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Du bon usage des antibiotiques
Dr Olivier Rogeaux
Infectiologue
Quelle situation ?
Pneumocoque : résistance aux macrolides
E. coli : résistance aux quinolones
Données épidémiologiques
• En 2002, 75 millions de prescriptions
d’antibiotiques par an dont les 3/4 dans les
infections respiratoires
• Prescription saisonnière (octobre-mars)
• 9 fois sur 10 elle émane d’un médecin
généraliste
Grandfils N. et Sermet C. IRDES Déc. 2004
Données épidémiologiques
• Un maximum de 27% des séances de MG
avec au moins une prescription
d’antibiotiques (hiver 96-97) pour
descendre jusqu’à 18% (hiver 02-03)
• Les jeunes enfants (moins de 6 ans)
représentent 7.5% de la population et
totalisent 21% des antibiotiques prescrits
par les MG
Guillemot D. Evolution de la consommation d’antibiotiques en ville 2002- 2006
Assurance Maladie Janvier 2007
antibiotiques
• Origine : la nature…
164 8 12 22
hour
Log CFU
106
104
102
No ATB
Macrolide (bacteriostatic)
Penicilline (slowly bactericide)
Aminoglycoside (rapid bactericidy)
Culture time
Les résistances bactériennes
Naturelle
la souche sauvage est naturellement insensibleà l’antibiotique
Acquise
la bactérie a acquis un /des mécanismes derésistance
Jpb JEDI 25/11/06
L’état de bonne santé
floreendo
floreexo
HôtePluricellulaire
1013 celluleseukariotes
1014 bactéries
Résistance et consommation
antibiotiques
Temporal Trends in pneumocoque macrolide resistance and macrolides use, in Spain
Time correlation (macrolides use x rate of MRSP) : r = 0.94, p<.001
Total macrolides use
Macrolide use (twice a day)
• Macrolide use (3 times a day)
Macrolide use (once a day)
Erythromycin resistance
Granizo JJ et al. JAC. 2000; 46: 767-773
Jpb JEDI 25/11/06
La résistance est elle réversible ?
• Rôle vaccin
• Rôle des consommations d’antibiotiques
% d’enfants porteurs de pneumocoques résistants à
la pénicilline selon le statut vaccinal de l’enfant et la
prise d’antibiotiques dans les 3 derniers mois
Calendrier vaccinal 2006. Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, 19 Mai 2006. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°29 30/2006,
18 juillet 2006: 211-226. http://www.invs.sante.fr/beh
(IC 95%= 3,3%-5,1%)
Données de surveillance par ACTIV du portage nasopharyngé du pneumocoque
chez les nourrissons (6-24 mois) ayant une otite moyenne aigue
Observatoire du portage nasopharyngé
Depuis septembre 2001 jusqu’à juin 2005, 95 pédiatres ont inclus 2532 patients, la proportion des enfants vaccinés par 7VPnC augmente de 2001 à 2004 :
8,2% avaient reçu au moins 1 dose en 2001, 19,9% en 2002, 61,4% en 2003 et 83,2% en 2004. L’usage des antibiotiques dans les 3 mois précédant le
prélèvement diminue de 2001 à 2004 : 51,8% à 43,1% (p=0,0005). Sur la période de 2001 à 2004, une diminution du portage global, une diminution du
portage des sérotypes vaccinaux (sauf 19A) et une augmentation du portage des sérotypes non vaccinaux ont été observées ;
Il a existé de plus en France une démarche nationale concomitante aboutissant à une diminution de la consommation d’antibiotiques entre 2001-2002 et
2004-2005.
(IC 95%= 7,4%-9,9%)
(IC 95%= 8,9%-11,7%)
(IC 95%= 14,5%-17,9%)
Jpb JEDI 25/11/06
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
25
20
15
10
5
87 88 89 90 91 92 93 94 95
Conso erythromycine
Résistance à l’érythromycine
Seppala NEJM 1997;337:441
Résistance de Streptocoque A à l’érythromycine FinlandeConso
DD
D /
1000j pts
Rési
stance
%
Jpb JEDI 25/11/06
diagnostic paramètres pertinents pour la caractérisation
Environnement épidémiologiqueSévérité
Terrain / facteurs de risque
1 -Indication de traitementanti-infectieux
2 – indication du diagnosticmicrobiologique
3 – pari microbiologique
Spectre des ATBDistribution de résistanceToxicité / CIPharmacocinétiqueCoût
Choix ATB
Posologiemodalités d’administrationSurveillance / durée
Situation clinique
prescription
Jpb JEDI 25/11/06
Antibiotique succès
des difficultés au bon usage des antibiotiques1/difficile à faire: de la complexité à ne pas prescrire
?
Problème de l’indication d’antibiothérapieBénéfice risque
Quelle est la part due à l’antibiotique dans la guérison ?
Jpb JEDI 25/11/06
Bronchite aiguë: effet de l’antibiothérapie
• Réduction par AB de toux +
expectoration = 1 j
• Effets secondaires >
• Coût
Am. J. Med., 1999, 107, 62
Jpb JEDI 25/11/06
Exacerbation de BPCO
Méta-analyse de 9 essais randomisés
Bénéfice moyen de l ’antibiothérapie
• Population globale………….. 22 % (10-34 %)
• Patients hospitalisés………… 38 % (13-62 %)
• Patients non hospitalisés……. 17 % (3-30 %)
SAINT S - JAMA, 1995, 273, 957
Antibiotiques : nouveautés
• Kétolides
– télithromycine (Ketek*) [400 mg 2, en 1 prise, PO]
• Nouvelles fluoroquinolones
– lévofloxacine (Tavanic*) [500 mg en 1 prise, PO ou IV]
– moxifloxacine (Izilox*) [400 mg en 1 prise, PO]
Kétolides
• nouvelle famille (?), proche des macrolides
• relation structure-activité
– pas de résistance de type MLSB
– pneumo éry-R reste sensible
• spectre antibactérien (télithromycine)
– S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus
– H. influenzae, M. catarrhalis
– germes atypiques
(C. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae)
Télithromycine (Ketek*)
• AMM• pneumopathies communautaires
• exacerbations BPCO
• sinusites aiguës
• (angines – pharyngites)
• études cliniques
• efficacité identique comparateur
• y compris pour pneumocoque de sensibilité diminuée ou pneumocoque résistant
Télithromycine (Ketek*)
• Tolérance
– effets secondaires digestifs et neurologiques(idem macrolides, > 20 %)
– élévation transaminases, allongement QT
• Interactions médicamenteuses
– statines (rhabdomyolyse)
– alcaloïde ergot de seigne (nécroses digitales)
– cisapride, pimozide (torsades de pointe)
Télithromycine (Ketek*)
• Quelle place dans antibiothérapie de ville ?
– pneumopathie dans contexte allergie aux pénicillines
– pneumopathie avec fcR pneumo-I/R,
(mais supériorité non démontrée en clinique)
– pneumopathie atypique sans signe gravité,
(supériorité non démontrée)
– sinusite maxillaire aiguë
(ttt plus court)
• Monoprise quotidienne et durée ttt plus courte
(observance)
Moxifloxacine (Izilox*)
• Fluoroquinolone
• Relation structure-activité• élargissement spectre pneumocoques et anaérobies
• une prise quotidienne
• Spectre anti-bactérien• staphylocoques (méti-S) et pneumocoques péni-S/I/R
• bacilles Gram-négatif
• germes intra-cellulaires
• bactéries anaérobies
Moxifloxacine (Izilox*)
• AMM• pneumopathies communautaires
• exacerbation aiguë de BPCO
• sinusites aiguës
• Etudes cliniques• efficacité idem comparateur
• y compris dans les pneumopathies à pneumocoques
de sensibilité diminuée à la pénicilline (I et R)
Moxifloxacine (Izilox*)
• Effets secondaires• idem autres fluoroquinolones
– troubles digestifs, vertiges
– tendinopathies,
– photosensibilisation
• allongement espace QT
– [ECG avant traitement ?]
Moxifloxacine (Izilox*) contre-indications
• cardio-vasculaires• QT long congénital ou acquis
• hypokaliémie non compensée
• IVG avec fraction éjection basse
• médicaments allongeant le QT
• ATCD troubles du rythme
• autres : • enfants, femme enceinte, ins. hépatique
Moxifloxacine (Izilox*)quelles indications en ville ?
• pneumopathie aiguë • avec co-morbidité quand suspicion intracellulaire
(monothérapie versus bithérapie)
• sinusites• formes sévères (ethmoïdales, frontales)
• après échec ttt dans formes maxillaires
Lévofloxacine (Tavanic*)
• Fluoroquinolone, isomère ofloxacine
• Relation structure-activité• élargissement spectre aux pneumocoques
• 1 prise quotidienne
• Spectre activité anti-bactérienne• staphylocoques (méti-S) et streptocoques (péni S/I/R)
• germes intracellulaires
• bacilles Gram-négatif
• anaérobies
Lévofloxacine (Tavanic*)
• AMM• pneumopathies communautaires
• exacerbation aiguë de BPCO
• sinusites aiguës
• Etudes cliniques initiales• efficacité identique comparateurs
• y compris dans pneumopathies à pneumocoques de
sensibilité diminuée à la pénicilline (I et R)
Lévofloxacine (Tavanic*)quelles indications en ville ?
• à envisager :• pneumopathie adulte ambulatoire, avec co-
morbidité, et suspicion intracellulaires ?
(CMI pneumocoque)
(monothérapie vs bithérapie)
• sinusite aiguë ?
– documentée ou après échec ttt de 1ère ligne,
– formes sévères (ethmoïdales)
Streptococcus pneumoniaeà propos des CMI
Streptococcus
pneumoniae
(CMI)
Péni-sensible
(< 0,06 mg/l)
Péni-intermédiaire
(0,06 à 1 mg/l)
Pénicilline-résistant
(> 1 voire 2 mg/l)
Lévofloxacine (1 mg/l) (1 mg/l) (1 mg/l)
Moxifloxacine (0,12 mg/l) (0,12 mg/l) (0,25 mg/l)
Télithromycine (0,016 mg/l) (0,03 mg/l) (0,03 mg/l)
(activité des 3 nouvelles molécules idem quelle que
soit la sensibilité du pneumocoque à la pénicilline)
Streptococcus pneumoniaeà propos des études cliniques
• Pneumopathie communautaire à pneumocoque• amoxicilline (3 g/j) atteint concentrations supérieures à 2,
voire 3 mg/l pendant nycthémère
• pas de corrélation entre échec clinique et résistance in
vitro du germe
• corrélation pourrait exister pour CMI > 4 mg/l
(exceptionnel)
En conclusion,
• gain microbiologique ?
• gain observance +++• monoprise, durée traitement
• peu de recul clinique (efficacité, tolérance …)
• risque émergence résistance (lévofloxacine)
AINS & Corticoïdes en
Pathologie Infectieuse
Antibiothérapie locale en
ORL
La Réaction Inflammatoire
• Processus physiologique dont le but est de circonscrire
l'infection et de favoriser l'élimination des micro-organismes,
par la réaction immunitaire (1er temps)
• Bloquer la réponse inflammatoire c'est empêcher cette
réponse immunitaire de se développer.
• Mais elle peut être exubérante, source de
– Oedème et obstruction
– épanchements (brides, constriction, obstacle)
– libération de cytokines (IL1, TNF..)+ SRIS, choc septique
+ SDRA
AINS & Corticoïdes
• Utilisation très large et abusive en pathologie infectieuse,
empirique dans la majorité des situations mais :
• peu d'études consacrées à l'utilisation de ces produits
dans ces indications
• peu ou pas d'études à leur avantage
• Utilisation pour les effets anti-algique et anti-thermique,
– remplacés sans dommage par le paracétamol, voire
l'aspirine
Les AINS
• Evaluation rigoureuse du rapport bénéfice / risques
– lutte contre les conséquences locales et/ou générales
de l'infection
– Mais :
- multiplication microbienne
- diffusion de l'infection (AB inadaptée)
- Intolérance digestive , majoration de toxicité
- diffusion de certains antibiotiques
• Seule indication formellement validée : péricardite aiguë
virale
Les Corticoïdes
• Inhibiteurs puissants de la réponse immunitaire humorale et
cellulaire
• les traitements chroniques ou à forte dose facilitent l'infection
– Immunité cellulaire : "germes" intracellulaires :
BK, brucellose, listériose, légionellose, ...
virus
– Immunité humorale : pyogènes, agents fongiques
• Les traitements courts (<5 j.) sont parfois utiles
• Des CI absolues : infections cutanées et s/cutanées, EI...
Infections Respiratoires Hautes et
Basses (1)
• Utilisation dangereuse : risque de dissémination +++
– Infections dentaires
– Epiglottite aiguë
• Utilité non démontrée :– Rhino-pharyngite et OMA de l'enfant,
– Angines aiguës bactériennes ou virales
– Bronchites aiguës
– Pneumopathies bactériennes ou virales
Infections Respiratoires Hautes et
Basses (2)
• Utilisation consacrée par l'usage mais controversée– otite chronique séreuse
– bronchiolite oblitérante du Nrs : corticoïdes 2 mg/kg/j
– surinfection sur BPCO à composante spastique
• Utilisation bénéfique– Sinusite aiguë de l'adulte : prednisone, 1 mg/kg/j x 5-6 j
– Laryngite aiguë virale de l'enfant
– Laryngite aiguë de l'adulte : Soludécadron*, Bécotide*
– Coqueluche du Nrs : Célestène*
SINUSITES AIGUES
DE L’ ADULTE
RHINOSINUSITES ET
SINUSITES
Les rhinosinusites sont fréquentes et
d’origine virale
2 à 10% de surinfection bactérienne
principalement au niveau des sinus
maxillaires
Risque de diagnostic et d’antibiothérapie
par excès
Sinusite aiguë purulente
Maxillaire : la plus fréquente,
parfois d’origine dentaire
Frontale, ethmoïdale,
sphénoïdale : risque de
complication syndrome méningée,
exophtalmie, œdème palpébrale,
trouble oculo-moteur,
douleurs insomniantes
Diagnostic de certitude : examen des fosses
nasales : présence de pus sous le cornet moyen
Diagnostic probabiliste
2 des 3 critères majeurs suivants:
(accord professionnel)
Sinusite maxillaire purulente
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans
les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
En faveur d’une origine
bactérienne
Douleurs infra-orbitaires
persistantes malgré traitement
symptomatique > 48 h
Douleur
unilatérale
accentuée tête penchée en avant
pulsatile
recrudescence vespérale et la nuit
Augmentation de la rhinorrhée et purulence
surtout si unilatérale
Critères diagnostiques mineurs
Persistance de la fièvre, au delà du 3ème jour d’évolution,
Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, s’ils persistent au-delà de 10 jours
Radiographie des sinus si doute diagnostique ou échec antibiothérapie
Sinusite aiguë purulenteTraitement
Traitements symptomatiques :
Antalgiques
Antipyrétiques
Vasoconstricteurs locaux (< 5 jours)
Lavages des fosses nasales
Corticothérapie par vois nasale
Corticothérapie en cure courte (< 7 jours) dans les sinusites hyperalgiques
Utilité non démontrée des AINS.
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
Tableau clinique typique
Unilatéralité des signes, douleurs infra-orbitaire, rhinorrhée
Persistance de la fièvre au-delà de 3 jours ou des autres
symptômes au-delà de 10 jours
Association à une infection dentaire homolatérale
supérieure
Sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale
Indications d'antibiothérapie
SINUSITES AIGUES: imputabilité microbienne
Haemophilus influenzae : 35% 30% de souches sécrétrices de bêta-lactamase
Streptococcus pneumoniae : 30% 50 % sensibilité anormale à la pénicilline G
Brahmanella catarrhalis : 10%
Autres entérobactéries : 8% Streptococcus pyogenes : 6% Staphylococcus aureus : 4%
Sinusite aiguë purulenteMaxillaire non compliquée AFSSAPS
1° intention :
Amoxicilline-acide clavulanique (+++ dent) 2- 3 g/j 7-10 j.
Céfuroxime (ZINNAT®) 250 mg x 2/j 5 j.
Cefpodoxime (ORELOX®) 200 mg x 2 /j 5 j.
Céfotiam (TAKETIAM / TEXODIL® ) 200 mg x 2/j 5 j.
Si contre indication aux bêta-lactamines :
Pristinamycine (PYOSTACINE®) 1 g x 2 g/j 4 j.
Telithromycine (KETEK®) 800 mg/j 5 j.
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
Sinusite aiguë purulente compliquéeAFSSAPS
Forme sévère ou à risque de complications graves (sinusite frontale,
sphénoïdale, ethmoïdale, pansinusite) ou échec d’une 1ère
antibiothérapie dans les sinusites maxillaires.
Amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j 7-10 j.
Céfuroxime (ZINNAT®) 250 mg x 2/j 5 j.
Cefpodoxime (ORELOX®) 200 mg x 2 /j 5 j.
Céfotiam (TAKETIAM / TEXODIL® ) 200 mg x 2/j 5 j.
Si contre indication aux bêta-lactamines :
Pristinamycine (PYOSTACINE®) 1 g x 2 g/j 4 j.
Telithromycine (KETEK®) 800 mg/j 5 j.
Lévofloxacine (TAVANIC®) 500 mg/j 7-10 j.
Moxifloxacine (IZILOX®) 400 mg/j 7-10 j.
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte te de l’enfant
AMM sinusites des quinolones anti-pneumococciques
L’AMM a été octroyée dans les sinusites aiguës (JO du 8 septembre 2000)
en traitement de première intention (alternative) dans les sinusites frontales sinusites ethmoïdales sinusites sphénoïdales
en cas d’échec d’une première antibiothérapie
dans les autres sinusites aiguës après documentation bactériologique et/ou
radiologique
Mais : risque de tendinopathie, apparition de résistances, adaptation à la fonction rénale…
Sinusite aiguë purulente
Secondaire à une rhinopharyngite détruisant les mécanismes locaux de drainage des sinus ou à une infection dentaire.
Essentiellement des sinusites maxillaires.
Complique 0.5 à 10 % des rhinosinusites.
Non prévenue par l’antibiothérapie.
Evolution favorable en 48 h sous traitement par décongestionnant et antibiothérapie adaptée.
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
Sinusite aiguë purulente
Complication
Orbitaire : surtout avec l’éthmoidite aiguë
rare, plutôt chez l ’enfant, dès les 1° jour
cellulite, phlegmon, abcès sous-périosté
Neuromeningée
méningite
thrombophlébite du sinus caverneux ou longitudinal supérieur (+++ staph aureus)
abcès cérébral (strepto, anaerobies)
empyéme sous-dural
Mais il s’agit de complications de la
sinusite purulente non traitée,
pas de la rhinopharyngite
RHINOPHARYNGITE AIGUE
Généralités
Infection respiratoire la plus fréquente chez l’enfant
et l’adulte
180 000 consultations par semaine en médecine générale
Elle est principalement d’origine virale
Pathologie bénigne spontanément résolutive en 7 à
10 jours
Antibiothérapie non justifiée dans les rhino-
pharyngite non compliquées (Grade B)
50% des patients reçoivent une antibiothérapie
RHINOPHARYNGITE
Origine virale +++200 virus :rhinovirus,coronavirus, VRS, influenzae,parainfluenzae, adénovirus, Entérovirus, …
Connaître l’évolution
la rhinopharyngite aiguë : elle dure 10 jours !
Rhino-pharyngite
A oublier…
Fièvre ou rhinorrhée purulente
Ne sont pas synonymes d’infection
bactérienne.
N’augmentent pas le risque de complication.
Ne doivent pas induire d’antibiothérapie
L’utilité des AINS et des corticoïdes par voie
générale n’est pas démontrée et dangereuse.
(sauf ibuprofene pour traiter la fièvre)
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante
dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
Rhino-pharyngite
le traitement antibiotique n’est pas recommandé
dans la rhinopharyngite aiguë non compliquée
Informer sur l’évolution naturelle et les signes
pouvant évoquer une complication
traitement symptomatique :
paracétamol,
lavage des fosses nasales
« Aucune étude n’ a jamais démontré
l’efficacité des antibiotiques sur
l’intensité des symptômes et la durée
de l’épisode dans les groupes
« antibiotique » versus placebo »
11 ECR, 1580 patients dont 450 enfants
RhinopharyngitePrévenir la colonisation bactérienne (3/4)
• Les antibiotiques : UN PLUS ?
• 716 pts > 4 ans : rhinopharyngites
– 3 groupes :
• ATB de 10 jours d ’emblée
• ATB si persistance des symptômes > 3 jours
• pas d ’ATB
– Pas de différence sur :
• durée des symptômes
• % d ’amélioration à J3
• durée d’arrêt scolaire ou de travail
• la satisfaction du patient
• % de complicationsLittle P. et Al. Br MedJ 1999:736-737
RhinopharyngitePrévenir la colonisation bactérienne (3/4)
• Mais ….• Taux de rechute similaire dans les 3 groupes,
• Mais, dans le groupe ATB d ’emblée : reconsultation pour le même motif plus fréquent (79 % vs 54 et 57 %),
• Facteur de risque de reconsultation à 1 an, pour « rhume » :
– durée des symptômes > 5 jours
– ATCD de bronchite
– prescription d ’ATB pour un épisode similaire.
Little P. et Al. Br MedJ 1999:736-737
– Risque d‘acquisition de germes résistants voire multirésistants
Rhino-pharyngite
antibiothérapie justifiée si complications avérées
supposées bactériennes
Secondaire à des phénomènes mécaniques d ’obstruction
puis de piégeage des germes virulents
otite moyenne aiguë (6 mois – 2 ans) dans 7 à 30% des
cas
Sinusite dans 1 à 10 % des cas
l’antibiothérapie n’est pas justifiée pour prévenir ces
complications
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique
courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
Signes évoquant
une surinfection bactérienne
-Fièvre au delà de 3 jours.
-Irritabilité, réveils nocturnes.
-Otalgies ,otorrhée.
-Troubles digestifs.
-Persistance au delà de 10 jours , sans
tendance à l’amélioration.
-Conjonctivite.
LES OTITES
OTITE CONGESTIVE
OMA PURULENTE
OTITE SERO-MUQUEUSE
OTITE CONGESTIVE
- Virale (contexte de rhinopharyngite)
- Douleur +-
- Fièvre élevée
-Tympan rouge voire phlycténulaire
- Guérison spontanée
- Pas d’ antibiothérapie.
- Revoir l'enfant si persistance des
symptômes après 3 jours.
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans
les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
OMA PURULENTE
-Le diagnostic d'OMA est clinique +++
Signes fonctionnels
Otalgie et équivalents : pleurs, insomnie, irritabilité,
hypoacousie
Signes généraux : fièvre, asthénie, anorexie
Signes associés : rhinorrhée, toux, vomissements,
diarrhée, conjonctivite
Signes otoscopiques :
Inflammation : congestion, hypervascularisation
Épanchement rétro tympanique extériorisé
(otorrhée), ou non (opacité, bombement, disparition
des reliefs)
EVOLUTION NATURELLE chez l’enfant
sans antibiotiques
60 % n’ont plus d’otalgie après 24 h
86 % n’ont plus d’otalgie après 48 h
95% n’ont plus de fièvre ni d’otalgie après 3 à 4
jours d’évolution
L’évolution favorable est plus lente avant 2 ans
Si évolution prolongée germes le plus souvent en
cause : streptocoques, pneumocoques ou virus
Idées Force Prescrire déc. 2006
Otite moyenne aiguë purulente
Evolution naturelle
• Résulte de l’obstruction de la trompe d’Eustache secondaire à l’inflammation (souvent virale).
• Infection bactérienne secondaire au piégeage des bactéries dans l’oreille moyenne.
Complication de la rhinopharyngite• surtout entre 6 mois et 2 ans : 7 à 30 % des rhinopharyngites (crèches +++)
• non prévenue par l’antibiothérapie.
• Drainage de cette cavité par la trompe d’Eustache permet une
guérison• Drainage spontanée dès que l’inflammation diminue
• Ne nécessite pas toujours une antibiothérapie.
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
OMA purulenteEvolution naturelle chez l’enfant sans antibiotique
• Guérison clinique sans ATB : • 60 % n’ont plus d’otalgie après 24 h
• 86 % n’ont plus d’otalgie après 48 h
• 95% n’ont plus de fièvre ni d’otalgie après 3 à 4 jours d’évolution
• Guérison bactériologique sans ATB :• 20% de guérison spontanée pour le pneumocoque
• 50% de guérison spontanée pour l'Haemophilus
• 80% de guérison spontanée pour le Branhamella
• L’évolution favorable est plus lente avant 2 ans
TRAITEMENT
Dans tous les cas
Traitement antalgique et antipyrétique
Paracetamol 60 mg /kg
+- Ibuprofène 30 mg/kg
Gouttes auriculaires antalgiques
Peu évaluées
À éviter si tympan ouvert
Eviter corticoïdes et autres AINS
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les
infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
antibiotiques d’ emblée.
Otite purulente avant 6 mois
Avant 3 mois
Cs ORL (ou hospitalisation) systématique
Otite purulente après 2 ans
« l’ abstention d’antibiotiques en première
intention est licite , avec réévaluation
dans les 48 à 72 heures»
sauf si forme intense d’emblée.
évolue favorablement un peu plus lentement:
Traitement systématique (AFSSAPS)
Traitement symptomatique et surveillance renforcée (Belgique).
Méta-analyse : Traitement antibiotique avant 2 ans si otite bilatérale ou si otorrhée sinon traitement différé
Rovers MM, Antibiotic for acute otitis media : a meta-analysis, Lancet 2006
L’ otite purulente entre 6 mois et deux ans
Tympans mal ou non vus
Avant 2 ans recours à l’ORL
Après l’âge de 2 ans, le diagnostic d’OMA est improbable si absence d’otalgie
Enfant < 2 ans Enfant > 2 ans :
Antibiothérapie
d’emblée
8 à 10 j.
Peu symptomatique
abstention de 1° intention
+ réévaluation à 48-72h sous
traitement symptomatique
Symptomatologie bruyante
(fièvre élevée, otalgie intense)
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
Germes : Pneumocoque, Haemophilus, Branhamella (nb R < 60 %)
Recommandation Afssaps 2005 : grade A
Antibiothérapie
d’emblée
5 j.
OMA purulente
AFSSAPS traitement, enfant > 3 mois
La prescription différée
283 enfants de 6 mois à 12 ans
Diagnostic OMA
2 groupes prescription immédiate (PI) et retardée (PR)
d’amoxicilline 80 à 90 mg/kg( de 48 H)
Tous ont reçu Ibuprofene et gouttes auriculaires antalgiques
Évaluation « «aveugle» par téléphone à 4 , 6 et 40 jours
SPIRO DM , Wait-and-see prescription for the treatment of acute media
otitis JAMA sept 2006
PI n = 138 PR n= 145
Non délivrance 13 % 62%
Durée otalgie 2 jours 2,4 jours
Diarrhée 25% 8%
Otites
OMA purulente Bactérienne ++
1. Haemophilus influenzae 40-45 %
2. Streptococcus pneumoniae 25-40 %
3. Branhamella catarrhalis 5-10 %
4. Streptococcus pyogenes A 1-4 %
5. Staphylococcus aureus 1-4 %
6. Entérobactéries 1-3 %
7. Pseudomonas aeruginosa 0,2-1 %
8. Anaérobies
Prélèvements stériles : 30-40 %
OMA : prévalence des pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines
Rapport d’activité 2004 CNR
76
46
74
47
65
40
30 28
22
0
20
40
60
80
100
Pénicilline Amoxicilline Céfotaxime
%
2001 (n=345)
2002 (n=294)
2003 (n=379)
CMI 0.064 µg/ml CMI 0.5 µg/ml CMI 0.5 µg/ml
1° intention
Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises
Si allergie aux pénicillines
• Céfuroxime (ZINNAT ®) 30 mg/kg/j, en 2 prises, goût
• Cefpodoxime (ORELOX®) 8 mg/kg/j en 2 prises
Ceftriaxone (ROCEPHINE®) exceptionnel
Si allergie aux -lactamines
Enfant ≤ 6 ans : érythromycine-sulfafurazole (PEDIAZOLE®) bactério
Enfant > 6 ans : Pristinamycine (PYOSTACINE)Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
OMA purulente
choix des antibiotiques
Antibiothérapie des OMA
La durée de l’antibiothérapie est de
8 à 10 jours si < 2 ans
5 jours si > 2 ans
Si syndrome otite-conjonctivite : cefpodoxime (ORELOX®) : 8 mg/kg/j en 2 prises
Indication Ceftriaxone :
Echec
impossibilité d ’assurer un traitement adapté par voie
orale
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
OMA purulenteChoix des antibiotiques
En cas d’échec (> 2 j.) ou de récidive (> 4 j. après
arrêt des ATB)
Surtout < 2 ans
Paracentèse pour prélèvement bactériologique et
changer d’ATB selon le 1° prescrit et résultat
bactério
ex : si pneumocoque :
Amoxicilline (CLAMOXYL®…) : 150 mg/kg/j
Ceftriaxone (ROCEPHINE®) IM
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
OMA purulenteChoix des antibiotiques
La vaccination anti pneumococcique et haemophilus
ne remet pas en cause pour l’instant ces
recommandations.
Mais
Diminution des pneumo de sensibilité diminuée depuis
l’utilisation de PREVENAR
Disparition des complications infectieuses graves liées à
l’haemophilus
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
OMA purulenteChoix des antibiotiques
Propositions « Prescrire »
Soulager la douleur
Traitement antibiotique d’emblée avant 6 mois et si symptomatologie sévère
Dans les autres cas différer de 48 à 72 heures
Utiliser l’amoxicilline 80 à 90 mg/kg pendant 5 à 7 jours
Disparition des complications infectieuses graves liées à l’hemophilus avec la vaccination
Idées-Force Prescrire Otite moyenne aigue Novembre 2006
• Danemark :• Pas d’ATB dans les OMA purulentes
• Belgique
• Traitement symptomatique + surveillance renforcée.
• Méta-analyse : • Traitement antibiotique avant 2 ans si otite bilatérale ou si otorrhée
sinon traitement différé.
• Pas de différence d’évolution (guérison, complication).
• Morbidité et mortalité similaire traitement
Rovers MM Antibiotic for acute otitis media : a méta-analysis, Lancet 2006
OMA purulenteEvolution naturelle chez l’enfant sans antibiotique
OMA purulenteComplication
• En cas de récidive fréquente :
– Perte d’audition
• Complication aiguë, prévenue par une réévaluation à 48-72 h
et une antibiothérapie adaptée au besoin :
– Paralysie faciale
– Labyrinthite
– Mastoïdite
– Thrombophlébites cérébrales du sinus latéral
– Méningites purulentes
– Abcès du cerveau
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
Mais il s’agit de complications de
l’otite purulente non traitée, non suivie
pas de la rhinopharyngite
OTITE SEROMUQUEUSE
Tympan évocateur d'OMA
Absence de signes fonctionnels et
généraux
Pas d'antibiothérapie
Avis ORL si évolution > 3 mois (accord
professionnel)
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans
les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
LES ANGINES
Rares avant 3 ans et après 25 ans.
Incidence maximale entre 5 et 15 ans
Etiologie : Viral ++++
Streptocoque A : angine érythémateuse et érythémato-pultacée
Diphtérie, gonocoques, anaérobies…
Guérison spontanée en 7 jours dans 90 % des cas quelque soit l’étiologie.
Généralités
Enfants : virales : 60 à 75 %
SBHA : 25 à 40 %
Adultes : virales : 75 à 90 %
SBHA : 10 à 25 %
ETIOLOGIES
Virus :– rhinovirus,
– coronavirus
– VRS
– virus influenzæ
– virus parainfluenzæ
– adénovirus
– EBV 1%
– HIV
Angines érythémateuses et érythémato-pultacées:
streptocoque β hémolytique du groupe A ?
Scores cliniques
SCORE de CENTOR
4 critères cliniques si plainte « mal de gorge aigu »:
fièvre ≥ 38°
atteinte amygdalienne (augm. volume ou exsudat)
au moins une adénopathies cervicale ant. sensible,
absence de toux
Centor RM,et al The diagnosis of sore throat in adults in the emergency roomMed. Decis. Making 1981; 1: 239-46
SCORES CLINIQUE de MC ISAAC
aux 4 critères de Centor, s’ajoute un 5ème : l’âge
+ 1 si moins de 15 ans
- 1 si plus de 45 ans
Il a montré que cet outil permet de réduire de 52.3% la prescription d’antibiotiques dans les cas de maux de gorge
Mc Isaac WJ. . A clinical score to reduce unnecessary antibiotic in patients with sore throat CMAJ 1998; 158: 75-83
ETUDE DE Mc ISAAC (2000)
Objectif : validité du score par 97 MG (Ontario)
chez 621 patients dont 600 ont eu une culture
cultures + 34,8 % des 158 enfants
10,7 % des 442 adultes
culture +
Score 0 ou -1 1 % 2/179
Score 1 10 % 13/134
Score 2 17 % 18/109
Score 3 35 % 28/81
Score ≥ 4 51 % 39/77
Mc Isaac WJ. The validity of a sore throat score in family practiceCMAJ 2000; 163: 811-5
Déductions pratiques
si score 0 ou 1 probabilité 2à 6% de SBGA
ni antibiotique ni prélèvement
si score 2 ou 3 probabilité 10 à 28% de SBGA
Culture ( ou TDR ) et antibiotique si +
si score 4 ou 5 probabilité 38 à 63% de SBGA
antibiotique ou culture ( ou TDR )
Stratégie diagnostique
étiologique
TDR
TDR - Principes
- recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHA
- sur prélèvement de gorge
- au cabinet du médecin ou en visite
- en quelques minutes
Angine de l’adulte et de l’enfant
Test de dépistage rapide
• Détection d'antigènes de paroi, spécifique du Streptocoque du groupe A.
• Sur un prélèvement de gorge (amygdale), au cabinet du médecin ou à domicile.
• Réponse en 6 minutes
TDR - Contraintes
- bon prélèvement de gorge
prélèvement direct des amygdales
pas de contamination des autres parties de la cavité
buccale
- ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes
non streptococciques
- délais de conservation à respecter
TDR
- sensibilité 90 % VPP 90 %*
- spécificité 95 % VPN 96 %*
Indication : angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
Inutile < 3 ans (virus +++, pas de RAA)
Adulte selon score Mac Isaac
Probléme : existence d’un portage sain de streptocoque A dans 10 à 30% des cas
Connaissances acquises
l’éradication du SBGA est corrélée à la prophylaxie
du RAA, pas de la GNA. Les porteurs sains ne sont
pas “à risque”
RAA possible sans infection avérée précessive (1/3)
et, à l’inverse, malgré un traitement adapté
Principale complication : l’infection locorégionale
dans 10 % des cas
durée moyenne des symptômes = 4 j
3 j avec AB seuls
angines à streptocoque
• incidence (enquête RAA, Graph, BEH, 1999, 12; 45-7) :
1 cas pour 100.000 angines à streptocoques ( enfant de 5 à 14 ans++)
• facteurs de risque :
- première poussée entre 4 et 25 ans- antécédents personnels de RAA- conditions sociales, sanitaires, promiscuité,
collectivité fermée- souches rhumatogènes- multiplication d'épisodes d'angines à streptocoque- séjours en région d'endémie streptococcique
RAA
La prévention du RAA est-elle le seul intérêt du
traitement antibiotique des angines à SGA ?
les autres avantages sont :
La réduction de la transmission dans
l’entourage,
La régression plus rapide des symptômes ( 1
à 2 jours adulte et ½ à 1 jour enfant),
La prévention des complications locales
Inconvénient
augmentation des récidives
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans
les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
RECOMMANDATIONS AFSSAPS
TDR systématique après l’age de 3 ans (sauf si score <2)
Si TDR positif, antibiotique recommandé
la péni V est le traitement historique de référence 10 J
Traitement de référence
Amoxicilline 6 jours
Alternatives céfuroxime : 4j
cefpodoxime ou céfotiam : 5j
les macrolides en alternative (traitements courts)
notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines.
à réserver en 2ème intention (risque de résistance)
Si TDR négatif, aucune antibiothérapie,
sauf en présence de facteur de risque de RAA
Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique
courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant
ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR
Angine aiguë
TDR+
Antibiotique
-
•Facteurs de risque de RAA :
-antécédent personnel de RAA
- 5 - 25 ans et : facteurs environnementauxou multiplication des épisodes d'angineà streptocoque ou séjours en régiond'endémie (Afrique, Antilles…)
Traitementsymptomatique
antalgique et/ou antipyrétique
Facteur de risquede RAA*
Pas de facteur de risque de RAA*
Antibiotique
Propositions « Prescrire »
Dans les angines à symptomatologie peu
marquée différer l’antibiothérapie permet
d’éviter 85 % des prescriptions sans
conséquence clinique;
Traitement antibiotique d’emblée si
symptomatologie sévère
Association score clinique et TDR si score 2
ou 3 => traitement de 30 % des angines
Utiliser la Péni V
Idées-Force Prescrire Angine aigue Novembre 2006
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Mercredi 15 mars 2006
Organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française avec la participation des sociétés savantes et organismes suivants :
APNET (Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique)
APP (Association de Perfectionnement des Pneumologues Libéraux)
CMIT (Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales)
SFM (Société Française de Microbiologie)
SFMU (Société Francophone de Médecine d’Urgence)
SNFMI (Société Nationale Française de Médecine Interne)
SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française)
SRLF (Société de Réanimation de Langue Française)
15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-
infectieuse
3
Les enjeux
Bronchites Aiguës
Pneumonies Aiguës
Communautaires
Exacerbation Aiguë
de Bronchite
Chronique
No antibiotique
Quel antibiotique
Quand traiter
situation Enjeux ATB
No
antibiotique
Parcours
sécurisé
Evaluation de
la BPCO
Qui
hospitaliser
Enjeux de prise
en charge
4
Bronchite aiguë bénéfice de
l’antibiothérapie
12 essai cliniques antibiotique vs
placébo
3 méta analyses
BMJ 98 316:906-10
J Fam Pract 98 47:453-60
Am J Med 99 107:62-7
Pas d’avantage à Antibiotique vs Placébo
pas de bénéfice sur la toux
Pas de bénéfice sur l’évolution globale de la maladie
Plus d’effets indésirable dans les bras antibiotiques
5
PAC présumées bactériennes
Antibiothérapie probabiliste des PAC en
ambulatoire1er choix Échec amoxicilline à 48 h
Sujets jeunes
sans comorbidité
amoxicilline 1 g x 3/j PO
Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
macrolide
Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
Sujets âgés
sans comorbidité
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j
PO
FQAP
lévofloxacine 500 mg/j PO
Ou moxifloxacine 400 mg/j PO
Sujets âgés
institution
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j
PO
Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC
Ou FQAP =
lévofloxacine 500 mg/j PO
moxifloxacine 400 mg/j PO
FQAP
lévofloxacine 500 mg/j PO
Ou moxifloxacine 400 mg/j PO
6
PAC présumées bactériennes
Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères
hospitalisées (SAU, service de médecine)
Arguments en
faveur du
pneumocoque
Pas d’arguments en faveur du pneumocoque
1er choixSi échec
ß-lactamine à 48 h
Sujets jeunes
sans comorbidité
amoxicilline 1 g x
3/j PO/perfusion
IV
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV
Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO
Ou télithromycine 800 mg/j PO
Associer un
macrolide
Ou substitution
par télithromycine
ou pristinamycine
Sujets âgés
sans
comorbidité
amoxicilline 1 g x
3/j PO/perfusion
IV
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j
PO/perf IV
Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV
Ou ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1
à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j
PO
Associer un
macrolide
Ou substitution
par télithromycine
ou pristinamycine
Sujets âgés
avec
comorbidité(s)
amoxicilline 1 g x
3/j PO/perfusion
IV
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV
Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV
Ou ceftriaxone 1 g/j IV
Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1
à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j
Associer un
macrolide
Ou substitution
par télithromycine
ou pristinamycine
7
PAC présumées bactériennes
Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères
(Unités de soins intensifs ou réanimation)
1er choix
Sujets jeunes
sans comorbidité
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)
Sujets âgés
sans comorbidité
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
Sujets
avec
comorbidité(s)
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)
plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
si suspicion de pyocyanique :
(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV
ou céfépime 2 g x 2/j IV
ou imipénème 1 g x 3/j IV)
en association avec
un aminoside
et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou
flluoroquinolone)
Question 4
Quelles sont les indications
et quels sont les choix pour
l’antibiothérapie d’une exacerbation
de bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO) ?
8
9
Classification de la BPCO par stades de
gravitéBasée sur les EFR et équivalence clinique en pratique courante
Stade CaractéristiquesEquivalence clinique1
évaluée en dehors de toute
exacerbation
0 : Bronchite chronique
non encore obstructive,
mais à risque de le
devenir
• VEMS/CV ≥ 70 % • Symptômes chroniques
(toux, expectoration) inconstants
• Absence de dyspnée
I : BPCO peu sévère
• VEMS/CV < 70 %
• VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite
• Symptômes chroniques
(toux, expectoration) inconstants
• Absence de dyspnée
II : BPCO
moyennement
sévère2
• VEMS/CV < 70 %
• 30 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur
prédite
• Symptômes chroniques
(toux, expectoration) fréquents
• Dyspnée d’effort
III : BPCO sévère
• VEMS/CV < 70 %
• VEMS < 30 % de la valeur prédite.
• ou présence d’insuffisance respiratoire
chronique (PaO2 < 60 mmHg ou 8 kPa)
ou de signes cliniques d’insuffisance
cardiaque droite
• Symptômes chroniques
(toux, expectoration) quasi
constants
• Dyspnée au moindre effort ou
dyspnée de repos1 Cette échelle de dyspnée n’a pas de corrélation complète avec la classification de référence basée sur les EFR.2 Les sous stades IIA (50 % ≤ VEMS < 80 %) et IIB (30 % ≤ VEMS < 50 %) ne sont pas mentionnés dans ce tableau car ils n’ont pas d’impact sur l’indication d’une antibiothérapie.
10
Indications et choix de l’antibiothérapie (exacerbations de BPCO)
Stade clinique de gravité
de la BPCOévalué en dehors de toute
exacerbation
Indication Choix
Absence de dyspnée
Grade A
Pas
d’antibiotique
Dyspnée d’effort
Grade C
Antibiotique
seulement
si
expectoratio
n
franchement
purulente
verdâtre
Amoxicilline 3g/j
Céphalosporine de 2e génération orale (céfuroxime-axétil)
Céphalosporine de 3e génération orale (cefpodoxime-
proxétil,
céfotiam-hexétil)
Macrolide
PristinamycineTélithromycine�
Dyspnée au moindre effort ou
dyspnée de repos
Grade A
Antibiotique
systématique
Amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j d’amoxicilline)
Céphalosporine de 3e génération injectable
(céfotaxime I.V. ou ceftriaxone IV, IM ou SC)
Fluoroquinolone anti-pneumococcique (lévofloxacine,
moxifloxacine)Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu un traitement par une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, depuis moins de 3 mois (Recommandation de grade A).De plus, ces fluoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie) (Recommandations de grade A)
11
Optimisation de
l’antibiothérapieNe pas utiliser les céphalosporines orales dans les formes graves d’exacerbation de BPCO (Accord professionnel)
EFR doivent à réaliser systématiquement à distance de l’exacerbation pour affiner les critères de prescription pour les épisodes ultérieurs (cf. dia précédente)
Durée de traitement
• 5 jours dans les formes peu sévères (stade 2) (Accord professionnel)
• 7 à 10 jours maximum dans certains cas sévères (Recommandation de grade A)
En cas d’échec, faire un ECBC et une radio de thorax. L’ECBC pour adapter éventuellement l’antibiothérapie en cas de modification de la flore bactérienne avec notamment présence de Pseudomonas
Antibiothérapie des infections
urinaires communautaires
Dr Claire Lecomte
Médecine Interne et Maladies Infectieuses
Mai 2008
Infections urinaires communautaires
Définitions et formes topographiques
Cystite aiguë simple, compliquée ou
récidivante
Pyélonéphrite aiguë
(simple ou compliquée)
Prostatite aiguë
Bactériurie asymptomatique
Infections urinaires communautaires
Diagnostic des infections urinaires
Clinique
signes urinaires, dysurie, douleur lombaire, fièvre,
sepsis
Microbiologique
Bandelette urinaire
ECBU
Imagerie
Échographie
Uroscanner
Infections urinaires communautaires
Bandelette urinaire
Valeur prédictive négative > 95 %
Nitrites négatifs
Bactériurie faible,
Germes non producteurs
S. saprophyticus, CGP, pseudomonas
Leucocytes négatifs
IU très précoce
Infections urinaires communautaires
ECBU : les seuils
Leucocyturie
10 000 GB/ml
Bactériurie
10 000 pour les entérobactéries,
1 000 000 pour autres germes (entérocoques)
100 000 pour les pyélonéphrites et prostatites
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Cystite aiguë non compliquée
Signes cliniques et BU = suffisant
Monodose ou traitement court (++)
Pas de réévaluation clinique ni BU
systématiques en fin de traitement
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Cystite aiguë compliquée
Contexte favorisant
ECBU systématique
Traitement idéal
éradication facteur déclenchant
Antibiothérapie
Durée minimale de 5 jours
Quinolones, cotrimoxazole, lactamines
Infections urinaires communautaires
Cystite aiguë récidivante et femme de plus
de 65 ans
ECBU recommandée au départ
(à évaluer ensuite)
Traitement « long » : 5 à 7 jours
Empirique : fluoroquinolones, cotrimoxazole
Adapté sur ATBgramme secondairement
Pas d’ECBU de contrôle systématique
Infections urinaires communautaires
Prophylaxie des cystites récidivantes
Recherche facteurs favorisants
urologiques ou gynécologiques
Mesures d’hygiène
Miction post-coïtale, diurèse abondante, mictions non
retenues, régularisaton transit
Jus de canneberge
Antibioprophylaxie
Infections urinaires communautaires
Antibioprophylaxie des cystites récidivantes
Post-coïtale si facteur déclenchant
Si récidives fréquentes
Minimum 6 mois
Posologies faibles
Quotidien ou pluri-hebdomadaire
Récidive arrêt traitement > 50 % des cas
+++
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Pyélonéphrite aiguë (1)
Prise en charge ambulatoire initiale possible
Sepsis, diabète, grossesse, grand âge,
ID, contexte socio-économique
Évolution H48-H72 défavorable
ECBU indispensable (autres examens ?)
avant traitement
1 et 4 à 6 semaines après arrêt
Échographie rénale et vésicale (ASP)
hospitalisation
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Pyélonéphrite aiguë (2)
Formes simples
C3G ou fluoroquinolones
adapté ATBgramme ++
10 à 15 jours (7 jours ?)
Formes compliquées (hospitalières)
C3G ou FQ + aminosides (72 heures)
21 jours (voire plus)
Infections urinaires communautaires
Céphalosporines de 3ème génération
orales
Infections urinaires communautaires
Bactériurie asymptomatique et grossesse
fréquence : 5 %
morbidité
menace d’accouchement : 15 %
20-40 % des BA pyélonéphrite
2/3 des pyélonéphrites, 1/3 des cystites
précédées de BA
prématurité, petit poids à la naissance
Infections urinaires communautaires
Pyélonéphrite de la femme enceinte
pyélonéphrite aiguë
fréquence : 1 à 2 %
antécédent de BA : 60 %
rechute : 10 à 18 %
dépistage systématique
bandelette
ECBU fin du 1er trimestre
antibiothérapie indispensable
Infections urinaires communautaires
Bactériurie et IU gravidiques
bactériurie asymptomatique et cystite
amoxicilline, nitrofurantoïne, C3G orale
7 à 10 jours (3 j ?)
ECBU contrôle : J7 puis mensuelle
pyélonéphrite aiguë (hospitalisation initiale)
C3G injectable puis orale (céfixime ?)
14 jours
ECBU contrôle : J7 puis mensuelle
prophylaxie continue ?
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Prostatite aiguë : quels germes ?
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Prostatites aiguës : quel traitement ?
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Infections urinaires communautaires
Résultats antibiocycle
Antibiothérapie des infections
cutanées communautaires
Dr Claire Lecomte
Médecine Interne et Maladies Infectieuses
Mai 2008
Infections cutanées communautaires
Infections cutanées primaires
Impétigo (S. pyogènes, S. aureus)
Folliculites (S. aureus)
Furoncle, anthrax, furonculose (S. aureus)
Abcès cutané (S. aureus)
Lymphangite (S. aureus, S. pyogenes)
Érysipèle (S pyogènes >>> S. aureus)
Panaris (S. aureus)
Infections cutanées communautaires
Aspects cliniques : infections cutanées
Infections cutanées communautaires
Aspects cliniques : impétigo
Infections cutanées communautaires
Infections cutanées secondaires
Surinfection plaie ou dermatose
aiguë ou chronique
douleur, érythème, pus (lymphangite, ADP, fièvre)
S. aureus et S. pyogènes ++++
(entérobactéries et anaérobies plus rares)
sauf pied diabétique
Diagnostic différentiel = colonisation
(peut être difficile)
Infections cutanées communautaires
Quels antibiotiques ?
-lactamines
pénicillines G et V (spectre étroit +++)
pénicilline A
pénicilline M (cloxacilline >> oxacilline)
péphalosporines de 3ème génération
Lincosamides et synergistines
Pristinamycine, clindamycine
(glycopeptides)
Infections cutanées communautaires
Quelles indications (1) ?
Impétigo étendu
cloxacilline, pristinamycine
Furoncles
Terrain débilité, formes sévères, localisation
cloxacilline, pristinamycine (++), clindamycine
Abcès
pristinamycine, clindamycine (cloxacilline)
(chirurgie +++)
Infections cutanées communautaires
Quelles indications (2) ?
Érysipèle (dermohypodermite aiguë)
forme typique, sans signe gravité (maintien domicile)
amoxicilline (50 mg/kg/jr en 3 prises)
pristinamycine (50 mg/kg/jr en 3 prises)
hospitalisation initiale ou secondaire si :
doute diagnostique, sévérité locale ou systémique, co-
morbidité, grand âge
fièvre persistante (72 h), extension signes locaux malgré
traitement
Infections cutanées communautaires
Plaie de pied infectée chez patient diabétique
Quels germes ?
Plaie superficielle récente
monomicrobienne +++
(S aureus, streptocoques)
Plaie superficielle > 1 mois (ou ATB préalable)
monomicrobienne,
(+ entérobactéries)
Plaie chronique > 6 mois ou ATB large spectre
polymicrobienne
+ SCN, entérocoques, corynébactéries, anaérobies (pyo)
Infections cutanées communautaires
Plaie de pied infectée chez patient diabétique
Grade II de sévérité
infection cutanée, sans atteinte sous cutanée ni
signes régionaux (III) ou généraux (IV)
plaie aiguë récente
Clindamycine ou amoxicilline-A. clavulanique
plaie > 1 mois ou ATB préalable
Pristinamycine + oflocet
(clindamycine + oflocet, si doute anaérobies)
Infections cutanées communautaires
Antibiotiques par voie locale : quelles
indications ?
Impétigo peu sévère
< 2 % SC, < 5 sites, pas d’extension rapide
ATB exclusivement locale recommandée
A fusidique, (mupirocine)
2 (3) applications, 5 à 10 jours
Éradication portage S. aureus (furonculose récidivante)
Prélèvements positifs
A fusidique pour gîtes colonisés (mupirocine)
2 applications, 5 à 7 jours, tous les mois (durée ?)
association antiseptiques ?
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