Dr Pierre Tattevin - AEI · COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH. Etude du délai diagnostique au cours de la tuberculose en France – Synopsis. Méthodes

COREVIH de Bretagne – 3 novembre 2009 – Tuberculose et VIH

Dr Pierre TattevinService des Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale

(SMIRM)Hôpital Pontchaillou,

Centre Hospitalo-Universitaire de Rennes

La tuberculose : Actualités 2009


Les mauvaises nouvelles


Ré-augmentation de la tuberculose en France ?

Lowy, JCI 2003; Miller et al, NEJM 2005; Gillet et al, CID 2005


Analyse des DO 2007 (suite) : Meilleure exhaustivité ?

Incidence globale 8,9/100 000 habitants (+ 5% vs 2006)Disparités régionales

Ile de France 18,4/100 000

Guyane 23,3/100 000

Disparités selon l’originené à l’étranger 42/100 000 (238/100 000 si arrivée < 2 ans)né en Afrique sub-Saharienne 159/100 000

Disparités selon l’âge25-39 ans 12,2/100 000 > 75 ans 16,9/100 000

Et selon le ‘mode de résidence’SDF 223/100 000

D. Antoine et D. Che, Les cas de tuberculose-maladie déclarés en France en 2007. BEH 24 mars 2009


Incidence de la tuberculose dans la base hospitalière française des patients VIH (DMI-II)

0.46 0.51 0.470.57 0.64 0.66

0.760.60 0.63

0.73 0.680.86

0.200.40

0.600.801.00

1.201.401.601.802.00

2.202.402.60

2.803.00

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

RR = 1.0

RR = 1.9 [1.3-2.7]

RR = 1.5 [1.2-2.0]RR =

1.3 [1.0-1.7]

RR = 1.5 [1.2-1.9]

RR = 1.3 [1.0-1.7]RR =

1.1 [0.8-1.4]

Taux d’incidence brut

(/100 000)

Global 40

Non migrants28

Migrants 103

Non migrants

0.770.89

1.10

1.60

1.24 1.25 1.331.47

1.331.42

1.821.94

0.200.400.600.801.001.201.401.601.802.002.202.402.602.803.00

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

RR = 1.0

RR = 2.5 [1.5-4.1]

RR = 2.1 [1.4-3.1]

RR = 1.8 [1.2-2.7]RR =

1.7 [1.1-2.5]

RR = 1.8 [1.2-2.7]

RR = 1.3 [0.9-1.9]

Migrants

• Augmentation tous les ans depuis 1997, migrants et non-migrants

• 20% manifestations inaugurales SIDA en France (Pneumocystose 25%)VIH-SIDA en France, 2007. BEH. 1er décembre 2008

S. Abgrall et al.

GEC, septembre 2009


Tuberculoses multi-résistantes (MDR) et ultra-résistantes (XDR)

Tuberculose multi-résistante (MDR-TB)Résistance à l’isoniazide (INH) et à la rifampicine (RMP)± résistance à d’autres agents

Tuberculose ultra-résistante (2006, XDR-TB)Souche MDR

EtRésistante aux fluoroquinolones

EtRésistante à au moins un agent de seconde ligne injectable

(amikacine, kanamycine et/ou capréomycine)



Tugela ferry 2005-2007-272 MDR-TB (90% VIH)

- 382 XDR-TB (98% VIH)

Mortalité à 1 an :

-71% MDR-TB

- 83% XDR-TB


Amélioration (discrète) du pronostic des TB-XDR


Importance des quinolones pour le traitement des TB-MDR


Traitements

antérieurs

par FQ

‐ 15% TB‐FQR (vs

0%)‐OR 11,4


Les quinolones ne permettent pas de réduire la durée de traitement des BK sensibles


Les tuberculoses MDR et XDR se transmettent activement en Afrique



Les bonnes nouvelles


CDB041

Etude de la

prévalence

de la

tuberculose

dans

les townships de

Cape town

L’accès aux antirétroviraux diminue la prévalence de la tuberculose chez les patients VIH+ et VIH-



Tests de sécrétion d’interféron gamma (Quantiféron, T-spot TB) chez les patients VIH

Etude monocentrique (Vienne, n=830)70% males / âge médian = 39 ans60% sous ARV / 24% SIDA11% nés en Afrique sub-SaharienneMédiane CD4 = 390, CV = 1,7 log10

Quantiféron TB Gold In-tube à l’inclusion



L’avenir



Place des dosages pharmacologiques dans le traitement de la tuberculose

Le pyrazinamide, composant essentiel du succès de traitement de la tuberculose ?



Revue de la littérature (58 études)

Conséquences du délai diagnostiqueTuberculose plus graveCharge bacillaire augmente avec le délai diagnostiqueTransmission : + 8 conversions IDR c/o ‘contacts’ si > 60 jours

Délai diagnostique = 60-90 jours (moyenne 72 +/- 28)Les plus longs (> 120 jours) = PED, Londres

Etudes parfois contradictoires (exemples: VIH, précarité)

Délai diagnostique de la tuberculose-maladie


Déterminants des délais diagnostiques

Premiers symptômes Premier recours aux soins Diagnostic / Traitement

Délai ‘Patient’ Délai ‘Soignants’

Délai total (diagnostique / thérapeutique)

Dépend de

l’accès aux

soins

Dépend du patient et de

ses symptômes


Le délai diagnostique en France

Enquête nationale 09/1994 (n = 444; 1 page BEH)Délai diagnostic : Moyenne 98 j, médiane 52 jDélai hospitalisation-isolement > 24 h dans 15% des casDélai ‘patient’ < délai ‘soignant’Etrangers: effet biphasique (idem Italie)

Cochin 199552 tuberculoses pulmonaires consécutivesDélai moyen 30 jours (plus court pour les migrants)

Quid 15 ans plus tard ?Dautzenberg B, BEH 1995;10Gulbaran Z, Rev Pneumol Clin 1996;52:20-5.


Etude du délai diagnostique au cours de la tuberculose en France – Synopsis

MéthodesInclusion de toutes les tuberculoses maladies déclarées en France pendant 2 mois (> 500 patients) – début 2010 (accord CNIL)Recueil par les CLAT de données supplémentaires sur une fiche adossée à la DO (1 page recto-verso) – envoi InVSStatistiques

Descriptives (délais patients, délais soignants…)Analyse des déterminants de ces délais

Résultats attendusMeilleure connaissance des parcours de soins des patients tuberculeuxIdentification de points faibles - proposition de solutions correctrices(comité de suivi du PNLT)


Conclusions – ce qu’on a appris en 2009Mauvais

Fin de la décroissance de la tuberculose en FranceGravité confirmée des tuberculoses XDR en AfriqueTransmission active soutenue des MDR/XDREmergence rapide de souches plus virulentes ‘Beijing’

BonPronostic MDR et XDR pas si terrible hors VIHIntérêt des tests IFN pour le diagnostic de TB latente c/o VIHLes nouveaux traitements

diarylquinoline (TMC207)nitroimidazole (PA-824)benzothiazinones (BTZ043)

Des pistes pour les vaccins (BCG amélioré)


La route est longue…

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