Du bon usage des antibiotiques - cdom73.org · Données épidémiologiques •Un maximum de 27% des séances de MG avec au moins une prescription d’antibiotiques (hiver 96-97) pour

Du bon usage des antibiotiques

Dr Olivier Rogeaux

Infectiologue

Quelle situation ?

Pneumocoque : résistance aux macrolides

E. coli : résistance aux quinolones

Données épidémiologiques

• En 2002, 75 millions de prescriptions

d’antibiotiques par an dont les 3/4 dans les

infections respiratoires

• Prescription saisonnière (octobre-mars)

• 9 fois sur 10 elle émane d’un médecin

généraliste

Grandfils N. et Sermet C. IRDES Déc. 2004

Données épidémiologiques

• Un maximum de 27% des séances de MG

avec au moins une prescription

d’antibiotiques (hiver 96-97) pour

descendre jusqu’à 18% (hiver 02-03)

• Les jeunes enfants (moins de 6 ans)

représentent 7.5% de la population et

totalisent 21% des antibiotiques prescrits

par les MG

Guillemot D. Evolution de la consommation d’antibiotiques en ville 2002- 2006

Assurance Maladie Janvier 2007

antibiotiques

• Origine : la nature…

164 8 12 22

hour

Log CFU

106

104

102

No ATB

Macrolide (bacteriostatic)

Penicilline (slowly bactericide)

Aminoglycoside (rapid bactericidy)

Culture time

Les résistances bactériennes

Naturelle

la souche sauvage est naturellement insensibleà l’antibiotique

Acquise

la bactérie a acquis un /des mécanismes derésistance

Jpb JEDI 25/11/06

L’état de bonne santé

floreendo

floreexo

HôtePluricellulaire

1013 celluleseukariotes

1014 bactéries

Résistance et consommation

antibiotiques

Temporal Trends in pneumocoque macrolide resistance and macrolides use, in Spain

Time correlation (macrolides use x rate of MRSP) : r = 0.94, p<.001

Total macrolides use

Macrolide use (twice a day)

• Macrolide use (3 times a day)

Macrolide use (once a day)

Erythromycin resistance

Granizo JJ et al. JAC. 2000; 46: 767-773

Jpb JEDI 25/11/06

La résistance est elle réversible ?

• Rôle vaccin

• Rôle des consommations d’antibiotiques

% d’enfants porteurs de pneumocoques résistants à

la pénicilline selon le statut vaccinal de l’enfant et la

prise d’antibiotiques dans les 3 derniers mois

Calendrier vaccinal 2006. Avis du Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France, 19 Mai 2006. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n°29 30/2006,

18 juillet 2006: 211-226. http://www.invs.sante.fr/beh

(IC 95%= 3,3%-5,1%)

Données de surveillance par ACTIV du portage nasopharyngé du pneumocoque

chez les nourrissons (6-24 mois) ayant une otite moyenne aigue

Observatoire du portage nasopharyngé

Depuis septembre 2001 jusqu’à juin 2005, 95 pédiatres ont inclus 2532 patients, la proportion des enfants vaccinés par 7VPnC augmente de 2001 à 2004 :

8,2% avaient reçu au moins 1 dose en 2001, 19,9% en 2002, 61,4% en 2003 et 83,2% en 2004. L’usage des antibiotiques dans les 3 mois précédant le

prélèvement diminue de 2001 à 2004 : 51,8% à 43,1% (p=0,0005). Sur la période de 2001 à 2004, une diminution du portage global, une diminution du

portage des sérotypes vaccinaux (sauf 19A) et une augmentation du portage des sérotypes non vaccinaux ont été observées ;

Il a existé de plus en France une démarche nationale concomitante aboutissant à une diminution de la consommation d’antibiotiques entre 2001-2002 et

2004-2005.

(IC 95%= 7,4%-9,9%)

(IC 95%= 8,9%-11,7%)

(IC 95%= 14,5%-17,9%)

http://www.invs.sante.fr/beh

Jpb JEDI 25/11/06

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

25

20

15

10

5

87 88 89 90 91 92 93 94 95

Conso erythromycine

Résistance à l’érythromycine

Seppala NEJM 1997;337:441

Résistance de Streptocoque A à l’érythromycine FinlandeConso

DD

D /

1000j pts

Rési

stance

%

Jpb JEDI 25/11/06

diagnostic paramètres pertinents pour la caractérisation

Environnement épidémiologiqueSévérité

Terrain / facteurs de risque

1 -Indication de traitementanti-infectieux

2 – indication du diagnosticmicrobiologique

3 – pari microbiologique

Spectre des ATBDistribution de résistanceToxicité / CIPharmacocinétiqueCoût

Choix ATB

Posologiemodalités d’administrationSurveillance / durée

Situation clinique

prescription

Jpb JEDI 25/11/06

Antibiotique succès

des difficultés au bon usage des antibiotiques1/difficile à faire: de la complexité à ne pas prescrire

?

Problème de l’indication d’antibiothérapieBénéfice risque

Quelle est la part due à l’antibiotique dans la guérison ?

Jpb JEDI 25/11/06

Bronchite aiguë: effet de l’antibiothérapie

• Réduction par AB de toux +

expectoration = 1 j

• Effets secondaires >

• Coût

Am. J. Med., 1999, 107, 62

Jpb JEDI 25/11/06

Exacerbation de BPCO

Méta-analyse de 9 essais randomisés

Bénéfice moyen de l ’antibiothérapie

• Population globale………….. 22 % (10-34 %)

• Patients hospitalisés………… 38 % (13-62 %)

• Patients non hospitalisés……. 17 % (3-30 %)

SAINT S - JAMA, 1995, 273, 957

Antibiotiques : nouveautés

• Kétolides

– télithromycine (Ketek*) [400 mg 2, en 1 prise, PO]

• Nouvelles fluoroquinolones

– lévofloxacine (Tavanic*) [500 mg en 1 prise, PO ou IV]

– moxifloxacine (Izilox*) [400 mg en 1 prise, PO]

Kétolides

• nouvelle famille (?), proche des macrolides

• relation structure-activité

– pas de résistance de type MLSB

– pneumo éry-R reste sensible

• spectre antibactérien (télithromycine)

– S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus

– H. influenzae, M. catarrhalis

– germes atypiques

(C. pneumoniae, L. pneumophila, M. pneumoniae)

Télithromycine (Ketek*)

• AMM• pneumopathies communautaires

• exacerbations BPCO

• sinusites aiguës

• (angines – pharyngites)

• études cliniques

• efficacité identique comparateur

• y compris pour pneumocoque de sensibilité diminuée ou pneumocoque résistant


• Tolérance

– effets secondaires digestifs et neurologiques(idem macrolides, > 20 %)

– élévation transaminases, allongement QT

• Interactions médicamenteuses

– statines (rhabdomyolyse)

– alcaloïde ergot de seigne (nécroses digitales)

– cisapride, pimozide (torsades de pointe)


• Quelle place dans antibiothérapie de ville ?

– pneumopathie dans contexte allergie aux pénicillines

– pneumopathie avec fcR pneumo-I/R,

(mais supériorité non démontrée en clinique)

– pneumopathie atypique sans signe gravité,

(supériorité non démontrée)

– sinusite maxillaire aiguë

(ttt plus court)

• Monoprise quotidienne et durée ttt plus courte

(observance)

Moxifloxacine (Izilox*)

• Fluoroquinolone

• Relation structure-activité• élargissement spectre pneumocoques et anaérobies

• une prise quotidienne

• Spectre anti-bactérien• staphylocoques (méti-S) et pneumocoques péni-S/I/R

• bacilles Gram-négatif

• germes intra-cellulaires

• bactéries anaérobies



• exacerbation aiguë de BPCO


• Etudes cliniques• efficacité idem comparateur

• y compris dans les pneumopathies à pneumocoques

de sensibilité diminuée à la pénicilline (I et R)


• Effets secondaires• idem autres fluoroquinolones

– troubles digestifs, vertiges

– tendinopathies,

– photosensibilisation

• allongement espace QT

– [ECG avant traitement ?]

Moxifloxacine (Izilox*) contre-indications

• cardio-vasculaires• QT long congénital ou acquis

• hypokaliémie non compensée

• IVG avec fraction éjection basse

• médicaments allongeant le QT

• ATCD troubles du rythme

• autres : • enfants, femme enceinte, ins. hépatique

Moxifloxacine (Izilox*)quelles indications en ville ?

• pneumopathie aiguë • avec co-morbidité quand suspicion intracellulaire

(monothérapie versus bithérapie)

• sinusites• formes sévères (ethmoïdales, frontales)

• après échec ttt dans formes maxillaires

Lévofloxacine (Tavanic*)

• Fluoroquinolone, isomère ofloxacine

• Relation structure-activité• élargissement spectre aux pneumocoques

• 1 prise quotidienne

• Spectre activité anti-bactérienne• staphylocoques (méti-S) et streptocoques (péni S/I/R)

• germes intracellulaires

• bacilles Gram-négatif

• anaérobies

Lévofloxacine (Tavanic*)


• exacerbation aiguë de BPCO


• Etudes cliniques initiales• efficacité identique comparateurs

• y compris dans pneumopathies à pneumocoques de

sensibilité diminuée à la pénicilline (I et R)

Lévofloxacine (Tavanic*)quelles indications en ville ?

• à envisager :• pneumopathie adulte ambulatoire, avec co-

morbidité, et suspicion intracellulaires ?

(CMI pneumocoque)

(monothérapie vs bithérapie)

• sinusite aiguë ?

– documentée ou après échec ttt de 1ère ligne,

– formes sévères (ethmoïdales)

Streptococcus pneumoniaeà propos des CMI

Streptococcus

pneumoniae

(CMI)

Péni-sensible

(< 0,06 mg/l)

Péni-intermédiaire

(0,06 à 1 mg/l)

Pénicilline-résistant

(> 1 voire 2 mg/l)

Lévofloxacine (1 mg/l) (1 mg/l) (1 mg/l)

Moxifloxacine (0,12 mg/l) (0,12 mg/l) (0,25 mg/l)

Télithromycine (0,016 mg/l) (0,03 mg/l) (0,03 mg/l)

(activité des 3 nouvelles molécules idem quelle que

soit la sensibilité du pneumocoque à la pénicilline)

Streptococcus pneumoniaeà propos des études cliniques

• Pneumopathie communautaire à pneumocoque• amoxicilline (3 g/j) atteint concentrations supérieures à 2,

voire 3 mg/l pendant nycthémère

• pas de corrélation entre échec clinique et résistance in

vitro du germe

• corrélation pourrait exister pour CMI > 4 mg/l

(exceptionnel)

En conclusion,

• gain microbiologique ?

• gain observance +++• monoprise, durée traitement

• peu de recul clinique (efficacité, tolérance …)

• risque émergence résistance (lévofloxacine)

AINS & Corticoïdes en

Pathologie Infectieuse

Antibiothérapie locale en

ORL

La Réaction Inflammatoire

• Processus physiologique dont le but est de circonscrire

l'infection et de favoriser l'élimination des micro-organismes,

par la réaction immunitaire (1er temps)

• Bloquer la réponse inflammatoire c'est empêcher cette

réponse immunitaire de se développer.

• Mais elle peut être exubérante, source de

– Oedème et obstruction

– épanchements (brides, constriction, obstacle)

– libération de cytokines (IL1, TNF..)+ SRIS, choc septique

+ SDRA

AINS & Corticoïdes

• Utilisation très large et abusive en pathologie infectieuse,

empirique dans la majorité des situations mais :

• peu d'études consacrées à l'utilisation de ces produits

dans ces indications

• peu ou pas d'études à leur avantage

• Utilisation pour les effets anti-algique et anti-thermique,

– remplacés sans dommage par le paracétamol, voire

l'aspirine

Les AINS

• Evaluation rigoureuse du rapport bénéfice / risques

– lutte contre les conséquences locales et/ou générales

de l'infection

– Mais :

- multiplication microbienne

- diffusion de l'infection (AB inadaptée)

- Intolérance digestive , majoration de toxicité

- diffusion de certains antibiotiques

• Seule indication formellement validée : péricardite aiguë

virale

Les Corticoïdes

• Inhibiteurs puissants de la réponse immunitaire humorale et

cellulaire

• les traitements chroniques ou à forte dose facilitent l'infection

– Immunité cellulaire : "germes" intracellulaires :

BK, brucellose, listériose, légionellose, ...

virus

– Immunité humorale : pyogènes, agents fongiques

• Les traitements courts (<5 j.) sont parfois utiles

• Des CI absolues : infections cutanées et s/cutanées, EI...

Infections Respiratoires Hautes et

Basses (1)

• Utilisation dangereuse : risque de dissémination +++

– Infections dentaires

– Epiglottite aiguë

• Utilité non démontrée :– Rhino-pharyngite et OMA de l'enfant,

– Angines aiguës bactériennes ou virales

– Bronchites aiguës

– Pneumopathies bactériennes ou virales

Infections Respiratoires Hautes et

Basses (2)

• Utilisation consacrée par l'usage mais controversée– otite chronique séreuse

– bronchiolite oblitérante du Nrs : corticoïdes 2 mg/kg/j

– surinfection sur BPCO à composante spastique

• Utilisation bénéfique– Sinusite aiguë de l'adulte : prednisone, 1 mg/kg/j x 5-6 j

– Laryngite aiguë virale de l'enfant

– Laryngite aiguë de l'adulte : Soludécadron*, Bécotide*

– Coqueluche du Nrs : Célestène*

SINUSITES AIGUES

DE L’ ADULTE

RHINOSINUSITES ET

SINUSITES

Les rhinosinusites sont fréquentes et

d’origine virale

2 à 10% de surinfection bactérienne

principalement au niveau des sinus

maxillaires

Risque de diagnostic et d’antibiothérapie

par excès

Sinusite aiguë purulente

Maxillaire : la plus fréquente,

parfois d’origine dentaire

Frontale, ethmoïdale,

sphénoïdale : risque de

complication syndrome méningée,

exophtalmie, œdème palpébrale,

trouble oculo-moteur,

douleurs insomniantes

Diagnostic de certitude : examen des fosses

nasales : présence de pus sous le cornet moyen

Diagnostic probabiliste

2 des 3 critères majeurs suivants:

(accord professionnel)

Sinusite maxillaire purulente

Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans

les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant

En faveur d’une origine

bactérienne

Douleurs infra-orbitaires

persistantes malgré traitement

symptomatique > 48 h

Douleur

unilatérale

accentuée tête penchée en avant

pulsatile

recrudescence vespérale et la nuit

Augmentation de la rhinorrhée et purulence

surtout si unilatérale

Critères diagnostiques mineurs

Persistance de la fièvre, au delà du 3ème jour d’évolution,

Obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux, s’ils persistent au-delà de 10 jours

Radiographie des sinus si doute diagnostique ou échec antibiothérapie

Sinusite aiguë purulenteTraitement

Traitements symptomatiques :

Antalgiques

Antipyrétiques

Vasoconstricteurs locaux (< 5 jours)

Lavages des fosses nasales

Corticothérapie par vois nasale

Corticothérapie en cure courte (< 7 jours) dans les sinusites hyperalgiques

Utilité non démontrée des AINS.

Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant

Tableau clinique typique

Unilatéralité des signes, douleurs infra-orbitaire, rhinorrhée

Persistance de la fièvre au-delà de 3 jours ou des autres

symptômes au-delà de 10 jours

Association à une infection dentaire homolatérale

supérieure

Sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale

Indications d'antibiothérapie

SINUSITES AIGUES: imputabilité microbienne

Haemophilus influenzae : 35% 30% de souches sécrétrices de bêta-lactamase

Streptococcus pneumoniae : 30% 50 % sensibilité anormale à la pénicilline G

Brahmanella catarrhalis : 10%

Autres entérobactéries : 8% Streptococcus pyogenes : 6% Staphylococcus aureus : 4%

Sinusite aiguë purulenteMaxillaire non compliquée AFSSAPS

1° intention :

Amoxicilline-acide clavulanique (+++ dent) 2- 3 g/j 7-10 j.

Céfuroxime (ZINNAT®) 250 mg x 2/j 5 j.

Cefpodoxime (ORELOX®) 200 mg x 2 /j 5 j.

Céfotiam (TAKETIAM / TEXODIL® ) 200 mg x 2/j 5 j.

Si contre indication aux bêta-lactamines :

Pristinamycine (PYOSTACINE®) 1 g x 2 g/j 4 j.

Telithromycine (KETEK®) 800 mg/j 5 j.


Sinusite aiguë purulente compliquéeAFSSAPS

Forme sévère ou à risque de complications graves (sinusite frontale,

sphénoïdale, ethmoïdale, pansinusite) ou échec d’une 1ère

antibiothérapie dans les sinusites maxillaires.

Amoxicilline-acide clavulanique 3 g/j 7-10 j.

Céfuroxime (ZINNAT®) 250 mg x 2/j 5 j.

Cefpodoxime (ORELOX®) 200 mg x 2 /j 5 j.

Céfotiam (TAKETIAM / TEXODIL® ) 200 mg x 2/j 5 j.

Si contre indication aux bêta-lactamines :

Pristinamycine (PYOSTACINE®) 1 g x 2 g/j 4 j.

Telithromycine (KETEK®) 800 mg/j 5 j.

Lévofloxacine (TAVANIC®) 500 mg/j 7-10 j.

Moxifloxacine (IZILOX®) 400 mg/j 7-10 j.

Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte te de l’enfant

AMM sinusites des quinolones anti-pneumococciques

L’AMM a été octroyée dans les sinusites aiguës (JO du 8 septembre 2000)

en traitement de première intention (alternative) dans les sinusites frontales sinusites ethmoïdales sinusites sphénoïdales

en cas d’échec d’une première antibiothérapie

dans les autres sinusites aiguës après documentation bactériologique et/ou

radiologique

Mais : risque de tendinopathie, apparition de résistances, adaptation à la fonction rénale…


Secondaire à une rhinopharyngite détruisant les mécanismes locaux de drainage des sinus ou à une infection dentaire.

Essentiellement des sinusites maxillaires.

Complique 0.5 à 10 % des rhinosinusites.

Non prévenue par l’antibiothérapie.

Evolution favorable en 48 h sous traitement par décongestionnant et antibiothérapie adaptée.



Complication

Orbitaire : surtout avec l’éthmoidite aiguë

rare, plutôt chez l ’enfant, dès les 1° jour

cellulite, phlegmon, abcès sous-périosté

Neuromeningée

méningite

thrombophlébite du sinus caverneux ou longitudinal supérieur (+++ staph aureus)

abcès cérébral (strepto, anaerobies)

empyéme sous-dural

Mais il s’agit de complications de la

sinusite purulente non traitée,

pas de la rhinopharyngite

RHINOPHARYNGITE AIGUE

Généralités

Infection respiratoire la plus fréquente chez l’enfant

et l’adulte

180 000 consultations par semaine en médecine générale

Elle est principalement d’origine virale

Pathologie bénigne spontanément résolutive en 7 à

10 jours

Antibiothérapie non justifiée dans les rhino-

pharyngite non compliquées (Grade B)

50% des patients reçoivent une antibiothérapie

RHINOPHARYNGITE

Origine virale +++200 virus :rhinovirus,coronavirus, VRS, influenzae,parainfluenzae, adénovirus, Entérovirus, …

Connaître l’évolution

la rhinopharyngite aiguë : elle dure 10 jours !

Rhino-pharyngite

A oublier…

Fièvre ou rhinorrhée purulente

Ne sont pas synonymes d’infection

bactérienne.

N’augmentent pas le risque de complication.

Ne doivent pas induire d’antibiothérapie

L’utilité des AINS et des corticoïdes par voie

générale n’est pas démontrée et dangereuse.

(sauf ibuprofene pour traiter la fièvre)

Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante

dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant

Rhino-pharyngite

le traitement antibiotique n’est pas recommandé

dans la rhinopharyngite aiguë non compliquée

Informer sur l’évolution naturelle et les signes

pouvant évoquer une complication

traitement symptomatique :

paracétamol,

lavage des fosses nasales

« Aucune étude n’ a jamais démontré

l’efficacité des antibiotiques sur

l’intensité des symptômes et la durée

de l’épisode dans les groupes

« antibiotique » versus placebo »

11 ECR, 1580 patients dont 450 enfants

RhinopharyngitePrévenir la colonisation bactérienne (3/4)

• Les antibiotiques : UN PLUS ?

• 716 pts > 4 ans : rhinopharyngites

– 3 groupes :

• ATB de 10 jours d ’emblée

• ATB si persistance des symptômes > 3 jours

• pas d ’ATB

– Pas de différence sur :

• durée des symptômes

• % d ’amélioration à J3

• durée d’arrêt scolaire ou de travail

• la satisfaction du patient

• % de complicationsLittle P. et Al. Br MedJ 1999:736-737

RhinopharyngitePrévenir la colonisation bactérienne (3/4)

• Mais ….• Taux de rechute similaire dans les 3 groupes,

• Mais, dans le groupe ATB d ’emblée : reconsultation pour le même motif plus fréquent (79 % vs 54 et 57 %),

• Facteur de risque de reconsultation à 1 an, pour « rhume » :

– durée des symptômes > 5 jours

– ATCD de bronchite

– prescription d ’ATB pour un épisode similaire.

Little P. et Al. Br MedJ 1999:736-737

– Risque d‘acquisition de germes résistants voire multirésistants

Rhino-pharyngite

antibiothérapie justifiée si complications avérées

supposées bactériennes

Secondaire à des phénomènes mécaniques d ’obstruction

puis de piégeage des germes virulents

otite moyenne aiguë (6 mois – 2 ans) dans 7 à 30% des

cas

Sinusite dans 1 à 10 % des cas

l’antibiothérapie n’est pas justifiée pour prévenir ces

complications

Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique

courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant

Signes évoquant

une surinfection bactérienne

-Fièvre au delà de 3 jours.

-Irritabilité, réveils nocturnes.

-Otalgies ,otorrhée.

-Troubles digestifs.

-Persistance au delà de 10 jours , sans

tendance à l’amélioration.

-Conjonctivite.

LES OTITES

OTITE CONGESTIVE

OMA PURULENTE

OTITE SERO-MUQUEUSE

OTITE CONGESTIVE

- Virale (contexte de rhinopharyngite)

- Douleur +-

- Fièvre élevée

-Tympan rouge voire phlycténulaire

- Guérison spontanée

- Pas d’ antibiothérapie.

- Revoir l'enfant si persistance des

symptômes après 3 jours.



OMA PURULENTE

-Le diagnostic d'OMA est clinique +++

Signes fonctionnels

Otalgie et équivalents : pleurs, insomnie, irritabilité,

hypoacousie

Signes généraux : fièvre, asthénie, anorexie

Signes associés : rhinorrhée, toux, vomissements,

diarrhée, conjonctivite

Signes otoscopiques :

Inflammation : congestion, hypervascularisation

Épanchement rétro tympanique extériorisé

(otorrhée), ou non (opacité, bombement, disparition

des reliefs)

EVOLUTION NATURELLE chez l’enfant

sans antibiotiques

60 % n’ont plus d’otalgie après 24 h

86 % n’ont plus d’otalgie après 48 h

95% n’ont plus de fièvre ni d’otalgie après 3 à 4

jours d’évolution

L’évolution favorable est plus lente avant 2 ans

Si évolution prolongée germes le plus souvent en

cause : streptocoques, pneumocoques ou virus

Idées Force Prescrire déc. 2006

Otite moyenne aiguë purulente

Evolution naturelle

• Résulte de l’obstruction de la trompe d’Eustache secondaire à l’inflammation (souvent virale).

• Infection bactérienne secondaire au piégeage des bactéries dans l’oreille moyenne.

Complication de la rhinopharyngite• surtout entre 6 mois et 2 ans : 7 à 30 % des rhinopharyngites (crèches +++)

• non prévenue par l’antibiothérapie.

• Drainage de cette cavité par la trompe d’Eustache permet une

guérison• Drainage spontanée dès que l’inflammation diminue

• Ne nécessite pas toujours une antibiothérapie.


OMA purulenteEvolution naturelle chez l’enfant sans antibiotique

• Guérison clinique sans ATB : • 60 % n’ont plus d’otalgie après 24 h

• 86 % n’ont plus d’otalgie après 48 h

• 95% n’ont plus de fièvre ni d’otalgie après 3 à 4 jours d’évolution

• Guérison bactériologique sans ATB :• 20% de guérison spontanée pour le pneumocoque

• 50% de guérison spontanée pour l'Haemophilus

• 80% de guérison spontanée pour le Branhamella

• L’évolution favorable est plus lente avant 2 ans

TRAITEMENT

Dans tous les cas

Traitement antalgique et antipyrétique

Paracetamol 60 mg /kg

+- Ibuprofène 30 mg/kg

Gouttes auriculaires antalgiques

Peu évaluées

À éviter si tympan ouvert

Eviter corticoïdes et autres AINS

Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les

infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant

antibiotiques d’ emblée.

Otite purulente avant 6 mois

Avant 3 mois

Cs ORL (ou hospitalisation) systématique

Otite purulente après 2 ans

« l’ abstention d’antibiotiques en première

intention est licite , avec réévaluation

dans les 48 à 72 heures»

sauf si forme intense d’emblée.

évolue favorablement un peu plus lentement:

Traitement systématique (AFSSAPS)

Traitement symptomatique et surveillance renforcée (Belgique).

Méta-analyse : Traitement antibiotique avant 2 ans si otite bilatérale ou si otorrhée sinon traitement différé

Rovers MM, Antibiotic for acute otitis media : a meta-analysis, Lancet 2006

L’ otite purulente entre 6 mois et deux ans

Tympans mal ou non vus

Avant 2 ans recours à l’ORL

Après l’âge de 2 ans, le diagnostic d’OMA est improbable si absence d’otalgie

Enfant < 2 ans Enfant > 2 ans :

Antibiothérapie

d’emblée

8 à 10 j.

Peu symptomatique

abstention de 1° intention

+ réévaluation à 48-72h sous

traitement symptomatique

Symptomatologie bruyante

(fièvre élevée, otalgie intense)


Germes : Pneumocoque, Haemophilus, Branhamella (nb R < 60 %)

Recommandation Afssaps 2005 : grade A

Antibiothérapie

d’emblée

5 j.

OMA purulente

AFSSAPS traitement, enfant > 3 mois

La prescription différée

283 enfants de 6 mois à 12 ans

Diagnostic OMA

2 groupes prescription immédiate (PI) et retardée (PR)

d’amoxicilline 80 à 90 mg/kg( de 48 H)

Tous ont reçu Ibuprofene et gouttes auriculaires antalgiques

Évaluation « «aveugle» par téléphone à 4 , 6 et 40 jours

SPIRO DM , Wait-and-see prescription for the treatment of acute media

otitis JAMA sept 2006

PI n = 138 PR n= 145

Non délivrance 13 % 62%

Durée otalgie 2 jours 2,4 jours

Diarrhée 25% 8%

Otites

OMA purulente Bactérienne ++

1. Haemophilus influenzae 40-45 %

2. Streptococcus pneumoniae 25-40 %

3. Branhamella catarrhalis 5-10 %

4. Streptococcus pyogenes A 1-4 %

5. Staphylococcus aureus 1-4 %

6. Entérobactéries 1-3 %

7. Pseudomonas aeruginosa 0,2-1 %

8. Anaérobies

Prélèvements stériles : 30-40 %

OMA : prévalence des pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines

Rapport d’activité 2004 CNR

76

46

74

47

65

40

30 28

22

0

20

40

60

80

100

Pénicilline Amoxicilline Céfotaxime

%

2001 (n=345)

2002 (n=294)

2003 (n=379)

CMI 0.064 µg/ml CMI 0.5 µg/ml CMI 0.5 µg/ml

1° intention

Amoxicilline-acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises

Si allergie aux pénicillines

• Céfuroxime (ZINNAT ®) 30 mg/kg/j, en 2 prises, goût

• Cefpodoxime (ORELOX®) 8 mg/kg/j en 2 prises

Ceftriaxone (ROCEPHINE®) exceptionnel

Si allergie aux -lactamines

Enfant ≤ 6 ans : érythromycine-sulfafurazole (PEDIAZOLE®) bactério

Enfant > 6 ans : Pristinamycine (PYOSTACINE)Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant

OMA purulente

choix des antibiotiques

Antibiothérapie des OMA

La durée de l’antibiothérapie est de

8 à 10 jours si < 2 ans

5 jours si > 2 ans

Si syndrome otite-conjonctivite : cefpodoxime (ORELOX®) : 8 mg/kg/j en 2 prises

Indication Ceftriaxone :

Echec

impossibilité d ’assurer un traitement adapté par voie

orale


OMA purulenteChoix des antibiotiques

En cas d’échec (> 2 j.) ou de récidive (> 4 j. après

arrêt des ATB)

Surtout < 2 ans

Paracentèse pour prélèvement bactériologique et

changer d’ATB selon le 1° prescrit et résultat

bactério

ex : si pneumocoque :

Amoxicilline (CLAMOXYL®…) : 150 mg/kg/j

Ceftriaxone (ROCEPHINE®) IM



La vaccination anti pneumococcique et haemophilus

ne remet pas en cause pour l’instant ces

recommandations.

Mais

Diminution des pneumo de sensibilité diminuée depuis

l’utilisation de PREVENAR

Disparition des complications infectieuses graves liées à

l’haemophilus



Propositions « Prescrire »

Soulager la douleur

Traitement antibiotique d’emblée avant 6 mois et si symptomatologie sévère

Dans les autres cas différer de 48 à 72 heures

Utiliser l’amoxicilline 80 à 90 mg/kg pendant 5 à 7 jours

Disparition des complications infectieuses graves liées à l’hemophilus avec la vaccination

Idées-Force Prescrire Otite moyenne aigue Novembre 2006

• Danemark :• Pas d’ATB dans les OMA purulentes

• Belgique

• Traitement symptomatique + surveillance renforcée.

• Méta-analyse : • Traitement antibiotique avant 2 ans si otite bilatérale ou si otorrhée

sinon traitement différé.

• Pas de différence d’évolution (guérison, complication).

• Morbidité et mortalité similaire traitement

Rovers MM Antibiotic for acute otitis media : a méta-analysis, Lancet 2006

OMA purulenteEvolution naturelle chez l’enfant sans antibiotique

OMA purulenteComplication

• En cas de récidive fréquente :

– Perte d’audition

• Complication aiguë, prévenue par une réévaluation à 48-72 h

et une antibiothérapie adaptée au besoin :

– Paralysie faciale

– Labyrinthite

– Mastoïdite

– Thrombophlébites cérébrales du sinus latéral

– Méningites purulentes

– Abcès du cerveau


Mais il s’agit de complications de

l’otite purulente non traitée, non suivie

pas de la rhinopharyngite

OTITE SEROMUQUEUSE

Tympan évocateur d'OMA

Absence de signes fonctionnels et

généraux

Pas d'antibiothérapie

Avis ORL si évolution > 3 mois (accord

professionnel)



LES ANGINES

Rares avant 3 ans et après 25 ans.

Incidence maximale entre 5 et 15 ans

Etiologie : Viral ++++

Streptocoque A : angine érythémateuse et érythémato-pultacée

Diphtérie, gonocoques, anaérobies…

Guérison spontanée en 7 jours dans 90 % des cas quelque soit l’étiologie.

Généralités

Enfants : virales : 60 à 75 %

SBHA : 25 à 40 %

Adultes : virales : 75 à 90 %

SBHA : 10 à 25 %

ETIOLOGIES

Virus :– rhinovirus,

– coronavirus

– VRS

– virus influenzæ

– virus parainfluenzæ

– adénovirus

– EBV 1%

– HIV

Angines érythémateuses et érythémato-pultacées:

streptocoque β hémolytique du groupe A ?

Scores cliniques

SCORE de CENTOR

4 critères cliniques si plainte « mal de gorge aigu »:

fièvre ≥ 38°

atteinte amygdalienne (augm. volume ou exsudat)

au moins une adénopathies cervicale ant. sensible,

absence de toux

Centor RM,et al The diagnosis of sore throat in adults in the emergency roomMed. Decis. Making 1981; 1: 239-46

SCORES CLINIQUE de MC ISAAC

aux 4 critères de Centor, s’ajoute un 5ème : l’âge

+ 1 si moins de 15 ans

- 1 si plus de 45 ans

Il a montré que cet outil permet de réduire de 52.3% la prescription d’antibiotiques dans les cas de maux de gorge

Mc Isaac WJ. . A clinical score to reduce unnecessary antibiotic in patients with sore throat CMAJ 1998; 158: 75-83

ETUDE DE Mc ISAAC (2000)

Objectif : validité du score par 97 MG (Ontario)

chez 621 patients dont 600 ont eu une culture

cultures + 34,8 % des 158 enfants

10,7 % des 442 adultes

culture +

Score 0 ou -1 1 % 2/179

Score 1 10 % 13/134

Score 2 17 % 18/109

Score 3 35 % 28/81

Score ≥ 4 51 % 39/77

Mc Isaac WJ. The validity of a sore throat score in family practiceCMAJ 2000; 163: 811-5

Déductions pratiques

si score 0 ou 1 probabilité 2à 6% de SBGA

ni antibiotique ni prélèvement

si score 2 ou 3 probabilité 10 à 28% de SBGA

Culture ( ou TDR ) et antibiotique si +

si score 4 ou 5 probabilité 38 à 63% de SBGA

antibiotique ou culture ( ou TDR )

Stratégie diagnostique

étiologique

TDR

TDR - Principes

- recherche d'antigènes de paroi spécifiques du SBHA

- sur prélèvement de gorge

- au cabinet du médecin ou en visite

- en quelques minutes

Angine de l’adulte et de l’enfant

Test de dépistage rapide

• Détection d'antigènes de paroi, spécifique du Streptocoque du groupe A.

• Sur un prélèvement de gorge (amygdale), au cabinet du médecin ou à domicile.

• Réponse en 6 minutes

TDR - Contraintes

- bon prélèvement de gorge

prélèvement direct des amygdales

pas de contamination des autres parties de la cavité

buccale

- ne permettent pas le diagnostic des angines bactériennes

non streptococciques

- délais de conservation à respecter

TDR

- sensibilité 90 % VPP 90 %*

- spécificité 95 % VPN 96 %*

Indication : angine érythémateuse ou érythémato-pultacée

Inutile < 3 ans (virus +++, pas de RAA)

Adulte selon score Mac Isaac

Probléme : existence d’un portage sain de streptocoque A dans 10 à 30% des cas

Connaissances acquises

l’éradication du SBGA est corrélée à la prophylaxie

du RAA, pas de la GNA. Les porteurs sains ne sont

pas “à risque”

RAA possible sans infection avérée précessive (1/3)

et, à l’inverse, malgré un traitement adapté

Principale complication : l’infection locorégionale

dans 10 % des cas

durée moyenne des symptômes = 4 j

3 j avec AB seuls

angines à streptocoque

• incidence (enquête RAA, Graph, BEH, 1999, 12; 45-7) :

1 cas pour 100.000 angines à streptocoques ( enfant de 5 à 14 ans++)

• facteurs de risque :

- première poussée entre 4 et 25 ans- antécédents personnels de RAA- conditions sociales, sanitaires, promiscuité,

collectivité fermée- souches rhumatogènes- multiplication d'épisodes d'angines à streptocoque- séjours en région d'endémie streptococcique

RAA

La prévention du RAA est-elle le seul intérêt du

traitement antibiotique des angines à SGA ?

les autres avantages sont :

La réduction de la transmission dans

l’entourage,

La régression plus rapide des symptômes ( 1

à 2 jours adulte et ½ à 1 jour enfant),

La prévention des complications locales

Inconvénient

augmentation des récidives



RECOMMANDATIONS AFSSAPS

TDR systématique après l’age de 3 ans (sauf si score <2)

Si TDR positif, antibiotique recommandé

la péni V est le traitement historique de référence 10 J

Traitement de référence

Amoxicilline 6 jours

Alternatives céfuroxime : 4j

cefpodoxime ou céfotiam : 5j

les macrolides en alternative (traitements courts)

notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines.

à réserver en 2ème intention (risque de résistance)

Si TDR négatif, aucune antibiothérapie,

sauf en présence de facteur de risque de RAA

Recommandations AFSSAPS octobre 2005 : antibiothérapie par voie générale en pratique

courante dans les infections respiratoires hautes de l’adulte et de l’enfant

ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR

Angine aiguë

TDR+

Antibiotique

-

•Facteurs de risque de RAA :

-antécédent personnel de RAA

- 5 - 25 ans et : facteurs environnementauxou multiplication des épisodes d'angineà streptocoque ou séjours en régiond'endémie (Afrique, Antilles…)

Traitementsymptomatique

antalgique et/ou antipyrétique

Facteur de risquede RAA*

Pas de facteur de risque de RAA*

Antibiotique

Propositions « Prescrire »

Dans les angines à symptomatologie peu

marquée différer l’antibiothérapie permet

d’éviter 85 % des prescriptions sans

conséquence clinique;

Traitement antibiotique d’emblée si

symptomatologie sévère

Association score clinique et TDR si score 2

ou 3 => traitement de 30 % des angines

Utiliser la Péni V

Idées-Force Prescrire Angine aigue Novembre 2006

Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent

Mercredi 15 mars 2006

Organisée par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française avec la participation des sociétés savantes et organismes suivants :

APNET (Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique)

APP (Association de Perfectionnement des Pneumologues Libéraux)

CMIT (Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales)

SFM (Société Française de Microbiologie)

SFMU (Société Francophone de Médecine d’Urgence)

SNFMI (Société Nationale Française de Médecine Interne)

SPLF (Société de Pneumologie de Langue Française)

SRLF (Société de Réanimation de Langue Française)

15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-

infectieuse

3

Les enjeux

Bronchites Aiguës

Pneumonies Aiguës

Communautaires

Exacerbation Aiguë

de Bronchite

Chronique

No antibiotique

Quel antibiotique

Quand traiter

situation Enjeux ATB

No

antibiotique

Parcours

sécurisé

Evaluation de

la BPCO

Qui

hospitaliser

Enjeux de prise

en charge

4

Bronchite aiguë bénéfice de

l’antibiothérapie

12 essai cliniques antibiotique vs

placébo

3 méta analyses

BMJ 98 316:906-10

J Fam Pract 98 47:453-60

Am J Med 99 107:62-7

Pas d’avantage à Antibiotique vs Placébo

pas de bénéfice sur la toux

Pas de bénéfice sur l’évolution globale de la maladie

Plus d’effets indésirable dans les bras antibiotiques

5

PAC présumées bactériennes

Antibiothérapie probabiliste des PAC en

ambulatoire1er choix Échec amoxicilline à 48 h

Sujets jeunes

sans comorbidité

amoxicilline 1 g x 3/j PO

Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO

Ou télithromycine 800 mg/j PO

macrolide

Ou pristinamycine 1 g x 3/jPO


Sujets âgés

sans comorbidité

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j

PO

FQAP

lévofloxacine 500 mg/j PO

Ou moxifloxacine 400 mg/j PO

Sujets âgés

institution


PO

Ou ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC

Ou FQAP =


moxifloxacine 400 mg/j PO

FQAP


Ou moxifloxacine 400 mg/j PO

6


Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères

hospitalisées (SAU, service de médecine)

Arguments en

faveur du

pneumocoque

Pas d’arguments en faveur du pneumocoque

1er choixSi échec

ß-lactamine à 48 h

Sujets jeunes

sans comorbidité

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion

IV

amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IV

Ou pristinamycine 1 g x 3/j PO


Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Sujets âgés

sans

comorbidité

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion

IV


PO/perf IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1

à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j

PO

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

Sujets âgés

avec

comorbidité(s)

amoxicilline 1 g x

3/j PO/perfusion

IV

amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IV

Ou céfotaxime 1 g x 3/j perf IV

Ou ceftriaxone 1 g/j IV

Ou FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1

à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j

Associer un

macrolide

Ou substitution

par télithromycine

ou pristinamycine

7


Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères

(Unités de soins intensifs ou réanimation)

1er choix

Sujets jeunes

sans comorbidité

(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)

plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)

Sujets âgés

sans comorbidité


plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

Sujets

avec

comorbidité(s)


plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)

si suspicion de pyocyanique :

(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IV

ou céfépime 2 g x 2/j IV

ou imipénème 1 g x 3/j IV)

en association avec

un aminoside

et un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou

flluoroquinolone)

Question 4

Quelles sont les indications

et quels sont les choix pour

l’antibiothérapie d’une exacerbation

de bronchopneumopathie chronique

obstructive (BPCO) ?

8

9

Classification de la BPCO par stades de

gravitéBasée sur les EFR et équivalence clinique en pratique courante

Stade CaractéristiquesEquivalence clinique1

évaluée en dehors de toute

exacerbation

0 : Bronchite chronique

non encore obstructive,

mais à risque de le

devenir

• VEMS/CV ≥ 70 % • Symptômes chroniques

(toux, expectoration) inconstants

• Absence de dyspnée

I : BPCO peu sévère

• VEMS/CV < 70 %

• VEMS ≥ 80 % de la valeur prédite

• Symptômes chroniques

(toux, expectoration) inconstants

• Absence de dyspnée

II : BPCO

moyennement

sévère2

• VEMS/CV < 70 %

• 30 % ≤ VEMS < 80 % de la valeur

prédite


(toux, expectoration) fréquents

• Dyspnée d’effort

III : BPCO sévère

• VEMS/CV < 70 %

• VEMS < 30 % de la valeur prédite.

• ou présence d’insuffisance respiratoire

chronique (PaO2 < 60 mmHg ou 8 kPa)

ou de signes cliniques d’insuffisance

cardiaque droite


(toux, expectoration) quasi

constants

• Dyspnée au moindre effort ou

dyspnée de repos1 Cette échelle de dyspnée n’a pas de corrélation complète avec la classification de référence basée sur les EFR.2 Les sous stades IIA (50 % ≤ VEMS < 80 %) et IIB (30 % ≤ VEMS < 50 %) ne sont pas mentionnés dans ce tableau car ils n’ont pas d’impact sur l’indication d’une antibiothérapie.

10

Indications et choix de l’antibiothérapie (exacerbations de BPCO)

Stade clinique de gravité

de la BPCOévalué en dehors de toute

exacerbation

Indication Choix

Absence de dyspnée

Grade A

Pas

d’antibiotique

Dyspnée d’effort

Grade C

Antibiotique

seulement

si

expectoratio

n

franchement

purulente

verdâtre

Amoxicilline 3g/j

Céphalosporine de 2e génération orale (céfuroxime-axétil)

Céphalosporine de 3e génération orale (cefpodoxime-

proxétil,

céfotiam-hexétil)

Macrolide

PristinamycineTélithromycine�

Dyspnée au moindre effort ou

dyspnée de repos

Grade A

Antibiotique

systématique

Amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j d’amoxicilline)

Céphalosporine de 3e génération injectable

(céfotaxime I.V. ou ceftriaxone IV, IM ou SC)

Fluoroquinolone anti-pneumococcique (lévofloxacine,

moxifloxacine)Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu un traitement par une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, depuis moins de 3 mois (Recommandation de grade A).De plus, ces fluoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie) (Recommandations de grade A)

11

Optimisation de

l’antibiothérapieNe pas utiliser les céphalosporines orales dans les formes graves d’exacerbation de BPCO (Accord professionnel)

EFR doivent à réaliser systématiquement à distance de l’exacerbation pour affiner les critères de prescription pour les épisodes ultérieurs (cf. dia précédente)

Durée de traitement

• 5 jours dans les formes peu sévères (stade 2) (Accord professionnel)

• 7 à 10 jours maximum dans certains cas sévères (Recommandation de grade A)

En cas d’échec, faire un ECBC et une radio de thorax. L’ECBC pour adapter éventuellement l’antibiothérapie en cas de modification de la flore bactérienne avec notamment présence de Pseudomonas

Antibiothérapie des infections

urinaires communautaires

Dr Claire Lecomte

Médecine Interne et Maladies Infectieuses

Mai 2008

Infections urinaires communautaires

Définitions et formes topographiques

Cystite aiguë simple, compliquée ou

récidivante

Pyélonéphrite aiguë

(simple ou compliquée)

Prostatite aiguë

Bactériurie asymptomatique


Diagnostic des infections urinaires

Clinique

signes urinaires, dysurie, douleur lombaire, fièvre,

sepsis

Microbiologique

Bandelette urinaire

ECBU

Imagerie

Échographie

Uroscanner


Bandelette urinaire

Valeur prédictive négative > 95 %

Nitrites négatifs

Bactériurie faible,

Germes non producteurs

S. saprophyticus, CGP, pseudomonas

Leucocytes négatifs

IU très précoce


ECBU : les seuils

Leucocyturie

10 000 GB/ml

Bactériurie

10 000 pour les entérobactéries,

1 000 000 pour autres germes (entérocoques)

100 000 pour les pyélonéphrites et prostatites





Cystite aiguë non compliquée

Signes cliniques et BU = suffisant

Monodose ou traitement court (++)

Pas de réévaluation clinique ni BU

systématiques en fin de traitement





Cystite aiguë compliquée

Contexte favorisant

ECBU systématique

Traitement idéal

éradication facteur déclenchant

Antibiothérapie

Durée minimale de 5 jours

Quinolones, cotrimoxazole, lactamines


Cystite aiguë récidivante et femme de plus

de 65 ans

ECBU recommandée au départ

(à évaluer ensuite)

Traitement « long » : 5 à 7 jours

Empirique : fluoroquinolones, cotrimoxazole

Adapté sur ATBgramme secondairement

Pas d’ECBU de contrôle systématique


Prophylaxie des cystites récidivantes

Recherche facteurs favorisants

urologiques ou gynécologiques

Mesures d’hygiène

Miction post-coïtale, diurèse abondante, mictions non

retenues, régularisaton transit

Jus de canneberge

Antibioprophylaxie


Antibioprophylaxie des cystites récidivantes

Post-coïtale si facteur déclenchant

Si récidives fréquentes

Minimum 6 mois

Posologies faibles

Quotidien ou pluri-hebdomadaire

Récidive arrêt traitement > 50 % des cas

+++




Pyélonéphrite aiguë (1)

Prise en charge ambulatoire initiale possible

Sepsis, diabète, grossesse, grand âge,

ID, contexte socio-économique

Évolution H48-H72 défavorable

ECBU indispensable (autres examens ?)

avant traitement

1 et 4 à 6 semaines après arrêt

Échographie rénale et vésicale (ASP)

hospitalisation



Pyélonéphrite aiguë (2)

Formes simples

C3G ou fluoroquinolones

adapté ATBgramme ++

10 à 15 jours (7 jours ?)

Formes compliquées (hospitalières)

C3G ou FQ + aminosides (72 heures)

21 jours (voire plus)


Céphalosporines de 3ème génération

orales


Bactériurie asymptomatique et grossesse

fréquence : 5 %

morbidité

menace d’accouchement : 15 %

20-40 % des BA pyélonéphrite

2/3 des pyélonéphrites, 1/3 des cystites

précédées de BA

prématurité, petit poids à la naissance


Pyélonéphrite de la femme enceinte

pyélonéphrite aiguë

fréquence : 1 à 2 %

antécédent de BA : 60 %

rechute : 10 à 18 %

dépistage systématique

bandelette

ECBU fin du 1er trimestre

antibiothérapie indispensable


Bactériurie et IU gravidiques

bactériurie asymptomatique et cystite

amoxicilline, nitrofurantoïne, C3G orale

7 à 10 jours (3 j ?)

ECBU contrôle : J7 puis mensuelle

pyélonéphrite aiguë (hospitalisation initiale)

C3G injectable puis orale (céfixime ?)

14 jours

ECBU contrôle : J7 puis mensuelle

prophylaxie continue ?





Prostatite aiguë : quels germes ?



Prostatites aiguës : quel traitement ?





Résultats antibiocycle

Antibiothérapie des infections

cutanées communautaires

Dr Claire Lecomte

Médecine Interne et Maladies Infectieuses

Mai 2008

Infections cutanées communautaires

Infections cutanées primaires

Impétigo (S. pyogènes, S. aureus)

Folliculites (S. aureus)

Furoncle, anthrax, furonculose (S. aureus)

Abcès cutané (S. aureus)

Lymphangite (S. aureus, S. pyogenes)

Érysipèle (S pyogènes >>> S. aureus)

Panaris (S. aureus)


Aspects cliniques : infections cutanées


Aspects cliniques : impétigo


Infections cutanées secondaires

Surinfection plaie ou dermatose

aiguë ou chronique

douleur, érythème, pus (lymphangite, ADP, fièvre)

S. aureus et S. pyogènes ++++

(entérobactéries et anaérobies plus rares)

sauf pied diabétique

Diagnostic différentiel = colonisation

(peut être difficile)


Quels antibiotiques ?

-lactamines

pénicillines G et V (spectre étroit +++)

pénicilline A

pénicilline M (cloxacilline >> oxacilline)

péphalosporines de 3ème génération

Lincosamides et synergistines

Pristinamycine, clindamycine

(glycopeptides)


Quelles indications (1) ?

Impétigo étendu

cloxacilline, pristinamycine

Furoncles

Terrain débilité, formes sévères, localisation

cloxacilline, pristinamycine (++), clindamycine

Abcès

pristinamycine, clindamycine (cloxacilline)

(chirurgie +++)


Quelles indications (2) ?

Érysipèle (dermohypodermite aiguë)

forme typique, sans signe gravité (maintien domicile)

amoxicilline (50 mg/kg/jr en 3 prises)

pristinamycine (50 mg/kg/jr en 3 prises)

hospitalisation initiale ou secondaire si :

doute diagnostique, sévérité locale ou systémique, co-

morbidité, grand âge

fièvre persistante (72 h), extension signes locaux malgré

traitement


Plaie de pied infectée chez patient diabétique

Quels germes ?

Plaie superficielle récente

monomicrobienne +++

(S aureus, streptocoques)

Plaie superficielle > 1 mois (ou ATB préalable)

monomicrobienne,

(+ entérobactéries)

Plaie chronique > 6 mois ou ATB large spectre

polymicrobienne

+ SCN, entérocoques, corynébactéries, anaérobies (pyo)


Plaie de pied infectée chez patient diabétique

Grade II de sévérité

infection cutanée, sans atteinte sous cutanée ni

signes régionaux (III) ou généraux (IV)

plaie aiguë récente

Clindamycine ou amoxicilline-A. clavulanique

plaie > 1 mois ou ATB préalable

Pristinamycine + oflocet

(clindamycine + oflocet, si doute anaérobies)


Antibiotiques par voie locale : quelles

indications ?

Impétigo peu sévère

< 2 % SC, < 5 sites, pas d’extension rapide

ATB exclusivement locale recommandée

A fusidique, (mupirocine)

2 (3) applications, 5 à 10 jours

Éradication portage S. aureus (furonculose récidivante)

Prélèvements positifs

A fusidique pour gîtes colonisés (mupirocine)

2 applications, 5 à 7 jours, tous les mois (durée ?)

association antiseptiques ?

Documents

Du bon usage des antibiotiques - cdom73.org · Données épidémiologiques •Un maximum de 27% des séances de MG avec au moins une prescription d’antibiotiques (hiver 96-97) pour