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Résultats de l’ablation de la Fibrillation Auriculaire
Dr Bruno DEGAND27/11/2010 Poitiers
Les principes Méthodes:
Déconnexion des veines Déconnexions antrales Lignes : toit et isthme mitral Les ganglions retro auriculaires Les potentiels fragmentés
Recommandations ESC 2006/2010: Classe IIa Indiquée pour le maintien du rythme sinusal chez des
patients symptomatiques avec OG peu ou pas dilatée Indiquée en deuxième intension après échec d’au moins
un AAR
Choix des traitements
La première année d’expérience Données démographiques
44 premiers patients ( Thèse Olivier Bailleul ) 72% paroxystiques 16% persistantes 11% permanentes
Hommes 37 (84%) 58+/-11 ans Pathologies associées
HTA: 40% Hchol: 40% Coronarien: 7%
Analyse de: Récidives cliniques Récidives au Holter 24 H à 6 mois et plus Récidives sur les enregistrement de 15 jours Scanner cardiaque
72%
16%
12%
Paroxystique Persistante Permanente
Piorkowski, J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16:1286-1292
Les résultats
Les récidives Clinique:
40% de récidives cliniques à 6 mois Holter 24 h a 6 mois et plus: 80%Enregistrement sur 15 jours: 62%
Complications 1 tamponnade2 Hématomes au points de ponctionPas d’AIT ou AVC
Résultats
Facteurs prédictifs de récidive Cliniques: HTA
Scanner Récidives cliniques
Volume indexé de OG (82+/-22ml/m² vs 61+/-22 ml/m²)
Volume maximal de OG (162+/-45 ml/m² vs 122+/-45 ml/m²)
Holter à plus de 3 mois FEOG- (21+/- 16% vs 37+/-13%) Valeur seuil de
36%
Complications: Littérature Cappatto (Circulation
2005;111:1100-5)
181 centres, 8745 pts 27% >1 procédure 52% asymptomatiques sans
drogues AAR 6% de complication
Hsu (Pace 2005;28:S106-S109)
1% tamponnade déconnexion 6% sur lésions linaires Pop et puissance > 48 W
Ablation versus traitement médical (1)APAF study* (198 pts):
FA paroxystique/18 à 70 ans/Plus de 2 épisodes par mois
Exclusion: Insuffisances Cardiaques, OG> 65 mm
Bilan Transmission téléphonique
quotidienne, Holter 48h, ETT 3, 6 et 12 mois
Groupe ablation (99pts): 87% pas de récurrence
Groupe TTT médical (Amiodarone /Flecainide/ Sotalol): 27% pas de récurrences
*Oral et al. N.Eng.J.Med 2006;354:934-41
Ablation versus traitement médical (2)
A4 study112 pts (53 ablation et 59
AAR ou combinaison)Symptômes, QOL, Exercice
capacité, accès de FA
1.8+/- 0.8 procédures, lesions linéaires, ICT
89% en RS sans traitement 23% AAR avec 2.5+/- 1
AAR/pts
Les résultats dans la FA Chronique
FA et FEVG altérée Chen (J Am Coll cardiol 2004;43:1004-
1009) Isolation VP 377 pts (94 pts FEVG < 40%, 283
contrôles) End points:
Récurrence de FA, FEVG et QOL
Augmentation non significative de FEVG de 4.6%
Rythme sinusal FEVG <40%: 73% FEVG > 40% : 87%
QOL amélioration significative
Non randomisé Suivi court FA paroxystiques, persistantes et
permanentes
FA dans l’insuffisance cardiaque
Hsu (N Engl J Med 2004;351:2373-83)
58 pts FA et FEVG <45% (déconnexion+lignes)
91% de FA persistante ou permanentes
50% > 2 procédures RS : 78% (FA + IC) vs
84% (FA) 69% sans AAR (FA+IC) 71% sans AAR (FA)
FEVG :de 21+13% 11+7 % Groupe contrôle
Deconnexion ou Ablation NAV et Bi V: « PABA- CHF »
Khan (N Engl J Med 2008,359:1778-85)
Prospective: NYHA II III
Randomisation Déconnexion : 41 pts Ablation NAV = Bi V: 40 pts
Endpoint Minnesota Test 6 Min FEVG / ETT
Conclusion: la déconnexion des veines pulmonaires est supérieure à l’ablation NAV avec Bi V en terme de Qol , FEVG et fonctionnel
Dans la vraie vie: EvablafEvaluation nationale
multicentrique (17 centres) Sélection des patients : FA
parox ou persist> 6 mois au moins 1 épisode documenté de FA, résistante a 1AAR (Cl I ou III)
J0: Ablation jusqu’à 3 procédures (Blanking period)
M3 Début de l’évaluation M24 Fin de la première
partie de suivi Suivi étendu à 4 ans
terminé en Juillet 2010
Objectifs primaires Récidive de FA de plus de 5
min au delà de 3 mois Evaluation medico-
économique
Objectifs secondaires QOL (SF36) Complications de procédure
et de suivi Impact sur la PEC du
patient et dépenses de santé
Critères prédictifs de succès
Evablaf (Résultats)Absence d’arythmie
288pts(70.4%) à 2 ans , (64.9%sans AAR) AVK arrêté chez 71.5%
Récidives d’arythmies (60% FA Parox, 8%FA Persist, 9% FAPerm, 23% Flutter) 40 pts (33.3%) ont bénéficié de procédures supplémentaires 81 traites par AAR après récidive
Procédures d’ablation
N %
1 277 57.47
2 149 30.91
3 47 9.75
4 8 1.66
5 1 0.21
1.43+/- 0.7 procédure
Evablaf -Résultats
Evénements indésirables pendant la procédure :9.9%
Nouvelle procédure dans les 3 mois: 16.6%
Epanchements et effusions péricardiques :10%Hématomes du Scarpa: 3.4%AVC/AIT: 1.6%Tamponnade 1.6%Sténoses des VP : 1%
Nombre de procédures 1 2 3 >3
Absence de récidive de FA 57% 68% 76% 89%
Les énergies alternatives
Cryotherapie: Stop AF Liquide en phase gazeuse 163 cryo /82 AAR 2 epi en 2 mois FA parox echec 1
AAR
Acute Procedural Success (APS) ≥ 3 PVs isolated at end of first procedure
98.2% Durées moyennes:
• Procedure = 371.0 min (200 – 650)
• Cryoablation = 65.7 min (17 – 180)
• Fluoro = 62.8 min (8 – 229)
Deliveries / PV 2.9 – 3.4 Cryoballoon temperatures - 49ºC to -
54ºC
Repeat cryoablation in 31 Ablation patients all with ERAF within the 90 day follow-up
0
20
40
60
80
100
0 100 200 300 400 500
Tre
atm
en
t su
ccess
(%
)
Days
P<0.001
CRYO 69.9% 114/163
Blanked DRUG Rx 7.3% 6/82
30 days
Effets Secondaires Cryo(n=163
AAR(n=82)
AVC 4 2.5%
AIT 3 1.8%
Tamponnade 1 0.6%
IDM 2 1.2%
Hémorragie avec Transfusion 3 1.8%
Flutter 6 3.7% 13 15%
Parésie Phrénique 22 13.5%
Persistante parésie phrénique 4 2.5%
Sténose de VP 5 3.1%
Les énergies alternatives
Les alternatives : la chirurgie Gammie Ann Thorac Surg 2008;85:909-15
Données de The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database
Les alternatives: la chirurgie OCE-CHIR-FA
18 centres français /186 pts
FA paroxystique et persistante
Type de chirurgie 10% PAC 40% RVAO 50% RVM
Résultats mitigés 60% en RS 67% sous Amiodarone 40% betabloquants
Conclusion Ablation par RF ou Cryo fait mieux que le traitement
médicamenteux
Recommandé chez des patients symptomatiques après échec d’un traitement
Dans « la vraie vie » nombre de récidives à prendre en charge
Limite : chronophage pour les personnels médicaux et paramédicaux et problème de disponibilité des salles
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