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Dysphagies 2006
Questions (pour y répondre à la fin du cours)• Quel est le signe extrapharyngé le plus
évocateur de SLA devant une dysphagie ?
• Quel est le meilleur examen complémentaire en matière d’achalasie du SSO chez le vieillard ?
• Arguments en faveur d’une dysphagie psychogène : quel est le temps de la déglutition le plus atteint ?
Dysphagies 2006
Dysphagies de diagnostic difficile :
diagnostics à toujours évoquer• Tumeurs hypopharynx, oesophage
• SLA• Myasthénied pseudo-bulbaire• Achalasie du SSO• Myopathie• Paralysie laryngée• Causes motrices oesophagiennes• Causes psychogènes
Dysphagies 2006
Wallenberg
La dysphagie est une séquelle fréquente etDurable des AVC du tronc cérébral
Dysphagies 2006
Sclérose Latérale Amyotrophique
• Cause majeure, fréquente, fréquemment révélée par des troubles de la déglutition
• Tableau évocateur = difficultés vite croissantes de déglutition + dysarthrie + fasciculations linguales & atrophie + absence de signes sensitifs + Flasco-spasmodique
• Ex complémentaire : Nasofibro, EMG
Dysphagies 2006
Achalasie du SSO• Maladie du vieillissement (>75-80A ; se
méfier du dg avant 70 ans)
• Lié à une fibrose de la musculature du SSO. Récuser les termes « spasmes » ou « hypertrophie » du cricopharyngien.
• Dysphagie à fibroscopie normale ou avec rétrécissement de la BO. TDM normal.
• Pas de signes de Sd pseudobulbaire, pas de paralysie
Transit baryté pharyngo-oesophagien+++
Dysphagies 2006
Aspects de l ’Achalasie du SSO du sujet âgé
Pré-opératoire Post-myotomie
Myotomie extra-muqueuse
85 ans, dysphagie isolée à fibroscopie oeso normale.Guérison des symptômes après myotomie.
Dysphagies 2006
Syndromes pseudo-bulbaires
• Contexte HTA
• Atteinte sensitive, nauséeux aboli
• Dissociation automatico-volontaire
• Aspects flasco-spasmodiques
• Aggravation lentement progressive
Dysphagies 2006
MYOPATHIES
• Cause de fréquence sous estimée
• Signes évocateurs : Ptosis + ATCD familiaux + stase hypopharyngée + absence de signes sensitifs.
• CPK élevés
• Dg génétique (Dmop) ou histopathologique (myosites, myopathies mitochondriales)
Dysphagies 2006
Dysphagies 2006
Causes neuromusculaires
•Myopathies héréditaires : DMOP, Steinert, mitochondriales et toutes les myopathies oculaires
•Myopathies acquises : les polymyosites
•Signes évocateurs :Atteinte oculaireATCD familiauxAspect typique en
nasofibroscopie
Dysphagies 2006
MYASTHENIES
• Cause fréquente et trompeuse
• Signes évocateurs : Ptosis variable + caractère fluctuant + bloc neuro-musculaire emg
• Ac anti-cholenestérasiques, test à la prostigmine
• Fréquence des formes atypiques : Ac négatifs, prostigmine négatif, paralysies X variables
• Épreuve thérapeutique
• Dg différentiel
Dysphagies 2006
Dysphagies de diagnostic difficile :
diagnostics à toujours évoquer• T hypoph et œsoph : ORL + Fibro oeso
• SLA (moteur, fascicul, dysarthrie, EMG)
• Myasthénie (SF variables : dysphonie, ptosis ; EMG, Ac, test prostigmine)
d pseudo-bulbaire (dissoc AV, nauséeux)
• Achalasie du SSO (âge>80, radiocinéma)
• Myopathie (atcd famil, ptosis)
• Paralysie larynx : penser X (cou, TDP)
Dysphagies 2006
Dysphagies de diagnostic difficile :
Chez le vieillard• Est-ce un pseudo-bulbaire ? Note frontale,
dissociation automatico-vol, nauséeux.
• Achalasie du SSO ? Pas d’atteinte du déclenchement, stase salivaire ou aliment, fibro oeso Nle ou serrée : transit ou RxCiné
• SLA : dysarthrie, pas d’atteinte sensitive, fasciculations
• Parkinson, post-radique, atteintes motrices...
Dysphagies 2006
Les dysphagies psychogènes :
Eléments diagnostiques Existence d’une atteinte psy identifiée Temps buccal, mastication prolongés Mimiques d’accompagnement Nasofibroscopie : temps pharyngé normal
contrastant avec une atteinte marquée du temps buccal
Pas de stase salivaire ou alimentaire Savoir prendre l’avis conjoint psy-neuro
Dysphagies 2006
Les dysphagies psychogènes :
Eléments diagnostiques Contextes identifiés Examen neurologiques normal Recherche myasthénie normal « Belle indifférence » L’approche prudente Se méfier toujours d’une cause
neurologique ou tumorale
Dysphagies 2006
Eléments d ’un examen clinique simplifié
• Rechercher les signes associés : dysphonie, dysarthrie, ptosis, dyspnée, atteinte des membres
• Atcd perso (HTA, RTE), familiaux• Rechercher une dissociation automatico-vol• Etude de la langue : paralysie, fasciculations• Stase salivaire : incontinence, voix mouillée
Dysphagies 2006
Déglutition Modes de déclenchement du temps
pharyngo-laryngo-oesophagien
Plusieurs modes d ’initialisation probables :
• Déclenchement volontaire : facilitation par le remplissage buccal
--> Pathol: AVC, Tbs mouvement, bulb
• Déclenchement réflexe par stimulation de la « trigger zone» valléculaire
--> Pathol: Tbs sensibilité
Dysphagies 2006
Troubles de la déglutitionExploration fonctionnelle
• Observation de l ’alimentation
• Fibroscopie de la déglutition
• Radiocinéma (videofluoroscopie)
• Manométrie
Dysphagies 2006
Mme Z, 58ans, TD depuis 14 ans, atcd de spasmes laryngées lors de FR de l ’enfance
• 7 Pneumopathies d ’inhalation en 5 ans• Examen: déglut précautionneuse, retarde la
déglut car crainte de FR, liquides>solides• Examen clinique neurol et ORL normal• Déglutition sèche normale, temps buccal
allongé, temps pharyngé normal une fois enclenché mais différé
• Myasthénie éliminée, travail comportement
Dysphagies 2006
Mr X, 89 ans
• Troubles de déglutition depuis 6 mois
• Amaigrissement 6kg
• Blocages solides/liquides, incontinence salivaire, voix nasonnée + mouillée, dysarthrie, atteinte débutante des membres
• Fasciculations linguales, sensibilité normale
• Diagnostic confirmé par l ’EMG
• Soins de soutien
Dysphagies 2006
Mr Y, 36 ans, IMC, Aggravation des TD au cours des derniers mois
• Alimentation non autonome, texture normale, avale mieux les solides et grosses bouchées, cou relaché en hyperextension, toux lors des repas
• Troubles majeurs de mouvements, tonus, posture• Perturbation+++du temps buccal (crème>solides),
incoordination bucco-pharyngée, FR, réflexe de toux efficace, temps pharyngé préservé
• Surveillance Pds, poumons, kiné respi, travail sur les textures. Postures ? Travail orthophonique ?
Dysphagies 2006
Mr W, 18 ans, TC grave 8 mois avant ; évolution en cours : hémiplégie G, séquelles
cognitives, TD des liquides
• Pas de stase salivaire, PC normales
• Dissociation automatico-volontaire
• Fonction buccale spontanée normale et réduite/solides, difficile /liquides
• Atteinte continence buccale post/liquides
• effet néfaste de la demande « instante »
• Temps pharyngé normal
Dysphagies 2006
Tout Médecin peut en 10minutes avoir des informations solides (1) :
- Pas de stase salivaire = pas de trouble d’origine pharyngolaryngée si symptômes possiblement oesophagien : fibroscopie
- Examen déglutition Deg Nle, précautionneuse, précaire, impossible
Fausses routes+++ si majeures = STOP alimentPropulsion pharyngée: Nle, diminuée, effondréeStagnation bas hypopharynxSi Nle : pas de faux négatifs = il ne s’agit pas de troubles
d’origine neurologique ou phar-laryng
Dysphagies 2006
Tout Médecin peut en 10minutes avoir des informations solides (2) :
- Si signe de la marée = Zenker actif Transit- Si atteinte importante du pharyngo-larynx, autres
explorations fonctionnelles inutiles Discuter CAT avec autres professionnels
- Possible atteinte élective du SSO discussion myotomie du SSO intérêt +++ du radiocinéma
- Place très réduite des techniques de manométrie dans les atteintes pharyngo-laryngées +++ (intérêt surtout œsophage et SIO)
Dysphagies 2006
En dehors du pharyngo-larynx (1):
- Les troubles fonctionnels, « comportementaux », psychiatriques. Éléments évocateurs :
Dissociation entre perturbation marquée du temps buccal et normalité du temps pharyngé
Absence de pathologie sous-jacente identifiéeAntécédents
Intérêt d’un avis psychiatrique (difficultés+++)
Dysphagies 2006
En dehors du pharyngo-larynx (2):
- Atteintes motrices oesophagiennes et SIO. Evocateurs : dysphagies douloureuses à Ph-L normal intérêt avis gastro-entérologique (fibroscopie, manométrie oesophagienne)
Dysphagies 2006
Questions
• Quel est le signe extrapharyngé le plus évocateur de SLA devant une dysphagie ?
• Quel est le meilleur examen complémentaire en matière d’achalasie du SSO chez le vieillard ?
• Arguments en faveur d’une dysphagie psychogène : quel est le temps de la déglutition le plus atteint ?
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