Epidémiologie, prévention et dépistage DU de Carcinologie Clinique 16 novembre 2012 Catherine...

Epidémiologie, préventionet dépistage

DU de Carcinologie Clinique

16 novembre 2012

Catherine Hill

Institut Gustave Roussy

hill@igr.fr

Epidémiologie

Étude de la fréquence des maladies dans les populations (nombre de cas, nombre de morts)Étude des variations de cette fréquence en fonction de divers facteurs : environnement, mode de vie, facteurs génétiques …

Le cancer en France

370 000 cas de nouveaux cancers par an, estimation pour 2011 (Source : Institut de Veille Sanitaire)

152 000 décès par cancer observés en 2010 (Source : Centre Epidémiologique sur les causes de décès)

Avantages et inconvénientsde ces indicateurs

Incidence• Estimée, dépend de la

méthode d’estimation, existe depuis 1980

• Dépend des pratiques diagnostiques, donc sensible au surdiagnostic

• Sensible aux modifications d’exposition (THM et sein)

• Indépendant des traitements

Mortalité• Observée, existe depuis 1950• Moins dépendante des pratiques

diagnostiques, inchangée en cas de surdiagnostic

• Dépend de l’incidence actuelle et passée

• Dépend de l’efficacité des traitements

Comparer les nombres est une erreur

Exemple :En 1968, 106 000 décèsEn 2010, 152 000 décès, soit + 44% de décès

Mais la population a augmenté de 26%, passant de 50 à 63 millions et elle a aussi vieilli.

-2 400 -2 000 -1 600 -1 200 -800 -400 0 400 800 1 200 1 600 2 000 2 400

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Population  en milliers,  femmes en rouge, hommes en bleu

Population1968 : 

50 millions

Age en années

-2 400 -2 000 -1 600 -1 200 -800 -400 0 400 800 1 200 1 600 2 000 2 400

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95

100

Population  en milliers,  femmes en rouge, hommes en bleu

Population2010 :

63 millions

On peut calculer le nombre de décès par cancer attendu en 2010 si la population de 2010 mourrait de cancer comme en 1968.Il suffit de multiplier les effectifs de 2010 par le risque de décès par cancer en 1968.

On peut aussi faire l’inverse : mortalité en 1968 aux risques de 2010.

Entre 1968 et 2010

Avec la mortalité de 1968, on attend 193 000 décès par cancer en 2010. La mortalité en 2010 a donc diminué de 21% =(193 000-152000)/193000 par rapport à ce nombre attendu. Avec la mortalité de 2010, on aurait 80 000 décès par cancer en 1968, au lieu des 106 000 observés. Les progrès sont très nets.

Entre 1968 et 2010

L’incidence augmente chez les hommes et chez les femmes

alors que la mortalité diminue de 1,7% par an depuis 1991 chez l’homme et de0,8% par an depuis 1993 et 0,6% par an entre 1963 et 1993 chez la femme

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Année

Incidence et mortalité par cancer

Mortalité hommes

Mortalité femmes

Incidence hommes

Incidence femmes

92% de l’augmentation = cancer de la prostate

55% de l’augmentation = cancer du sein

12% de l’augmentation = cancer du poumon

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Ta

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00

00

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ga

l (s

tan

da

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on

de)

Année

Morbidité et mortalité par cancer

Incidence hommes : total

Incidence sauf prostate

Incidence femmes

Incidence sauf seinet sauf poumon

Mortalité hommes

Mortalité femmes

La mortalité par cancer

diminue

de 1,6% par an depuis

1991 chez l’homme

de 0,8% par an depuis 1993, et de 0,6% par an de 1963 à 1993 chez la femme

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

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Année

Evolution de la mortalité par cancer

Hommes

Femmes

Baisse de 1,7% par an depuis 1991

Baisse de 0,8% par an depuis 1993

0,6% par an de 1963 à 1993

La mortalité diminue

Le cancer est devenu la première cause de décès

devant les maladies cardiovasculaires• en 1988 chez l'homme, et • en 2002 chez la femme,

essentiellement parce que la mortalité par maladie

cardiovasculaire diminue plus fortement que la

mortalité par cancer

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100

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Ta

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Mortalité chez les hommes

Maladie cardiovasculaire

Cancer

Accidents et suicides

Maladie infectieuse

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400

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600

1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Tau

x p

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0 00

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âge

égal

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Mortalité chez les femmes

Maladie cardiovasculaire

Cancer

Accidents et suicides

Maladie infectieuse

Nouveaux cas de cancer chez l'homme, estimations 2011

Prostate 71 000 34% Poumon 27 500 13%Colon-rectum 21 500 10%Bouche, pharynx, larynx 10 300 5%Vessie 9 100 4%Rein 7 400 4%Lymphome non Hodgkin 6 400 3%Foie 6 400 3%Mélanome 4 700 2%

Total 207 000 100%

Nombre de décès par cancerchez l'homme, en 2010

Poumon 22 200 25%Colon-rectum 9 100 10%Prostate 9 000 10%Foie 5 800 7%Pancréas 4 700 5%Bouche, pharynx, larynx 4 400 5%Vessie 3 900Œsophage 3 100Leucémies 3 000

Total 89 200 100%

-80 000 -60 000 -40 000 -20 000 0 20 000

Prostate

Poumon

Côlon et rectum

Bouche, pharynx, larynx

Vessie

Rein

Lymphome non hodgkinien

Foie

Mélanome

Pancréas

Estomac

Leucémies

Myélome

Œsophage

Encéphale

Testicule

Thyroïde

Hodgkin

Fréquence des cancers, France, hommesNombre de nouveaux cas (2011) Nombre de décès (2010)

SourceINSERM

SourceInVS

À 30 ans, 30% et à 80 ans, 80% des hommes ont un cancer dans leur prostate (études d’autopsies)La plupart ne deviennent jamais symptomatiquesLe dosage du PSA est largement répandu, mais l’efficacité du dépistage est discutée

Les traitements sont très invalidants: Prostatectomie, selon l’expérience du chirurgien : 3% à 74% des patients sont incontinents, et 30% à 90% impuissants. Radiothérapie conformationnelle : 40% à 60% des patients sont impuissants

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1950 1970 1990 2010

Tau

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ou

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âge

égal

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ard

Eu

rop

e)Prostate

Incidence

Mortalité

Sein 53 000 33%Colon-rectum 19 000 12%Poumon 12 000 8%Corps utérin 6 800 4%Lymphome non Hodgkin 5 300 3%Mélanome 5 100 3%Thyroïde 5 000 3%Ovaire 4 600 3%Pancréas 4 600 3%

Total 159 000 100%

Nouveaux cas de cancer chez la femme, estimations 2011

Nombre de décès par cancer chez la femme, en 2010

Sein 11 800 19%Colon-rectum 7 900 12%Poumon 7 400 12%Pancréas 4 500 7%Ovaire 3 500 6%Leucémies 2 500Foie 2 200Lymphome non Hodgkin 2 000Estomac 1 600

Total 63 000 100%

-80 000 -60 000 -40 000 -20 000 0 20 000

Sein

Colon & rectum

Poumon

Endomètre

Lymphome non hodgkinien

Mélanome

Thyroïde

Ovaire

Pancréas

Rein

Bouche, pharynx, larynx

Leucémies

Col utérin

Myélome

Estomac

Encéphale

Vessie

Foie

Oesophage

Hodgkin

Source INSERM

SourceInVS

Fréquence des cancers - FemmesNombre de nouveaux cas (2011) Nombre de décès (2010)

La mortalité par cancer diminue

Les différentes localisations de cancer ont des évolutions différentes :la plupart diminuent,quelques unes augmentent

Baisse observée dans les années récentes pour 7 des 8 localisations

Hausse pour le cancer du pancréas

L’ensemble de ces localisations représente 73% des ~ 90 000 décès par cancer chez l’homme en 2010

+ 0.3%

- 4%- 4%

- 1%

- 2%

- 3%- 2%

- 2%

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

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uro

pé

en

)Mortalité pour les cancers fréquents, Hommes

Poumon

Colon, rectum et grêle

Estomac

Bouche, pharynx, larynx,

oesophage

Prostate

Pancréas Vessie

Leucémies, lymphomes

Localisations de cancer dont la mortalité augmente

HommesDécès en

2010Variation annuelle

depuisHausse depuis

Pancréas 4 700 0,3% 1976 1952

Myélome multiple* 1 500 1% 1975 1952

Peau 1 400 1,7% 1992 1992

8% des décès par

cancer

* Baisse chez la femme

Baisse observée dans les années récentes pour 7 de ces 9 localisations : sauf Poumon et Pancréas

L’ensemble de ces localisations représente 70% des ~ 63 000 décès par cancer chez la femme en 2010

+1%

+ 4%

-2%

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-2%

-1%

-1%-1%

-1%

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

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n)

Mortalité pour les cancers fréquents, Femmes

Sein

Colon, rectum et grêle

Estomac

Poumon

Pancréas

Bouche, pharynx, oesophage & larynx

Leucémies, lymphomes

Utérus

Ovaire

Localisations de cancer dont la mortalité augmente

FemmesDécès en

2010Variation annuelle

depuisHausse depuis

Poumon * 7 400 4% 1984 1970

Pancréas 4 500 1% 1989 1977

Foie *, ** 2 200 1% 1986 1986

Peau 1 100 1% 1985 1985

24% des décès par

cancer

* Baisse chez l’homme

** Données peu fiables car confusion entre cancer du foie et métastases hépatiques

Survie relative à 5 ans (cancers diagnostiqués en 1995-1999)et nombre de cas en 2005

Testicule

Bouche et pharynx

Oesophage

Estomac

Côlon et rectum

FoiePancréas

Larynx

Poumon

Mélanome

Plèvre

Sein

Col utérin

Endomètre

Ovaire

Prostate

VessieRein

Cerveau et SNC

Thyroïde

Lymphomes

Hodgkin

Myélomes multiples

Leucémies

0%

25%

50%

75%

100%

0 25 000 50 000Nombre de cas diagnostiqués en 2005, d'après FRANCIM 2008

Su

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20

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Baisse de 2,9% par an depuis 1988 chez les garçons

Baisse de 3,0% par an depuis 1979 chez les filles

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

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Années

Mortalité par cancer entre 0 et 14 ans

Ce que nous savons des causes du cancer en France est résumé dans :

Objectif

Évaluer le nombre de cas et le nombre de décès par cancer attribuables aux expositionscertainement cancérogènes en l’an 2000,en France

Méthodes

Ces nombres sont estimés à partir du calcul de la fraction attribuable qui est la proportion (%) des cancers attribuable à l’exposition à un facteur de risque

Prévalence de l'exposition P

0

1

0 1Ris

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RR

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P 1- P

•La Fraction Attribuable (FA) est la proportion d’un cancer que l’on peut attribuer à une exposition cancérogène donnée. Les fractions attribuables ont été estimées en général à partir de :

•La prévalence de l’exposition au cancérogène en France P et

•Le risque relatif de cancer RR chez les sujets exposés à ce cancérogène par rapport aux sujets non exposés (facteur de multiplication du risque)

Fraction attribuable :

11

1

RRP

RRPFA

Facteurs de risques étudiés1. Tabac2. Alcool3. Infections4. Facteurs professionnels5. Surpoids, obésité6. Inactivité physique 7. Hormones (Traitement ménopause, Contraceptifs

oraux)

8. Rayons ultraviolet9. Facteurs reproductifs10.Certains polluants (tabac passif, amiante résidentielle)

Causes connues de cancers

Le Centre International de Recherche sur le Cancer (IARC), qui dépend de l'OMS, classe les substances ou expositions en : - certainement cancérogènes pour l'homme - probablement " " "- possiblement " " " - inclassable- probablement non cancérogène pour l'homme

Liste à jour sur www.iarc.fr

1. Méta-analyses publiées les plus récentes2. Méta-analyses ad hoc réalisées par le CIRC pour

les besoins de ce travail3. Risques relatifs dérivés de grandes études de

cohorte4. Risques relatifs dérivés d’études cas-témoin

Estimation des risques de cancer en prenant dans l’ordre :

Données sur l’exposition aux facteurs de risque en France

Recherche systématique des données disponibles pour la France, publiées ou non, et ensuite sélection d’une source de données, en prenant dans l’ordre :

1. Enquête sur échantillon représentatif de la population française

2. Enquête sur un échantillon de la population française dont la représentativité est incertaine

3. Population d’une étude de cohorte4. Sujets témoins des études cas-témoin

Exposition aux facteurs de risque combien d’années avant 2000 ?

Pour tous les facteurs de risque, exposition en 1985, ou autour de 1985

SAUF pour:• Traitement de la ménopause et contraceptifs oraux:

usage actuel• Facteurs reproductifs: différence entre année 1980 et

2000• Rayons ultraviolets: comparaison avec population non

affectée par les rayons UV

Résultats

Mortalité par cancerCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infections (HPV,HBV, Helicobacter, EBV)* 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause (& pilule) 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% .Total 35%

* Human Papilloma Virus (HPV), Hepatitis B Virus (HBV) Virus d’Epstein Barr (EBV)

Fraction de la mortalité par cancer attribuable aux facteurs de risque identifiés

24%

7%

4%2%

2% 2%1% 1% 0.4% 0.2%

0%

5%

10%

15%

20%

Tab

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Po

llu

an

ts

Mortalité par cancer

Cause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infection 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35%*Les fractions attribuables ne s’additionnent pas

28% *

3%

4%

7%65%

21%

Tabac seul

Tabac et alcool

Alcool seul

Autre

?

Fraction de la mortalité par cancer attribuables aux facteurs identifiés

24% Tabac

3%

4%

7%65%

21%

Tabac seul

Tabac et alcool

Alcool seul

Autre

?

Fraction de la mortalité par cancer attribuables aux facteurs identifiés

7% Alcool

Trois succès de la préventionCause Fraction attribuableTabac 24%Alcool 7%Infection 4%Expositions professionnelles 2%Obésité et surpoids 2%Inactivité physique 2%Traitement ménopause & pilule 1%Rayonnement ultra-violet 1% Caractéristiques vie reproductive 0,4% Polluants 0,2% Total 35%

1/ Le tabac

CancerDécès

attribuablePoumon * 20 000Bouche, pharynx, larynx, œsophage ** 6 400Foie 2 200Vessie 2 100Pancréas 1 500Estomac 1 200Rein 600Col de l'utérus 300Total 34 000

Mortalité liée au tabac (2000)

* Représente 80% des cancers du poumon** Représente 60% des cancers de la tête et du cou

CauseDécès

attribuableFraction

attribuable

Tabac 34 000 24%

Total mortalité par cancer

144 000

Les nombres et les pourcentages ne sont pas additifs

Fraction attribuable au tabac

Cancer Hommes Femmes Total

Total 29 000 5 000 34 000

Tabac - Mortalité

Arrêter de fumer vaut énormément la peine

Risque de cancer du poumon en plus,

par rapport à un non fumeur

proportionnel à : dose x durée4,5

Dose double risque double

Durée double risque x 20

81

59

24

81

58

26

2

9791

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80

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30 40 50 60 70 80 90 100

Age

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35

an

s (

%)

10 ans

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Mortalité des médecins anglais nés en 1900-1930, fumeurs de cigarettes et non fumeurs, 50 années de suivi : 1951-2001

En moyenne les fumeurs meurent 10 ans plus tôt que les non fumeurs.Source: Doll. BMJ 2004, 34 000 médecins

En moyenne les fumeuses meurent 11 ans plus tôt que les non fumeusesSource: Pirie et al. Lancet 2012, 1,2 millions de femmes

Mortalité de 1,2 millions d’anglaises suivies 12 ansS

urv

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%)

96%91%

78%90%

76%

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80%

100%

30 40 50 60 70 80 90 100

Non fumeuses

Fumeuses

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80

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30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Pro

bab

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prè

s 3

5 a

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%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 30 ans (entre 25 et 34 ans)

Ont arrêté de fumer

En arrêtant à 30 ans, le gain en espérance de vie est de 10 ans

0

20

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80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Pro

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ité

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su

rvie

ap

rès

40

an

s (

%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 40 ans (entre 35 et 44 ans)

Ont arrêté de fumer

En arrêtant à 40 ans, le gain en espérance de vie est de 7 ans

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Pro

ba

bil

ité

de

su

rvie

ap

rès

50

an

s (

%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 50 ans (entre 45 et 54 ans)

Ont arrêté de fumer

En arrêtant à 50 ans, le gain en espérance de vie est de 4 ans

0

20

40

60

80

100

30 40 50 60 70 80 90 100

Age

Pro

bab

ilit

é d

e s

urv

ie a

prè

s 6

0 a

ns (

%)

Non fumeurs

Fumeurs de cigarettes

Arrêt vers 60 ans (entre 55 et 64 ans)

Ont arrêté de fumer

En arrêtant à 60 ans, le gain d’espérance de vie est encore de 1 an

Mortalité par cancer du poumonCigarettes manufacturées

0

1

2

3

4

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1900 1925 1950 1975 2000

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1925 1945 1965 1985 2005 2025

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10

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00

à â

ge

ég

al

(sta

nd

ard

Eu

rop

e)

Hommes

Femmes

La mortalité par cancer du

poumon

diminue depuis 1996 chez les

hommes de 40 ans, la baisse

est de 6% par an

a augmenté de 10% par an

chez les femmes de 40 ans

entre 1984 et 1998 et est à peu

près stable depuis

0

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1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Tau

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Mortalité par cancer du poumon, France ~40 ans (35 à 44 ans)

Hommes

Femmes

La mortalité par cancer du poumon tous âges chez les femmes va dépasser la mortalité par cancer du sein en 2013 ou 2014

Une catastrophe annoncée depuis longtemps !

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Mortalité pour les cancers fréquents, Femmes

Sein

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rVentes et prix évoluent en miroir

Loi Veil Loi Evin Plan Cancer

2/ L’alcool

Alcool

• Effet de la dose

• Pas d'effet du type de boisson

Alcool – Mortalité en 2000Cancer Nombre

attribuableBouche, pharynx, larynx & œsophage*

6 000

Foie 1 700Colon & rectum 1 200Sein 1 000Total 9 900* Représente 56% des cancers de la tête et du cou

Cancer Hommes Femmes Total

Total 8 200 1 700 9 900

Alcool – Mortalité en 2000

Dans la population

Hommes Maximum entre 1920 et 1940 : 11 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 5 verres d’alcool par jour Femmes Maximum entre 1900 et 1940 : 3 verres d’alcool par jourDepuis 2000 : moins de 1,5 verres d’alcool par jour

Consommation d'alcool

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1900 1920 1940 1960 1980 2000

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Femmes

Consommation d'alcool

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Hommes

Femmes

Mortalité par cancer de la cavité buccale, pharynx, œsophage et larynx

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1940 1960 1980 2000 2020 2040

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Hommes

Femmes

Consommation d'alcool en 1950

0 10 20 30 40 50

France

Italie

Suisse

Belgique

Espagne

Etats-Unis

Royaume Uni

Allemagne

Hollande

Grammes par adulte et par jour

0 10 20 30 40

HongrieRoumaniePortugalIrlandeFrance

Royaume-UniDanemarkPologneAutriche

AllemagneFinlandeEspagneSuisse

BelgiqueGrèceItalieSuède

HollandeNorvègeIslande

Grammes d'alcool par adulte par jour 2005

3/ Le Traitement Hormonal de la ménopause (THM)

Mortalité par cancer chez les femmes en 2000 due au traitement de la ménopause et à la pilule

DécèsTraitement de la ménopause

Cancer sein 1 120Cancer ovaire 60

Pilule Cancer sein 60Total 1 240

Traitement de la ménopause

0

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20

25

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2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Do

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Allemand et coll. Bulletin du cancer 2008

Incidence du cancer du sein

350

375

400

425

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Données CNAMTS, communication personnelle, ne pas citer

50 à 69 ans

Autre facteur de risque de cancer :caractéristiques de la vie

reproductive

Cancer du sein

• Nulliparité

• Age élevé au premier enfant

• Petit nombre d’enfants

• Pas ou peu d’allaitement

Cancer de l’ovaire

• Pas ou peu d’enfants

Facteurs de risque connus

Prévalence des facteurs de risque de cancer en 2000 et scénario alternatif

Cancer Caractéristique

Scénario en 2000

Scénario alternatif observé dans le

passé (1980)

Femmes à risque

Sein Nulliparité 11,9% 16,2% 35 ans et plus

Femmes avec enfant

Premier enfant à 30 ans ou après

41% 25%35 ans et plus, avec enfant(s)

Nombre moyen d'enfants si enfants

2,47 2,6135 ans et plus, avec enfant(s)

Durée total allaitement en mois

4,2 3,435 ans et plus, avec enfant(s)

OvaireNombre moyen

d'enfants 2,17 2,19 Toutes

Impact des changements dans les facteurs reproductifs entre 1980 et 2000

sur le cancer du sein

Le facteur reproductif de loin le plus influent est l’âge au premier enfant : l’augmentation de la proportion des femmes ayant un premier enfant à 30 ans ou après, passée de 25% à 41% entraîne près de 700 cancers du seinLa diminution de la fréquence de la nulliparité et l’augmentation de la durée de l’allaitement tempèrent un peu les effets de ce facteur

Expositions soupçonnées d’être cancérogènes pour l'homme

AlimentationPollution

• Pollution de l’air• Chloration de l’eau• Pesticides• Champs électromagnétiques

Alimentation

• En 25 ans, les enquêtes prospectives ont montré peu de lien entre consommation de graisse et risque de cancer

• Pas de preuve que la consommation de graisse modifie le risque de cancer colorectal

• L’absence de lien entre consommation de fibre et risque de cancer colorectal est établie (Michels et al, 2005)

• Une consommation élevée de lait et calcium est associée avec un risque diminué de cancer colorectal (Cho et al, 2004).

• Probable que la consommation de viande en conserve et de viande rouge augmente le risque de cancer colorectal (Norats et al, 2005).

Peu d’effet à attendre d'un changement de consommation de fruits et légumes (Boffetta et al. JNCI 2010) :

Etude de 500 000 européens suivis 9 ans en moyenneConsommation moyenne en France (femmes) : 400 g/jour

En supposant que la consommation de fruits et légumes augmente de 150g/jour, on éviterait 2,6% et 2,3% des cancers chez les hommes et les femmes respectivement

Alimentation (suite)

Pollution environnementale

Expositions soupçonnées d'être cancérogènes :

• Pollution de l'air extérieur

• Produits dérivés de la chloration de l'eau

• Habitation à proximité d'une source de pollution

• Pesticides

• Dioxines

• Champs électromagnétiques

Méta-analyse cumulée des publications sur l’exposition au DDE (produit de dégradation du DDT) et risque de cancer du sein en fonction de l’année de

publication du dernier article pris en compte. Source : Autier et al. Attributable causes of cancer in France. Lyon: IARC 2007, p.102.

0,1

1

10

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001Année de publication

RR

(IC

95

%)

Idées reçues sans aucun fondementLe stress augmente le risque de cancer : les études rigoureuses montrent qu’il n’y a aucun lien (mais le cancer est cause de stress +++)

Manger bio réduit le risque de cancer

La consommation de suppléments vitaminiques réduit le risque de cancer (cela pourrait augmenter le risque)

Conclusion

La prévention du cancer est possible, à condition d’agir sur des causes importantesPrévenir le cancer en agissant sur des facteurs qui ont peu ou pas d’effet sur le risque brouille les messages et contribue donc indirectement à l’augmentation du risque

Jim Borgman , Cincinnati enquirer

L’info médicale aléatoire du jourSource: New England Journal du charabia générateur d’angoisse

Selon un article paru aujourd’hui

JT

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