Dr Capucine Martins IFSI 2018 · Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose,...

Les infections urinaires

Dr Capucine Martins

CCA Maladies infectieuses

IFSI 2018

Généralités

Infections très fréquentes++

• Communautaires

• Nosocomiales

Ensemble de situations très variables

allant:

-> de la bactériurie asymptomatique

->à la pyélonéphrite compliquée.

Pyélonéphrite

Cystite

Epidémiologie

1) Plus fréquente chez la femme (anatomie)

• La fréquence augmente avec l’âge avec 2 pics • Le 1er lors du début de l’activité sexuelle

• Le 2ème lors de la période post-ménopausique.

• La grossesse est un facteur favorisant

2) Chez l’homme une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente.

• La fréquence ↗ après 50 ans avec la pathologie prostatique.

3) Chez l’enfant une infection urinaire est souvent le témoin d’une malformation de l’appareil excréteur (surtout le garçon).

• C’est la 1ère cause d’infection nosocomiale.

Physiopathologie

Physiopathologie (2)

D’où provient les bactéries responsables des IU? ◦ Le tube digestif

◦ Migration à travers le Périnée -> Méat urinaire -> Urètre -> urines de la vessie (Cystite)

En cas de facteurs favorisants: ◦ Extension aux uretères et aux reins = Pyélonéphrite

2 mode de transmission ◦ Voie ascendante (Bactéries du tube digestif)

◦ Voie hématogène (Streptocoque, Staphylocoque, Salmonelle)

Facteurs favorisants

1) Anomalie de l’appareil excréteur

= Anomalie favorisant la stase urinaire

Lithiase (calcul)

Sténose urétérale ou urétrale (Tumeur, Bilharziose, Tuberculose)

Compression extrinsèque des voies urinaires (adénome

prostatique)

Reflux vésico-urétéral

Vidange incomplète de la vessie (vessie neurologique)

Iatrogène: Sonde urinaire, Endoscopie urinaire

Facteurs favorisants (2) 2) Hormonal

Ménopause

Grossesse

3) Hygiène

toilette périnéale,

bains moussants,

vêtements moulants

rapports sexuels : bien vidé la vessie après

constipation,

infections génitales : vaginite, infections génitale, prolapsus

4) Comorbidités

Immunodépression (corticoides, IS…)

Diabète par le glycosurie et trouble à la miction ( ! Pas un facteur d’IU à risque de

complication)

Quelles bactéries?

Bactérie à Gram négatif du tube digestif : ◦ ENTEROBACTERIES 95%

E. coli (90%), Proteus mirabilis, Klebsielle…

!!! Résistance croissante aux antibiotiques

Bactérie à gram positif : ◦ Staphylocoques (saprophyticus)

◦ Streptocoques (1%)

En cas d’infections Nosocomiales? ◦ BGN +++: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter ◦ Levures

Emergence des résistances

Une

E Coli Résistants aux C3G

2003 2013

LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES

CYSTITE simple = Inflammation de la vessie

Symptômes: ◦ Pollakiurie (PK) : urines plusieurs fois par jour/nuit,

◦ Mictions impérieuses

◦ Brulures mictionnelles (BM)

◦ Dysurie : difficultés à uriner, spasmes rétropubiens

◦ Douleurs hypogastriques

◦ Urines troubles, nauséabondes, hématuriques

+ Absence de signe d’atteinte parenchymateuse ◦ Pyélonéphrite

◦ Prostatite

+ Absence de syndrome infectieux (Fièvre, frissons)

PYELONEPHRITE

Syndrome infectieux ◦ Fièvre élevée

◦ Frissons

Signe d’atteinte rénale ◦ Douleur abdominale ou lombaire uni ou bilatérale

Signes mictionnels souvent discrets voire absents

Complications: ◦ Bactériémie, septicémie, choc septique

Chez la personne âgée

-> symptômes frustres ou atypiques

IU masculine

Remplace

l’entité

PROSTATITE

20 à 50 % des hommes

Associé ou non à des signes d’irritation de la prostate

Toujours à risque de complication :

◦ une pathologie préexistante du bas appareil urinaire (sténose

urétrale, adénome prosatique...),

◦ ou des gestes invasifs (chirurgie, cathétérisme endo-urétral).

Peu d’antibiotiques diffusent bien dans le tissu

prostatique

◦ fluoroquinolones ou cotrimoxazole

◦ Difficulté augmentée avec la chronicité (nodule, calcification)

Syndrome infectieux

◦ Fièvre élevée

◦ Frissons

Signes mictionnels

◦ Dysurie, PK, BM

◦ Les urines peuvent rester claires

+/- Signe d’atteinte prostatique

◦ Toucher rectal douloureux, prostate turgescente

◦ Rétention aigue d’urine

Complication

◦ Abcès prostate, orchiépididymite, septicémie

◦ Prostatite chronique

IU à risque de complication

1) Anomalie de l’arbre urinaire Uropathie obstructive

Vessie neurologique

Reflux vésico-urétéral

2) Terrain à risque de complication Homme

Grossesse

Age > 65 ans avec critères de fragilité

Insuffisance rénale chronique

Immunodépression

Le diabète n’est

plus un FdR

d’infection à

risque de

complication

reconnue !!

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

La bandelette urinaire

Comment bien la réaliser?

Sur urines du 2ème jet

Diagnostic si positif pour:

◦ Leucocytes

◦ Nitrites

Attention, bactéries ne produisant pas de nitrites (Staphylocoques saprophyticus, Pseudomonas, autres BGN)

Comment bien l’interpréter?

• Chez la femme symptomatique • BU négative (leuco, nitrite) = absence d’infection urinaire • Sauf si leucopénie

• Chez l’homme • BU+ conforte le diagnostic • Mais BU- n’élimine pas • Donc ECBU systématique

ECBU = Confirmation diagnostique

Pas un examen systématique!!!!

Oui si:

◦ Suspicion d’infection urinaire sauf cystite de la femme sans facteur de risque de complication : la BU suffit !!!

◦ Fièvre sans cause évidente retrouvée

Avant toute antibiothérapie

Après désinfection du méat ++++ (risque de contamination)

Sur urines fraiches

Milieu de jet

Transport rapide au laboratoire

Sinon frigo à 4°C < 12h

ECBU sur sonde : éviter toute contamination liée à la manipulation

Comment prélever un ECBU sur sonde?

Où prélever l’urine pour

l’ECBU?

◦ A

◦ B

◦ C

◦ D

◦ E

A

B

C

D

E

Comment prélever un ECBU sur sonde?

1) Clamper la sonde 15 min

avant le prélèvement en

dessous avec une

compresse

2) Désinfecter l’opercule

3) Ponctionner l’opercule

ECBU: interprétation

En l’absence de sonde:

Leucocyturie ≥ 104 /ml

+ Bactériurie:

◦ >103 UFC/ml chez l’homme

◦ >104 chez la femme (sauf E

coli >103)

Recommandations AFFSAPS 2015

En présence d’une sonde:

• Ne pas tenir compte de la leucocyturie

• Bactériurie>105 UFC/ml

• Réalisation d’un antibiogramme : permet d’adapter le traitement

Autres examens

Biologiques sanguins -> si suspicion d’atteinte parenchymateuse

◦ CRP

◦ NFS

◦ Urée, Créatinine

Hémocultures ◦ Pas nécessaire pour les PNA non graves

Imagerie des voies urinaires ◦ Si suspicion d’atteinte parenchymateuse ou de gravité

Quelle imagerie et pour quelles questions?

Echographie des voies Urinaires ◦ Recherche d’un obstacle

◦ Pyélonéphrite sur obstacle = URGENCE thérapeutique

◦ Recherche d’abcès = Drainage?

◦ Recherche d’anomalie anatomiques favorisant l’IU

Uroscanner ◦ Idem

◦ Plus sensible pour rechercher des anomalies de l’appareil excréteur (calcul, uropathie…)

◦ Mais injection d’Iode !!!

IRM Prostatique

QUELLE PRISE EN CHARGE?

Cystite de la Femme jeune

SFU sans signe systémique

◦ Bandelette urinaire = Leuco et Nitrite +

◦ Pas d’ECBU, Pas de biologie standard

Traitement? ◦ Hydratation

◦ Antibiothérapie minute: Fosfomycine-Trométamol dose unique

◦ Traitement des facteurs favorisants

Miction post coïtale, vêtements en coton, non serrés...

◦ ECBU uniquement si évolution défavorable

Guérison dans

25 à 45 % des

cas sans

traitement

ATB

Récidive

dans 20 à30

% des cas

Cystite à risque de complication

SFU sans signe systémique avec des ATCD faisant craindre une complication

◦ BU = Leuco +++ Nitrites +++ Protéines ++ Sang ++

◦ ECBU car IU à risque de complications

◦ Biologie

Traitement:

◦ Hydratation+++

◦ Traitement antibiotique Traitement peut être différé en l’absence de risque de complication

Probabiliste, puis adapté à l’antibiogramme

Recherche et traitement des facteurs favorisants: ◦ imagerie, médicaments…

Cystites récidivantes

Au moins 4 / an sur un an consécutif

Bilan à la recherche de la cause

◦ Uropathie…

Chez la femme jeune

◦ Correction des facteurs favorisants

◦ Boisson et miction post coït

◦ Hygiène

◦ Antibiothérapie post coïtale? Non systématique

◦ Canneberge?

Chez la femme ménopausée

◦ Sécheresse vaginale = hormonothérapie locale

◦ Hydratation

◦ Prolapsus

Antibioprophylaxie uniquement si > 1/mois

◦ Et correction des facteurs favorisants non suffisant ou impossible

◦ Et retentissement important dans le quotidien

◦ Et traitement coup par coup compliqué

◦ Adapté aux germes et sensibilités des ATB

◦ Diminue la fréquence mais non suspensif

Pyélonéphrite aigue

Syndrome infectieux ◦ + douleurs lombaires

◦ + Signes fonctionnels urinaires frustres

◦ +/- S. digestifs

◦ ECBU + Hémocultures + Imagerie des voies urinaires

Traitement ◦ Antibiothérapie Céphalosporine 3ème génération (Ceftriaxone ou Cefotaxime)

Ou Fluoroquinolone urinaire

◦ Mesures associées (hydratation, antalgique, antipyrétique…)

Recherche de signes de sévérité du sepsis

◦ Hypotension artérielle, marbrures

◦ Troubles de conscience...

◦ Oligurie

Traitement des complications

◦ Choc septique => Remplissage,

◦ Obstacles => drainage en urgence des urines Sonde JJ, néphrostomie…

Infection urinaire masculine

Différentes formes cliniques (cystite -> pyélo)

◦ +/- prostatite associée

ECBU, +/- hémoc, imagerie en fonction du terrain

Thérapeutiques:

◦ ATB bonne diffusion prostatique

◦ Traitement des facteurs favorisants

◦ Traitement des complications:

alpha bloquant si RAU

CAS PARTICULIER

IU sur sonde

1ère cause d’infections nosocomiales

Mortalité faible mais à l’origine d’hospitalisations prolongées

Conséquence d’un dysfonctionnement de la sonde, avec obstruction : ◦ sonde bouchée par des dépôts ou des caillots,

◦ sonde arrachée ou enlevée avec comme conséquence une rétention d’urines..

◦ IU sur sonde = retrait si possible sinon changement de la sonde !!!!

Bactéries multi-résistantes

Pas de BU = toujours positive !!

Quels facteurs de risques IU nosocomiale ?

Facteurs de risques extrinsèques

◦ SONDAGE++++

Contamination par voie

endoluminale (lors des

manipulations)

Contamination par voie exoluminale

Sonde colonisée dans 100% des cas

à 4 semaines

-> réduire les indications et les

durées de sondage

◦ Endoscopies

Facteurs de risque intrinsèques

◦ Age

◦ Diabète,

◦ Immunodépression

◦ Vessie neurologique

◦ Uropathie

◦ Alitement….

Comment limiter les infections sur sonde

Limiter les sondages et leur durée +++++

Nécessité d’une hygiène parfaite lors de la pose

Protocole

◦ Toilette périnéale avec antiseptique

◦ Lavage antiseptique des mains (SHA)

◦ Gants stériles

◦ Asepsie rigoureuse

◦ Respect du système clos

◦ Vider le sac vers le bas

◦ Prélèvement au niveau de la bague après l’avoir désinfectée

◦ Ne pas laisser le sac au sol

Bactériuries asymptomatiques

= ECBU positif (bactériurie) mais sans symptômes

= Colonisation !!

Ne pas introduire de traitement

◦ Ne prévient pas la survenue d’une infection urinaire ultérieure

◦ Entraine des résistances !!! 2 exceptions : avant un geste urologique et la femme enceinte

Très fréquent ◦ en cas de sonde à demeure

◦ personnes âgées

La colonisation = pas de traitement

En absence de sonde: rôle protecteur vis-à-vis de souches invasives.

les femmes présentant des IU récidivantes que le traitement des colonisations urinaires augmentait le nombre de récidives d’IU.

évoluent que rarement vers des IU

pas d’impact à long terme sur la fonction rénale .

Porteur de sonde : sonde = corps étranger = inflammation

les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde > Colonisation > Création d’un biofilm

Si traitement antibiotique = n’éradique pas les bactéries

une bactériurie sur sonde sans symptôme ne se traite pas

IU de la Femme Enceinte

Femme Enceinte

= traitement systématique des

bactériuries asymptomatiques

FdR:

◦ une uropathie fonctionnelle ou organique sous-jacentees

◦ antécédents d’IU

◦ un diabète sucré

Colonisation

◦ = persiste toute la grossesse

◦ = à risque de pyélonéphrite (20 à 40%)

BU systématique tous les mois pour dépistage

Si à haut risque d’IU

◦ un ECBU est directement recommandé dès le début

◦ puis de manière mensuelle à partir du 4e mois.

La présence d’un streptocoque du groupe B ◦ = à une colonisation vaginale, et nécessite, outre le traitement

en cours de grossesse, une prophylaxie en per-partum

TTT: ◦ Cystite, adapté aux germes et ATBgramme

◦ Pyélo = ATB, avis obstétrical, +/- PEC chirurgical

IU personnes âgées

!! Colonisation ◦ EHPAD ou vie en collectivité

Difficulté de réaliser les ECBU

◦ �En cas d’incontinence totale,

sondage “aller-retour” chez la femme,

pose d’un collecteur pénien chez l’homme

Différentes formes cliniques ◦ = diagnostic d’exclusion

Chez les enfants

ECBU uniquement si BU + (leuco et/ou nitrites)

Mode de prélèvement = éviter la poche à urines ◦ Prélèvement au jet

◦ Cathétérisme urétral

◦ Ponction sus-pubienne

Antibiothérapie qu’après les prélèvements bactériologiques

Hémocultures si forme sévère ou si sujet à risque ◦ (< 3 mois, uropathie)

Hospitalisation systématique si < 3 mois

PRÉVENTION DES IU

Boissons abondantes

Miction post coït

Mictions fréquentes, non

retenues

Hygiène périnéale

adaptée

Régularisation du transit

Eviter les vêtements

serrés

TAKE HOME MESSAGES

FREQUENT ++++

Femme

1ère étiologie des infections nosocomiales

IU simples = souches bactériennes virulentes, dites uropathogènes = E. coli ++

◦ Cystite simple = seulement BU !

IU à risque de complication = Souche moins virulentes, qui profitent d’un terrain fragile

ECBU : !!! Contamination (surtout sur sonde)

En absence de gravité = attendre pour ATB adapté

Bactériurie asymptomatique = colonisation = pas de ttt

◦ Femme enceinte = traitement

! Personnes âgées tableau parfois compliqués

CI des AINS

EBLSE = hygiène et mesure de précaution

Traitement des FF ++++

Merci pour votre attention