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COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Dr Pierre TattevinService des Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale
(SMIRM)Hôpital Pontchaillou,
Centre Hospitalo-Universitaire de Rennes
La tuberculose : Actualités 2009
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Les mauvaises nouvelles
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Ré-augmentation de la tuberculose en France ?
Lowy, JCI 2003; Miller et al, NEJM 2005; Gillet et al, CID 2005
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Analyse des DO 2007 (suite) : Meilleure exhaustivité ?
Incidence globale 8,9/100 000 habitants (+ 5% vs 2006)Disparités régionales
Ile de France 18,4/100 000
Guyane 23,3/100 000
Disparités selon l’originené à l’étranger 42/100 000 (238/100 000 si arrivée < 2 ans)né en Afrique sub-Saharienne 159/100 000
Disparités selon l’âge25-39 ans 12,2/100 000 > 75 ans 16,9/100 000
Et selon le ‘mode de résidence’SDF 223/100 000
D. Antoine et D. Che, Les cas de tuberculose-maladie déclarés en France en 2007. BEH 24 mars 2009
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Incidence de la tuberculose dans la base hospitalière française des patients VIH (DMI-II)
0.46 0.51 0.470.57 0.64 0.66
0.760.60 0.63
0.73 0.680.86
0.200.40
0.600.801.00
1.201.401.601.802.00
2.202.402.60
2.803.00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
RR = 1.0
RR = 1.9 [1.3-2.7]
RR = 1.5 [1.2-2.0]RR =
1.3 [1.0-1.7]
RR = 1.5 [1.2-1.9]
RR = 1.3 [1.0-1.7]RR =
1.1 [0.8-1.4]
Taux d’incidence brut
(/100 000)
Global 40
Non migrants28
Migrants 103
Non migrants
0.770.89
1.10
1.60
1.24 1.25 1.331.47
1.331.42
1.821.94
0.200.400.600.801.001.201.401.601.802.002.202.402.602.803.00
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
RR = 1.0
RR = 2.5 [1.5-4.1]
RR = 2.1 [1.4-3.1]
RR = 1.8 [1.2-2.7]RR =
1.7 [1.1-2.5]
RR = 1.8 [1.2-2.7]
RR = 1.3 [0.9-1.9]
Migrants
• Augmentation tous les ans depuis 1997, migrants et non-migrants
• 20% manifestations inaugurales SIDA en France (Pneumocystose 25%)VIH-SIDA en France, 2007. BEH. 1er décembre 2008
S. Abgrall et al.
GEC, septembre 2009
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Tuberculoses multi-résistantes (MDR) et ultra-résistantes (XDR)
Tuberculose multi-résistante (MDR-TB)Résistance à l’isoniazide (INH) et à la rifampicine (RMP)± résistance à d’autres agents
Tuberculose ultra-résistante (2006, XDR-TB)Souche MDR
EtRésistante aux fluoroquinolones
EtRésistante à au moins un agent de seconde ligne injectable
(amikacine, kanamycine et/ou capréomycine)
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
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Tugela ferry 2005-2007-272 MDR-TB (90% VIH)
- 382 XDR-TB (98% VIH)
Mortalité à 1 an :
-71% MDR-TB
- 83% XDR-TB
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Amélioration (discrète) du pronostic des TB-XDR
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Importance des quinolones pour le traitement des TB-MDR
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Traitements
antérieurs
par FQ
‐ 15% TB‐FQR (vs
0%)‐OR 11,4
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Les quinolones ne permettent pas de réduire la durée de traitement des BK sensibles
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Les tuberculoses MDR et XDR se transmettent activement en Afrique
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Les bonnes nouvelles
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CDB041
Etude de la
prévalence
de la
tuberculose
dans
les townships de
Cape town
L’accès aux antirétroviraux diminue la prévalence de la tuberculose chez les patients VIH+ et VIH-
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Tests de sécrétion d’interféron gamma (Quantiféron, T-spot TB) chez les patients VIH
Etude monocentrique (Vienne, n=830)70% males / âge médian = 39 ans60% sous ARV / 24% SIDA11% nés en Afrique sub-SaharienneMédiane CD4 = 390, CV = 1,7 log10
Quantiféron TB Gold In-tube à l’inclusion
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L’avenir
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Place des dosages pharmacologiques dans le traitement de la tuberculose
Le pyrazinamide, composant essentiel du succès de traitement de la tuberculose ?
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Revue de la littérature (58 études)
Conséquences du délai diagnostiqueTuberculose plus graveCharge bacillaire augmente avec le délai diagnostiqueTransmission : + 8 conversions IDR c/o ‘contacts’ si > 60 jours
Délai diagnostique = 60-90 jours (moyenne 72 +/- 28)Les plus longs (> 120 jours) = PED, Londres
Etudes parfois contradictoires (exemples: VIH, précarité)
Délai diagnostique de la tuberculose-maladie
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Déterminants des délais diagnostiques
Premiers symptômes Premier recours aux soins Diagnostic / Traitement
Délai ‘Patient’ Délai ‘Soignants’
Délai total (diagnostique / thérapeutique)
Dépend de
l’accès aux
soins
Dépend du patient et de
ses symptômes
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Le délai diagnostique en France
Enquête nationale 09/1994 (n = 444; 1 page BEH)Délai diagnostic : Moyenne 98 j, médiane 52 jDélai hospitalisation-isolement > 24 h dans 15% des casDélai ‘patient’ < délai ‘soignant’Etrangers: effet biphasique (idem Italie)
Cochin 199552 tuberculoses pulmonaires consécutivesDélai moyen 30 jours (plus court pour les migrants)
Quid 15 ans plus tard ?Dautzenberg B, BEH 1995;10Gulbaran Z, Rev Pneumol Clin 1996;52:20-5.
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Etude du délai diagnostique au cours de la tuberculose en France – Synopsis
MéthodesInclusion de toutes les tuberculoses maladies déclarées en France pendant 2 mois (> 500 patients) – début 2010 (accord CNIL)Recueil par les CLAT de données supplémentaires sur une fiche adossée à la DO (1 page recto-verso) – envoi InVSStatistiques
Descriptives (délais patients, délais soignants…)Analyse des déterminants de ces délais
Résultats attendusMeilleure connaissance des parcours de soins des patients tuberculeuxIdentification de points faibles - proposition de solutions correctrices(comité de suivi du PNLT)
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
Conclusions – ce qu’on a appris en 2009Mauvais
Fin de la décroissance de la tuberculose en FranceGravité confirmée des tuberculoses XDR en AfriqueTransmission active soutenue des MDR/XDREmergence rapide de souches plus virulentes ‘Beijing’
BonPronostic MDR et XDR pas si terrible hors VIHIntérêt des tests IFN pour le diagnostic de TB latente c/o VIHLes nouveaux traitements
diarylquinoline (TMC207)nitroimidazole (PA-824)benzothiazinones (BTZ043)
Des pistes pour les vaccins (BCG amélioré)
COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH
La route est longue…
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