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Dossier informatisé
EPSMR
Dossier définition
« Le dossier du malade est la mémoire écrite de toutes les informations concernant un malade, constamment mises à jour, et dont l ’utilisation est à la fois individuelle et collective » Cf: ANAES
Concepts du dossier
La finalité du dossier: Mémoriser, coordonner, partager, communiquer, alerter…
Le contenu du dossier: Informations de soins et de santé de la personne ainsi que
que son environnement. La tenue du dossier:
La mise à jours de ces informations. Le support du dossier:
Informatique, classeur, cahier…
Pour le contenu
Approche descriptive Liste sans fin des
éléments constitutifs. Ce sont donc des documents. Pas de relations entre les
éléments.
Approche fonctionnelle Liste des finalités et des
logiques des informations utilisées.
Ce sont donc des outils. Relations entre les
éléments.
Les outils et leur fonctions
Outil(s)
InformationsInformations
Informations
Actions 1
Actions 2
Actions 3
Collectif
Individuel
Outil 1
Outil 2
Outil 3
Les outils
Cycliques L’information est « consommée »
par d’autres, pour coordonner des actions successives et imbriquées en lien avec cette même information.
Exemple: Je prescris Je prépare Je commande Je dispense J’administre …ce médicament…
A chaque étape correspond un outil spécifique pour une même information.
Non cycliques Pour enregistrer des
informations dynamiques, mais ne relevant pas d’exécution.
Exemple: Observation médicale ou
infirmière Transmissions Recueil de données
Types d’informations concernées:–Médicaments, injections, perfusions; Biologie; Examens; Avis; Protocoles; Soins; RDV; Activité individuelles ou collectives…
Identification localisation
Plan de prescription
Plan de préparation
Plan de soins
Plan de validation
Rôle Propre Rôle Prescrit
Stocker Réceptionner
Livrer
Commander
INFO
MATIERE
Administration
Exemple de cycle
Les outils
Les outils et leur fonction: Observation médicale ou infirmière:
Éléments objectifs ou subjectifs relevés ou conclus par les professionnels, suite à l’observation du patient.
Cette partie peut être plus ou moins structurée. Plan de soins infirmiers (individuel / collectif)
Liste de soins infirmiers programmés (prescrits ou relevant du rôle propre) et réalisés, qui servent à évaluer, à gérer et à coordonner les soins prodigués à chaque patient au sein d'une équipe.
Plan de prescriptions médicales (individuel) Liste individualisée des examens, soins, médicaments, et dispositifs
médicaux prescrits par les médecins.
Les outils, suite
Les outils et leur fonction: Transmissions (individuel / collectif)
Liste d’informations concernant un ou plusieurs patients, à destination d’un ou plusieurs professionnels.
Cette information peut être plus ou moins structurées (ciblée), et concerner une partie des soins (fiche de liaison).
Recueil de données (individuel) Éléments recueillis sur les besoins fondamentaux (modèle conceptuels)
Feuille de constantes (individuelle) Éléments recueillis, concernant les constantes (pouls, glycémie,
température, selles…) Agenda (individuel / collectif)
Les outils, suite
Les outils et leur fonction: Aide à la décision: (individuel, collectif)
Dépassement de dosses et interactionsAllergies médicamenteuses et contre indicationsCalendriers vaccinauxProtocolesBonnes pratiquesSystèmes experts…
Les informations
Morbidité: Diag: symptome, syndrome, maladie; ATCD;
Allergies; Contre-indications Constantes:
Pouls, glycémie, température, selles, dépendance…
Nomenclatures et classifications: Diag, actes, biologie, médicament
Les atouts de l’informatique
Stockage et communication des informations- intégration des données (+multimédia)- lisibilité du dossier- prise en charge ensemble des problèmes- complétude- accès- disponibilité- accès à distance- chaînage de épisodes de soins- chaînage de dossiers distribués
++++++++
séquentielséquentiellocallocal
00++00
++++++++++++++
++++++simultanésimultanéglobaleglobale
++++++++++++++++
Caractéristique fonctionnelleCaractéristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé
Type de dossierType de dossier
Les atouts de l’informatique
Traitement et aide à la décision- résumés, abstractions multiples- rappels, alarmes- suggestions diagnostiques ou thérapeutiques- traitement des données multimédias
00000000
++++++++++++++++++++++++
Caractéristique fonctionnelleCaractéristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé
Type de dossierType de dossier
Regroupement des données- évaluation des soins- recherche clinique, épidémiologique- contrôle de gestion, planification
++++00
++++++++++++++++++
Les atouts de l’informatique
Formation, éducation- facilité d’utilisation du dossier- formalisation de la démarche de soins- adhésion aux protocoles de soins- connexion à des banques de données documentaires ou de connaissances
++++++++++00
++++++++++++++++++++
Caractéristique fonctionnelleCaractéristique fonctionnelleTraditionnel Informatisé
Type de dossierType de dossier
Sécurité, protection- sécurité de l’information- confidentialité
++++++
++++++++
Exemples, prescription
Exemples, prescription
Exemples, prescription
Exemples, prescription
Exemples, prescription
Exemples, plan de soins
Exemple, plan de soins + constantes
Exemples, agenda
Exemples, agenda
Exemples, observation
Exemples, résultats d’examens
Exemples, transmissions
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