Résultats de l’ablation de la Fibrillation Auriculaire

Dr Bruno DEGAND27/11/2010 Poitiers

Les principes Méthodes:

Déconnexion des veines Déconnexions antrales Lignes : toit et isthme mitral Les ganglions retro auriculaires Les potentiels fragmentés

Recommandations ESC 2006/2010: Classe IIa Indiquée pour le maintien du rythme sinusal chez des

patients symptomatiques avec OG peu ou pas dilatée Indiquée en deuxième intension après échec d’au moins

un AAR

Choix des traitements

La première année d’expérience Données démographiques

44 premiers patients ( Thèse Olivier Bailleul ) 72% paroxystiques 16% persistantes 11% permanentes

Hommes 37 (84%) 58+/-11 ans Pathologies associées

HTA: 40% Hchol: 40% Coronarien: 7%

Analyse de: Récidives cliniques Récidives au Holter 24 H à 6 mois et plus Récidives sur les enregistrement de 15 jours Scanner cardiaque

72%

16%

12%

Paroxystique Persistante Permanente

Piorkowski, J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16:1286-1292

Les résultats

Les récidives Clinique:

40% de récidives cliniques à 6 mois Holter 24 h a 6 mois et plus: 80%Enregistrement sur 15 jours: 62%

Complications 1 tamponnade2 Hématomes au points de ponctionPas d’AIT ou AVC

Résultats

Facteurs prédictifs de récidive Cliniques: HTA

Scanner Récidives cliniques

Volume indexé de OG (82+/-22ml/m² vs 61+/-22 ml/m²)

Volume maximal de OG (162+/-45 ml/m² vs 122+/-45 ml/m²)

Holter à plus de 3 mois FEOG- (21+/- 16% vs 37+/-13%) Valeur seuil de

36%

Complications: Littérature Cappatto (Circulation

2005;111:1100-5)

181 centres, 8745 pts 27% >1 procédure 52% asymptomatiques sans

drogues AAR 6% de complication

Hsu (Pace 2005;28:S106-S109)

1% tamponnade déconnexion 6% sur lésions linaires Pop et puissance > 48 W

Ablation versus traitement médical (1)APAF study* (198 pts):

FA paroxystique/18 à 70 ans/Plus de 2 épisodes par mois

Exclusion: Insuffisances Cardiaques, OG> 65 mm

Bilan Transmission téléphonique

quotidienne, Holter 48h, ETT 3, 6 et 12 mois

Groupe ablation (99pts): 87% pas de récurrence

Groupe TTT médical (Amiodarone /Flecainide/ Sotalol): 27% pas de récurrences

*Oral et al. N.Eng.J.Med 2006;354:934-41

Ablation versus traitement médical (2)

A4 study112 pts (53 ablation et 59

AAR ou combinaison)Symptômes, QOL, Exercice

capacité, accès de FA

1.8+/- 0.8 procédures, lesions linéaires, ICT

89% en RS sans traitement 23% AAR avec 2.5+/- 1

AAR/pts

Les résultats dans la FA Chronique

FA et FEVG altérée Chen (J Am Coll cardiol 2004;43:1004-

1009) Isolation VP 377 pts (94 pts FEVG < 40%, 283

contrôles) End points:

Récurrence de FA, FEVG et QOL

Augmentation non significative de FEVG de 4.6%

Rythme sinusal FEVG <40%: 73% FEVG > 40% : 87%

QOL amélioration significative

Non randomisé Suivi court FA paroxystiques, persistantes et

permanentes

FA dans l’insuffisance cardiaque

Hsu (N Engl J Med 2004;351:2373-83)

58 pts FA et FEVG <45% (déconnexion+lignes)

91% de FA persistante ou permanentes

50% > 2 procédures RS : 78% (FA + IC) vs

84% (FA) 69% sans AAR (FA+IC) 71% sans AAR (FA)

FEVG :de 21+13% 11+7 % Groupe contrôle

Deconnexion ou Ablation NAV et Bi V: « PABA- CHF »

Khan (N Engl J Med 2008,359:1778-85)

Prospective: NYHA II III

Randomisation Déconnexion : 41 pts Ablation NAV = Bi V: 40 pts

Endpoint Minnesota Test 6 Min FEVG / ETT

Conclusion: la déconnexion des veines pulmonaires est supérieure à l’ablation NAV avec Bi V en terme de Qol , FEVG et fonctionnel

Dans la vraie vie: EvablafEvaluation nationale

multicentrique (17 centres) Sélection des patients : FA

parox ou persist> 6 mois au moins 1 épisode documenté de FA, résistante a 1AAR (Cl I ou III)

J0: Ablation jusqu’à 3 procédures (Blanking period)

M3 Début de l’évaluation M24 Fin de la première

partie de suivi Suivi étendu à 4 ans

terminé en Juillet 2010

Objectifs primaires Récidive de FA de plus de 5

min au delà de 3 mois Evaluation medico-

économique

Objectifs secondaires QOL (SF36) Complications de procédure

et de suivi Impact sur la PEC du

patient et dépenses de santé

Critères prédictifs de succès

Evablaf (Résultats)Absence d’arythmie

288pts(70.4%) à 2 ans , (64.9%sans AAR) AVK arrêté chez 71.5%

Récidives d’arythmies (60% FA Parox, 8%FA Persist, 9% FAPerm, 23% Flutter) 40 pts (33.3%) ont bénéficié de procédures supplémentaires 81 traites par AAR après récidive

Procédures d’ablation

N %

1 277 57.47

2 149 30.91

3 47 9.75

4 8 1.66

5 1 0.21

1.43+/- 0.7 procédure

Evablaf -Résultats

Evénements indésirables pendant la procédure :9.9%

Nouvelle procédure dans les 3 mois: 16.6%

Epanchements et effusions péricardiques :10%Hématomes du Scarpa: 3.4%AVC/AIT: 1.6%Tamponnade 1.6%Sténoses des VP : 1%

Nombre de procédures 1 2 3 >3

Absence de récidive de FA 57% 68% 76% 89%

Les énergies alternatives

Cryotherapie: Stop AF Liquide en phase gazeuse 163 cryo /82 AAR 2 epi en 2 mois FA parox echec 1

AAR

Acute Procedural Success (APS) ≥ 3 PVs isolated at end of first procedure

98.2% Durées moyennes:

• Procedure = 371.0 min (200 – 650)

• Cryoablation = 65.7 min (17 – 180)

• Fluoro = 62.8 min (8 – 229)

Deliveries / PV 2.9 – 3.4 Cryoballoon temperatures - 49ºC to -

54ºC

Repeat cryoablation in 31 Ablation patients all with ERAF within the 90 day follow-up

0

20

40

60

80

100

0 100 200 300 400 500

Tre

atm

en

t su

ccess

(%

)

Days

P<0.001

CRYO 69.9% 114/163

Blanked DRUG Rx 7.3% 6/82

30 days

Effets Secondaires Cryo(n=163

AAR(n=82)

AVC 4 2.5%

AIT 3 1.8%

Tamponnade 1 0.6%

IDM 2 1.2%

Hémorragie avec Transfusion 3 1.8%

Flutter 6 3.7% 13 15%

Parésie Phrénique 22 13.5%

Persistante parésie phrénique 4 2.5%

Sténose de VP 5 3.1%

Les énergies alternatives

Les alternatives : la chirurgie Gammie Ann Thorac Surg 2008;85:909-15

Données de The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Database

Les alternatives: la chirurgie OCE-CHIR-FA

18 centres français /186 pts

FA paroxystique et persistante

Type de chirurgie 10% PAC 40% RVAO 50% RVM

Résultats mitigés 60% en RS 67% sous Amiodarone 40% betabloquants

Conclusion Ablation par RF ou Cryo fait mieux que le traitement

médicamenteux

Recommandé chez des patients symptomatiques après échec d’un traitement

Dans « la vraie vie » nombre de récidives à prendre en charge

Limite : chronophage pour les personnels médicaux et paramédicaux et problème de disponibilité des salles