ED Anatomie Pathologique UE Cancérologie

ED Anatomie Pathologique

UE Cancérologie

Cas 3

L3

2016-2017

Cas clinique

• Patiente âgée de 46 ans, consultant pour une

lésion du sein gauche.

• A l’examen clinique,

– Présence d’une masse de 3 x 1cm du sein gauche

située à l’union des quadrants externes

– Avec des adénopathies axillaires gauches

– À l’imagerie, cette lésion mammaire est classée

ACR5

– Par ailleurs, placard un peu ferme de 2 cm dans le

quadrant infero-interne du même sein classé ACR2 à

l’imagerie.

Rappel

Aspects radiologiques

• Mammographie, échographie et IRM

• 5 catégories (American College of Radiology)

• Selon la taille, les microcalcifications et l’homogénéité de la lésion – ACR1: normal

– ACR2: anomalies bénignes

– ACR3: bénin probable mais surveillance à court terme

– ACR4: suspect

– ACR5: malin

Les lésions ACR4 et ACR5 doivent être biopsiées

Cas clinique

• Elle bénéficie donc de micro-biopsies de la masse de 3 cm.

• La biopsie est adressée au laboratoire d’Anatomie Pathologique : il s’agit d’un adénocarcinome canalaire infiltrant.

• Le cas est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire et l’équipe propose une mastectomie gauche avec curage ganglionnaire axillaire gauche d’emblée.

• La patiente est opérée.

Rappel

Types histologiques du cancer du sein

• Classification OMS

– Adénocarcinome intracanalaire (Carcinome in situ)

– Adénocarcinome canalaire infiltrant

– Adénocarcinome intralobulaire (Carcinome in situ)

– Adénocarcinome lobulaire infiltrant

Question 1

Qu’est ce qu’un examen extemporané ?

Un examen extemporané est il indiqué dans ce cas précis,

sur cette pièce de mastectomie gauche avec curage ?

Pourquoi ?

Question 1

a- Qu’est ce qu’un examen extemporané ?

• Examen anatomopathologique pendant le temps opératoire

• Durée max 20 min

• Technique :

– macroscopie

– apposition

– coupe histologique d’un fragment de tissu congelé

• Limites : manque de précision par rapport à l’examen définitif

Question 1

a- Qu’est ce qu’un examen extemporané ?

1. 2. Microtome Cryostat 3.

4. 5.

Question 1

b- Un examen extemporané est-il indiqué dans cas précis, sur

cette pièce de mastectomie gauche avec curage ? Pourquoi ?

• Non : pas de modification du geste chirurgical, le geste préconisé par la RCP est déjà le geste maximal.

• Exemples de situations où l’examen extemporané est indiqué : – Marges sur une pièce de tumorectomie => réalisation de

recoupes, mastectomie complémentaire

– Découverte d’une lésion non vue à l’imagerie => bénigne? maligne?

– Ganglion sentinelle • si macrométastase sur le ganglion sentinelle => curage axillaire

complémentaire ;

• si pas de macrométastase => pas de curage.

Cas clinique

• Le pathologiste reçoit la pièce de

mastectomie gauche avec curage axillaire

gauche.

Question 2

Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette

pièce opératoire le jour même et après le délai de

fixation (prise en charge macroscopique)?

Au cours de cette étape, il est souvent utilisé de l’encre de

Chine ou de la pâte à tatouer. Pourquoi ?

Question 2

Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette pièce

opératoire le jour même et après le délai de fixation (prise en

charge macroscopique)? Au cours de cette étape, il est souvent

utilisé de l’encre de Chine ou de la pâte à tatouer. Pourquoi ?

Le jour même :

• Orientation

• Description macroscopique du

sein : taille, poids, aspect de la

peau, aspect du mamelon

• Encrage du plan profond

• Section en tranches de 1 cm « en

feuillet de livre »

Question 2

Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette pièce

opératoire le jour même et après le délai de fixation (prise en

charge macroscopique)?

Le jour même

• Description macroscopique de la

tumeur : localisation dans le sein

(quadrant), par rapport à la peau,

par rapport au plan profond, taille,

aspect

• Congélation d’un fragment de

tumeur pour tumorothèque si

possible

• Fixation en formol tamponné (24 à

48h)

Question 2

Comment le pathologiste doit-il prendre en charge cette pièce

opératoire le jour même et après le délai de fixation (prise en

charge macroscopique)?

Après fixation

• Echantillonnage

– tumeur et ses rapports avec la

peau, avec le plan profond

– parenchyme à distance

– mamelon,

– ganglions axillaires

Cas clinique

• Des coupes histologiques sont réalisées

sur les fragments prélevés en

macroscopie.

Lame d’un fragment prélevé à distance du nodule

tumoral : tissu mammaire normal Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)

E

B

D

C

A

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

A

Canal galactophore

A

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

B

Tissu fibreux

B

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

C

Acinus

C

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

D

Lobule mammaire

D

Question 3

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

E

Adipocytes

E

Aspect macroscopique du placard un peu ferme

de 2 cm du quadrant infero interne Pièce fixée en formol tamponné

Plages blanchâtres avec kystes

Lame d’un fragment prélevé dans le placard un peu

ferme de 2 cm du quadrant infero interne Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)

Calcifications

Galactophore kystisé

Métaplasie idrosadénoïde

Lobules atrophiques

Kystisation d’un galactophore

Canal galactophore kystique

Fibrose

Kyste

Métaplasie idrosadénoïde

Question 2

La dystrophie est-elle une lésion tumorale?

• La dystrophie est une lésion non

tumorale.

• Notion de dystrophie : pseudo-tumeur

correspondant à une modification

tissulaire acquise, secondaire à des

perturbations nutritionnelles, métaboliques

ou hormonales locales (c’est un trouble en

principe réversible)

Lame d’un fragment prélevé dans le nodule tumoral :

adénocarcinome canalaire infiltrant. Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)

Question 5

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

B

Lobule mammaire normal

Question 5

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

A

Tissu adipeux

Question 5

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

E

Filet nerveux

Question 5

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

D

Travée tumorale

Question 5

A quoi correspondent les différentes annotations sur la lame ?

C

Stroma fibreux tumoral

Grading de Scarff, Bloom et Richardson

(SBR) modifié par Ellis et Elston

• Grade histo-pronostique

• Apprécié sur 3 critères

– Différenciation : proportion de tubes glandulaires

– Noyaux : pléomorphisme nucléaire

– Mitoses : nombre

SBR1 SBR2 SBR3

bon pronostic mauvais pronostic

=> Dans notre cas : Adénocarcinome canalaire infiltrant de grade histo-

pronostique SBR 2

Lame d’un ganglion axillaire gauche de la patiente Coloration Hémalun, Eosine, Safran (HES)

Question 6

Combien y a-t-il de ganglions ?

Combien y a-t-il de ganglions métastatiques?

2 ganglions

2 ganglions

métastatiques

Question 6

Zone C : est-ce bénin ou malin?

Flèche B : la capsule est-elle respectée en regard de la flèche?

Zone D: la capsule est elle respectée à cet endroit?

C = malin B = capsule respectée D = capsule franchie

Question 6

Voyez vous des emboles carcinomateux intralymphatiques

quelque part ? Si oui, dans quelle zone ?

Zone D

Question 7

Quels sont les éléments qui entrent en compte pour

déterminer le stade d’un adénocarcinome mammaire ?

• T : Tumeur -> c'est la taille tumorale pour

les cancers du sein, mais c'est le niveau

d'infiltration pour d'autres cancers

• N : « Node » -> Ganglions métastatiques

• M : Métastase à distance

=> Dans notre cas : Adénocarcinome canalaire infiltrant de stade pT2 N1 Mx

Stade pTNM T1 < ou = 2cm

T2 > 2 cm < 5 cm

T3 > 5 cm

T4a pectoral ou peau T4b ulcérée, nodule

Question 8

Quels anticorps sont utilisés ? Pourquoi cette étude

immunohistochimique est elle indispensable?

Question 8

Quels anticorps sont utilisés ?

Récepteurs aux estrogènes

Récepteurs à la progestérone

Question 8

Quels anticorps sont utilisés ?

Marquage membranaire 3+ en immunohistochimie

= surexpression de la protéine HER2

Hybridation in situ (CISH)

Présence de cluster

Amplification du gène HER2/neu

HER2 / neu

=> Si marquage modéré (2+) : recherche

amplification CISH

Question 8

Quels anticorps sont utilisés ?

Ki 67 (MIB1)

Indice de prolifération cellulaire

Question 8

Pourquoi cette étude immunohistochimique est elle

indispensable?

• Elle conditionne la prescription

– du traitement hormonal (Tamoxifène) pour

RE et RP

– du traitement par anticorps monoclonal

anti-Her2 (Herceptin ®) pour HER2 / Neu

• L’index de prolifération (ki 67) est un

marqueur pronostique.

Au total, sur le sein gauche de cette patiente

• Placard de 2 cm dans le quadrant infero interne – Dystrophie mammaire fibro-kystique, pas de signe de malignité

• Masse de 3 cm à l’union des quadrants externes – Adénocarcinome canalaire infiltrant de 3 x 1 cm

– Grade histopronostique SBR 2

– Contingent de carcinome intracanalaire

– Présence d’embols intralymphatiques et d’engainements périnerveux

– Deux ganglions métastatiques sur 12 ganglions axillaires

– Récepteurs hormonaux positifs

– Ki67 (Mib 1) = 30%

– Her2/neu : 3+ (positif)

– Classification pTNM: pT2N1Mx