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Laboratoires SYNERGIE Biologie Médicale
Fiche de prélèvement bactériologique Ref. Qualité :C2-ENR07 V4
Réceptionaulaboratoire:Date:____________________________Heure:___________Visa:___________
Cadreréservéaulaboratoire:
NOM:............................Prénom:........................né(e)le:...../....../.......
Préconisationsdeprélèvement Renseignements
ECBU(EXAMENCYTOBACTERIOLOGIQUEDESURINES) Dateduprélèvement://heure::
• Selaverlesmains.• Faireunetoilettesoigneuseàl’aidedelingettes
désinfectantesremisesparlelaboratoireouàl’aided’unsavonantiseptique.
• Eliminerlepremierjetd’urinedanslestoilettes.• Urinerensuitedansleflaconstérilefourniparle
laboratoireetlerefermersoigneusement.• Identifierleflaconavecvosnometprénomsicelan’a
pasétéfaitparlelaboratoireainsiqueladateetheurederecueil.
• Leflacondoitêtreacheminéaulaboratoiredanslesplusbrefsdélais.Ilpeutêtreconservéauréfrigérateur(+4°c)maximumuneheure.
Brûluresàlamiction...............
Antibiothérapieencours:...........
Dépistageavantvisitechezurologue..
Fièvre:...........................
Douleurslombaires:...............
Contrôleaprèstraitement...........
Grossesse:.......................
Examenavantcystographie:........
Grefferénale:....................
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
COPROCULTUREETEXAMENPARASITOLOGIQUEDESSELLES Dateduprélèvement://heure::
Cetexamenestàeffectuer,sipossible,lorsdesépisodesdiarrhéiques.Ilestsouhaitabledefairecetexamenàdistancedetouttraitement,avecunrégimesansrésidulaveilledurecueil.
• Recueillirlessellesdansleflaconstérilefourniparle
laboratoire.• Identifierleflaconavecvosnometprénomsicelan'a
pasétéfaitparlelaboratoire.Noterladateetl’heuredurecueil.
• Leflacondoitêtreacheminéaulaboratoiredanslesplusbrefsdélais.
Fièvre:..........................Douleursabdominales:.............Diarrhée:.......................Antibiothérapieencours:...........
Oui/NonOui/NonOui/NonOui/Non
PRELEVEMENTVAGINAL Dateduprélèvement://heure::
• Prélèvementeffectuéparvotremédecinouvotregynécologue.
• Lesécouvillonsdoiventêtreacheminésaulaboratoiredanslesplusbrefsdélais.
Douleursbasventre:...............
Brûlures:.........................
Pertes:..........................
Démangeaisons:..................
Odeurs:..........................
Grossesse:.......................
Antibiothérapieencours:...........
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
ECBC(EXAMENCYTOBACTERIOLOGIQUEDECRACHAT) Dateduprélèvement://heure::
• Prélèvementàréaliserlorsd’uneffortdetoux,àjeunlematin,aprèsrinçagedelaboucheàl’eau.
• Identifierleflaconavecvosnom,prénomainsiquelanaturedel’échantillon.
• L’échantillondoitêtreacheminéaulaboratoiredanslesplusbrefsdélais.
Fièvre:..........................
Toux:............................
Douleursthoraciques:..............
Antibiothérapieencours:...........
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
Oui/Non
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