventive, multidisciplinaire et planifiée
des maladies chroniques. Il est essentiel de mettre tout
en œuvre pour prévenir les complications liées aux
maladies chroniques et éviter que ces patients se
retrouvent dans des filières de soins inutilement
coûteuses pour la collectivité ». Xavier Brenez
CONCLUSIONS
« Le meilleur moyen de prédire le
futur c’est de l’inventer »
[ Alan Kay]
1
Merci pour votre
attention
LA QUALITE
• Le DMG est un outil puissant du QI
• Pour améliorer la qualité, il faut mesurer et évaluer
• Le dénominateur
• Le MG responsable d’une population
• Patients chroniques et cibles thérapeutiques
I. What’s the problem for our health systems?
1. Health expenditure has been growing faster than the economy
2. Inequities in access to care 3. Too much unnecessary and
inadequate care 4. Still large variability in care 5. Lack of coordination between health
professionals
source: OECD 2009
44
“Only he who can see the invisible can do
the impossible.”
— Frank L. Gaines
Strengths and weaknesses of the Belgian system (KCE 2012 and own view)
• Excellent Physicians and health care staff (mostly)
• Hard workers (mostly)
• Strive to innovate
• Low cost per intervention
• Large part of the population covered
• Good Safety
• High satisfaction
• Rat race between hospitals
• High volumes
• Inappropriate care
• Low focus on prevention
• Large inequities, high patient co-payment
• Poor data availability
• Future shortage of GPs
• Other determinants of health poorly handled
45
Some key social trends • Rising life expectancy; generational Impacts
– Baby boomer retirement (and "unretirement“); Baby boomers are demanding!
• Increase of multimorbidity (physical and mental) – KCE (2012: prevalence of >=2 diseases = 10%-20% @40 yrs and increases to 50-70% in
the population aged 70 years or more (see also Pacolet )
• Increasing cultural diversity
• Increasing socio-economic differences and poverty
• Individualisation; isolation;…
• Growing online economic activity and education – internet continues to transform government, governance, business and human relations,
and of course also health care
• Exponential technological progress – genetics, molecular-, nanotechnology, telemedicine, regenerative medicine,…
• ….
46
