Endoscopie digestive et nouveaux anticoagulants...

Endoscopie digestive

et nouveaux anticoagulants oraux

Docteur Christian BOUSTIERE, Hôpital Saint-Joseph, Marseille

Vidéo-Digest 2016 - 3 -5 novembre, Palais des Congrès de Paris

Etat de l’Art en Endoscopie

Conflits d’intérêts

• Rédaction d’une revue sur AOD et risque de

saignement digestif soutenue par le laboratoire

BAYER

AOD et gestion des patients

en endoscopie digestive

1.Evaluer le risque thrombotique du patient

2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte

3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques

AOD et gestion des patients

en endoscopie digestive

1.Evaluer le risque thrombotique du patient

2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte

3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques

AOD = Prévention des accidents thrombo-

emboliques :

• Fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV)

• Phlébite profonde et embolie pulmonaire

• Chirurgie orthopédique

FANV : évaluation

du risque thrombo-embolique

Score > 1 = AOD Reco ESC 2016

les AOD : Qui sont-ils ?

• Dabigatran (PRADAXA®) :

- anti-thrombine (anti-II)

• Rivaroxaban (XARELTO®)

• Apixaban (ELIQUIS®)

• Edoxaban (ND)

Anti-Xa (Xabans)

Modalités d’action des AOD

Voie Intrinsèque

Facteurs IX, XI, XII

Voie Extrinsèque

Facteurs VII, tissue factor

Facteurs Xa

Prothrombine Thrombine

Fibrinogène Fibrine

Anti-Xa : action directe

Anti-thrombine : indirecte

Héparines

AOD et AVK : accidents hémorragiques

HR 95%

CI

0.70–0.93 0.80

0.60–0.80 0.69

0.81–1.07 0.93

0.71–0.91 0.80

0.41–0.55 0.47

0.90–1.20 1.04

AOD AVK

1.5 1.0 0.5 2.0 0.0

- Moins d’accidents hémorragiques graves

- Plus de saignements mineurs ou modérés (digestifs)

AOD : ce qu’il faut retenir !

Rapidité d’action et d’élimination :

- Pleine action 3 à 4 h après la prise

- Elimination 90 % 24-36 h après l’arrêt

Pas de relais HBPM

Pas de contrôle biologique

Attention si insuffisance rénale (Cl.creat < 50)

AOD et gestion des patients

en endoscopie digestive

1.Evaluer le risque thrombotique du patient

2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte

3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques

Classification des actes endoscopiques

en fonction du risque hémorragique

Faible Risque Haut Risque

Endoscopies diagnostiques Endoscopie + polypectomie

+ biopsies à la pince Mucosectomie ou ESD

Echoendo sans ponction Echoendo + ponction

CPRE sans SE CPRE + SE ou

macrodilatation

Dilatation sténoses

digestives

Traitement des VO

Gastrostomie per

endoscopie

ESGE guideline. Endoscopy 2016; 48(04): 385-402

Une Recommandation simple …

- ACTES à Faible Risque

Toutes les endoscopies diagnostiques +/- biopsies

Maintien des anti-thrombotiques

- ACTES à Haut Risque

Toutes les endoscopies thérapeutiques

Arrêt des anti-thrombotiques

AOD : les biopsies c’est possible !

Reco HAS 2008 : la prise d’un AVK ne contre-

indique pas la réalisation de biopsies muqueuses : - INR dans des limites de sécurité

- Eviter les biopsies multiples

IDEM pour les AOD

Ne pas différer les biopsies au cours d’une

endoscopie diagnostique

AOD et gestion des patients

en endoscopie digestive

1.Evaluer le risque thrombotique du patient

2.Evaluer le risque hémorragique de l’acte

3.Gérer les AOD en fonction de ces 2 risques

Les 3 temps d’une endoscopie

digestive sous AOD

- AVANT :

Connaître les modalités d’arrêt des AOD

- PENDANT :

Adapter le geste et mesures préventives

- APRES :

Saignement différé à la reprise des AOD

Les 3 temps d’une endoscopie

digestive sous AOD

- AVANT :

Modalités d’arrêt des AOD

- PENDANT :

Adapter le geste et mesures préventives

- APRES :

Saignement différé à la reprise des AOD

Coordination multi-disciplinaire ++ : avis cardio et

informer l’anesthésiste.

La stratégie doit être explicite et donnée par écrit au

patient

Modalités d’arrêt des AOD

Gestes à faible risque

- Pas d’arrêt ou saut de la dernière prise - Reprise le jour même

Gestes à haut risque

- Arrêt 48 h = dernière prise à J-3

- Si insuff. rénale ( Cl.creat < 50) : arrêt 3 à 5 j

- Reprise 24 à 48h après le geste

J0

J+1

J-3

J+2

J-1

J-2

Reprise > 48 h : Discussion reprise avec

héparine à la place des AOD

Modalités d’arrêt des AOD

AOD et relais HBPM :

est ce inutile ou dangereux ?

AOD vs AVK : changement de paradigme

AOD = « héparine en comprimé »

Délai d’action très court et élimination rapide

une HBPM ne fait pas mieux !

Reprise du traitement par une héparine (Calci) est

rarement indiquée : patient à jeun, ins. rénale,

saignement persistant

ATTENTION au chevauchement entre héparine et AOD

la reprise des AOD :

- 8h après dernière calci et 12 à 24h si HBPM

Les 3 temps d’une endoscopie

digestive sous AOD

- AVANT :

Modalités d’arrêt des AOD

- PENDANT :

Adapter le geste et mesures préventives

- APRES :

Saignement différé à la reprise des AOD

Quels sont les patients

à risque majoré de saignement ?

• Et association à un anti-agrégant

Quelles sont les lésions ou résections

potentiellement hémorragiques ?

1. Fonction de la forme du polype de sa localisation

• La taille : lésion > 2 cm

• Le siège :

Ampoule > Duodénum > Estomac > Colon Dt > Colon G

2. Fonction de la technique :

• Défaut de réglages du générateur de coupe (endo-coupe)

• Excès de coagulation : risque majoré avec la pince chaude

Quelles mesures préventives choisir pour

éviter un saignement post-polypectomie ?

• Fonction de la forme du polype de sa localisation

• L’injection d’adrénaline n’est efficace que

temporairement et ne doit pas être le seul moyen utilisé

.

• Les clips sont simples d’emploi et efficaces pour fermer

une zone de résection ou le pied d’un polype

• Une anse détachable doit être préférée aux clips en présence d’un pied long et large (> 1cm) et peut être

placée après section

• Pince coagulante type « Coaggrasper » (ou pince

chaude)

• La coagulation plasma Argon n’est pas efficace

Techniques de polypectomie

sécurisée

Les 3 temps d’une endoscopie

digestive sous AOD

- AVANT :

Modalités d’arrêt des AOD

- PENDANT :

Adapter le geste et mesures préventives

- APRES :

Saignement différé à la reprise des AOD

Saignements lors d’une endoscopie

Chronologie des saignements lors d’une endoscopie

digestive thérapeutique

procédure

Saignement précoce

Défaut d’hémostase

moyens préventifs ++

Saignement

différé anticoagulant ++

10 jours (30 j) 0 24h

Arrêt AOD Reprise AOD AOD

La prise en compte du saignement

différé

• Information du patient ++ et des correspondants

• Préférer l’hospitalisation si risque majoré de

saignement ou éloignement du patient

• En ambulatoire : actes à faire en début de journée

et surveillance au moins 6h

• Reprise temporaire avec HBPM (ou mieux héparine

NF) si situation à haut risque

• Ré-hospitalisation en cas de saignement même

mineur

Les bons réflexes

en cas de saignement différé

• Quel AOD a été prescrit ?

• Heure de la dernière prise et posologie

• Médicaments associés : anti-agrégants ++

• Antécédents d’hémorragie digestive

• Les modalités du geste endoscopique

• Bilan sanguin : Anémie, plaquettes, fonction rénale

• Envisager rapidement une reprise endoscopique si

possibilité d’hémostase locale.

AOD : réversibilité et antidotes

- Facteurs pro-coagulants : CCP-FEIBA

- Dialyse rénale (dabigatran)

- Antogonistes spécifiques :

- Andexanet (Xabans) ND

- Idarucizumab (dabigatran) Praxbind®

- Si hémorragie non contrôlable avec risque vital

- En cas de prise récente ( < 2h)

- En cas d’accumulation du produit ( insuffisance rénale)

- Possibilité de doser activité anti-Xa ou anti-thrombine

AOD : un vrai marketing !

Conclusion

• Le risque de saignement est majoré sous AOD pour

toutes les endoscopies thérapeutiques.

• Les modalités d’arrêt et de reprise des AOD

doivent tenir compte de leur biodisponiblité et des

conditions du patient

• Pour la majorité des endoscopies, un arrêt de 48 h

est suffisant et reprise le jour même ou le

lendemain (12 à 24h)

• Il faut adapter la surveillance post-opératoire en

informant le patient et les correspondants du

risque de saignement différé

• Les patients à très haut risque sont ceux prenant

aussi un AAP et les insuffisants rénaux

Une Fiche simplifiée à votre disposition