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É VALUATION DE LA PERSONNE ÂG É E AVANT TAVI « Congrès AFICCT » TOURS - 13/06/2014. Andrea Innorta (Praticien Hospitalier) Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand Christine Granier (Infirmière) Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier) Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand. - PowerPoint PPT Presentation
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ÉVALUATION DE LA PERSONNE ÂGÉE
AVANT TAVI
« Congrès AFICCT»TOURS - 13/06/2014
Andrea Innorta (Praticien Hospitalier)Chirurgie Cardiovasculaire /CHU Clermont Ferrand
Christine Granier (Infirmière)Frédéric Martins-Condé (Praticien Hospitalier)
Gériatrie (UMG) / CHU Clermont-Ferrand
Carabello BA: Clinical practice. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346:677.
1931 : Paul Dudley(America's pioneering cardiologist. Nominated for the Nobel Peace Prize in 1970) "There is no treatment for aortic stenosis."
Traitement Chirurgical
Jamieson WR, Edwards FH, Schwartz M, et al: Risk stratification for cardiac valve replacement. National Cardiac Surgery Database. Database Committee of the Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg 1999; 67:943.
Age Survie 1 an
Survie 3 ans
Survie 5 ans
Survie 10 ans
60-69 94% 89% 84% 64%
70-79 90% 81% 72% 62%
80-89 87% 68% 61% 30%
TAUX DE RÉINTERVENTION
Corbineau H, De La TB, Verhoye JP, et al: Carpentier-Edwards supraannular porcine bioprosthesis in aortic position: 16-year experience. Ann Thorac Surg 2001; 71(5 Suppl):S228.
Tatoulis J, Chaiyaroj S, Smith JA: Aortic valve replacement in patients 50 years old or younger with the St. Jude Medical valve: 14-year experience. J Heart Valve Dis 1996; 5:491.
5% 10 ans 10%
10% 15 ans 30%
TAVI
Trans arterial
Aortic
Valve
Implantation
Sténose Aortique Serrée EOA: < 0,6 cm²/m²
Classe NYHA > 2
Contre-indication chirurgicale
Les patients à implanter
Aorte « porcelaine »
ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE
ÉVALUATION DU RISQUE OPÉRATOIRE
Age avancé
Réintervention
Fonction cardiaque
Insuffisance rénale
Insuffisance respiratoire
Insuffisance hépatique
Hypertension pulmonaire sévère
Indication « compassionnelle » (Espérance de vie <1an)
Patient refusant la chirurgie…
Les patients à ne pas implanter….
L’équipe TAVI :
TAVI
Chirurgie
Cardiologie interventionnelle
AnesthésieRadiologie
Gériatrie
Les scores ne sont pas tout dans la vie…….
VIEILLISSEMENT…DEUX NOTIONS ESSENTIELLES :
1. Concept « biomédical » : le vieillissement ne se limite pas à la notion
d’âge civil…car il est modulé par l’accumulation de facteurs de risque
et de pathologies d’où la notion d’ « Âge Physiologique ».
2. Concept « fonctionnel » : notion qui repose sur le retentissement
de cette comorbidité à un âge donné d’où la notion d’EVSI :
« Espérance de Vie Sans Incapacité ».
Espérance de vie par âge détaillé 2008-2010
Age Sexe masculin
Sexe féminin
Total
60 22,21 26,98 24,62 61 21,44 26,10 23,80 62 20,68 25,22 22,98 63 19,91 24,34 22,17 64 19,16 23,47 21,37 65 18,41 22,61 20,57 66 17,67 21,74 19,77 67 16,94 20,89 18,98 68 16,20 20,04 18,20 69 15,48 19,19 17,42 70 14,76 18,35 16,65 71 14,05 17,52 15,88 72 13,35 16,70 15,13 73 12,67 15,88 14,38 74 12,00 15,07 13,65 75 11,35 14,28 12,94 76 10,71 13,50 12,23 77 10,09 12,74 11,55 78 9,48 12,00 10,88 79 8,90 11,26 10,23 80 8,33 10,56 9,59 81 7,79 9,87 8,98 82 7,27 9,21 8,39 83 6,77 8,57 7,83 84 6,30 7,96 7,29 85 5,84 7,38 6,77 86 5,42 6,83 6,28 87 5,03 6,30 5,82 88 4,65 5,82 5,39 89 4,30 5,37 4,99 90 3,97 4,94 4,61 91 3,66 4,55 4,25 92 3,39 4,18 3,93 93 3,13 3,84 3,63 94 2,90 3,54 3,35 95 2,71 3,27 3,11 96 2,53 3,02 2,89 97 2,38 2,80 2,69 98 2,26 2,59 2,52 99 2,20 2,41 2,36
Source Insee
85 ans
86 ans
87 ans
88 ans
90 ans
92 ans
95 ans
98 ans
ESPÉRANCE DE VIE
Des chiffres qui interpellent…
-Allongement de l’EV…
-Diminution écart H/F…
PROBLÉMATIQUE :
La population âgée se caractérise par :
POLYPATHOLOGIE…
HÉTÉROGÉNÉITÉ +++
3 « CATÉGORIES »…
LES « 3 GROUPES » DE PERSONNES AGÉES :
1. Les patients qui sont globalement “en bonne santé”:
- 60 à 70 % des plus de 65 ans
2. Les P.A. “fragiles”:- risque de perte d’autonomie +++
- évaluation et prise en charge +++
3. Dépendance physique et/ou psychique : - Ex : AVC avec séquelles motrices- Ex : pathologie démentielle
LA FRAGILITÉ, CONCEPT « FORT » DE LA GÉRIATRIE :
Situation caractérisée par une diminution des capacités d’adaptationau stress (ou à l’environnement) et concernant 45% des 75 ans
État instable dont le risque en l’absence d’interventions adaptées
est la survenue d’une perte d’autonomie irréversible
Situation parfois révélée par ses complications : CHUTE, CONFUSION, déshydratation, dénutrition… ESCARRE !
MODÈLE DE LA « CASCADE » : (Pr Bouchon
1984)
: Vieillissement physiologique… Ex : vieillissement cognitif Ex : vieillissement cardiaque
: Pathologie d’organe… Ex : maladie d’Alzheimer Ex : rétrécissement aortique
: Affection intercurrente… Ex : Xie cataracteCONFUSION Ex : AC/FA défaillance: Avec ou sans Ttt spécifique
1
2
3
?
Seuil de défaillance
Performances de l’organe
Age
21
3?
ÉVALUATION GÉRIATRIQUE STANDARDISÉE :
UN OUTIL entre l’examen clinique traditionnel et les examens complémentaires, l’« E.G.S. » : Évaluation Gérontologique Standardisée
Évaluation globale : « médico-psycho-sociale »
Objectif : définir une stratégie de soins individualisée.
Finalité : éviter les urgences… médicales et/ou sociales +++
Globalement : PRÉVENTION / perte d’autonomie… +++
MARQUEURS DE FRAGILITÉ :
Au nombre de 4 essentiellement +++ :
1. AUTONOMIE fonctionnelle
2. État NUTRITIONNEL
3. Fonctions COGNITIVES
4. ENVIRONNEMENT
1. AUTONOMIE :
Activités de la vie quotidienne :
ADL : toilette-habillage-transfert-déplacement-continence-repas
Activités « instrumentales » :
IADL : téléphone – médicament – budget – transport
2. NUTRITION :
- Paramètre clinique : IMC (N ≥ 19 – 20) et évolution (semi)récente du POIDS ++
- Paramètres biologiques : Albumine et PréAlb.
(respectivement N ≥ 35 g/l et 0,20 g/l)
3. COGNITION :
- Évaluation « type » : OTS, mémoire, actualité…
- Imagerie : scanner cérébral ?
- Notion de CHUTES +++
4. ENVIRONNEMENT :
- Lieu de vie : plain-pied (ou ascenseur) / étage ?
- Entourage familial ou autre ?
- Aides extérieures… ? Téléalarme ? Lit médicalisé ?
- Inscriptions « de sécurité » ?
- Mesure de protection juridique ?
EGS : PRINCIPAUX OBJECTIFS
Amélioration de la qualité des soins aux P.A. +++
Aide à la hiérarchisation des # pathologies
Aide à la décision : Chirurgie ? TAVI ?
Estimation du RAPPORT Bénéfices / Risques.
EGS : EN D’AUTRES TERMES…
Sauvegarder l’autonomie d’une P.A.
Valoriser ses « capacités restantes »
Prévenir le passage vers les groupes 2 voire 3
Donc priorité à la P.A. « fragile » +++
EN PRATIQUE, CRITERES de choix thérapeutique :
1. Autonomie et environnement
2. État « général »
3. Fonctions Cognitives
4. Sévérité des pathologies associées : comorbidité
5. Souhait du patient et dimension éthique…
CONCLUSION 1/3 :
Au terme de l’évaluation, chez une P.A. présentant un RAC « serré et symptomatique » (dyspnée-DC, DT, malaises):
- « Bon » profil : prise en charge « agressive » +++
(CCV ou TAVI ?).
- Profil « défavorable » : optique palliative +++ (Ttt médical…confort du patient).
- « Entre les deux » : patient « fragile » (discussion collégiale : TAVI ?).
CONCLUSION 2/3 :
- RA serré et symptomatique = pathologie de mauvais pronostic +++ - Attention, ne pas banaliser le TAVI (intérêt du
staff pluridisciplinaire)
- Notion de rapport bénéfice/risque essentielle dans la prise de décision…
- Décision médicale : le poids de la décision ne pas être assumé par la famille +++
CONCLUSION 3/3 :
« Puisque l’homme est de plus en plus appelé à vieillir,
faisons en sorte qu'il vieillisse en bonne santé et surtout
avec le minimum de dépendance » (Pr R.MOULIAS)
« Il ne faut pas chercher à rajouter des années à la vie,
mais plutôt essayer de rajouter de la vie aux années… »
(O.WILDE : 1854-1900)
ainnorta@chu-clermontferrand.fr
cgranier@chu-clermontferrand.fr
fmartinsconde@chu-clermontferrand.fr
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