Estimation de la fonction rénale et principales causes … · de la formation des urines. En...

Estimation de la fonction rénale

et principales causes

de maladie rénale chronique

Dr Anne-Elisabeth HENG Service de néphrologie

CHU Clermont-Ferrand

• Estimation de la fonction rénal

- Définir la MRC

- Estimer la fonction rénale

- Repérer des marqueurs de MRC

- Reperer une dysfonction

tubulaire

• Principales causes de MRC

- épidémiologique

- CAT diagnostic étiologique

- Freiner la progression

Définir la MRC

Définir la MRC

Définir la MRC

Marqueurs d’atteinte rénale:

Diminution du Débit de filtration

glomérualie (DFG)

Comment?

Quand?

Pourquoi?

Histologiques

Anomalies morphologiques (à l’échographie),

Biologiques

•Protéinurie clinique

•Albuminurie

•Hématurie

•Leucocyturie

Histologique

•Protéinurie clinique

•Albuminurie

•Hématurie

•Leucocyturie

Définir la MRC

Marqueurs d’atteinte rénale:

Diminution du Débit de filtration

glomérualie (DFG)

Comment?

Quand?

Pourquoi?

Histologiques

anomalies morphologiques (à l’échographie),

Biologiques

-protéinurie clinique,

Ratio

albuminurie/créatininurie > 30

mg/mmol (> 300 mg/g)

ou un ratio

protéinurie/créatininurie > 50

mg/mmol (> 500 mg/g)

ou une protéinurie des 24 heures

> 0,5 g

albuminurie,

albuminurie de faible débit (ratio

albuminurie/créatininurie de 3 à

30 mg/mmol) est

considérée comme un marqueur

de risque de maladie rénale

Définir la MRC

Quelques chiffres clés :

2 Reins =

150 g/rein

11 - 12 x 6 x 3 cm

0,8-1,2 million néphrons/rein

Uretère

Médullaire rénale

Cortex rénal

Pyélon / bassinet

Définir la MRC

De l’anatomie à l’histologie…

Tubule

Collecteur

Anse de

Henlé

Tubule Proximal

Tubule

Distal Corpuscule rénal

Glomérule

Le corpuscule rénal ou glomérule

Art Afférente

Art Efférente

C. Mésangiales

Feuillets viscéral et

pariétal de la capsule

de Bowman

Tubule

proximal

Podocytes

C. Epithéliales Anse

capillaire

Chambre

urinaire

Structure du filtre glomérulaire

Podocytes

Glycocalyx

Endothélium

Mbne basale

Sang

DFG Slit membrane

Comment ça marche ?

150 - 180 L/j

Electrolytes,

glucose

Créatinine

+ Ptes Protéines

Réabsorption : Na, K,

Cl, HCO3, Ca,

glucose, Phosphates,

protéines, eau

Quelques chiffres clés : - Débit sanguin rénal : 1600 litres/24h

- Débit filtration glom. : 180 litres/24h

- Réabsorption : 178 litres/24h

soit 99 % du filtrat

- Excrétion : 1,5 – 2 litres/24h

La filtration glomérulaire est

l’étape initiale et déterminante

de la formation des urines.

En conséquence, la mesure du

débit de filtration glomérulaire

(DFG) est le meilleur index

global de la « fonction rénale »,

chez le sujet sain ou malade.

H. W. Smith

Filtration glomérulaire et fonction rénale

90 – 140 ml/min/1,73m²

Estimer la fonction rénale

• Mesure: substance filtrée et non

réabsorbée

• Mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG)

– Clairance urinaire de l’inuline

– Clairance urinaire du Iothalamate I125

– Clairance plasmatique du Iohexol

– Clairance plasmatique du Cr51 EDTA

Mesure du DFG

Estimer la fonction rénale

• Mesure: substance filtrée et non

réabsorbée ?

• Estimation ?

Créatininémie?

•La créatininémie : marqueur imparfait de la fonction rénale

• Méthode de dosage de créatininémie

–Méthode de référence : Chromatographie gazeuse et liquide couplée à la spectrométrie de masse après dilution isotopique ( ID-GC/MS et ID-LC/MS ) (IDMS)

–Technique enzymatique (mais 5 fois plus chère que la réaction de Jaffé)

–Abandonner la réaction de Jaffé (interférence)

–Valeurs usuelles

• Obtenues à partir de données hospitalières de donneurs de sang ou de volontaires sains de 18-75 ans

• pour les hommes 56-106 µmol/l

• pour les femmes 42-92 µmol/l

Mauvaise valeur prédictive

Risque ++ de faux négatif

Pour un sujet dont la

créatininémie est de

10mg/L (88,5 µmol/L)

L’intervalle de confiance du

DFG est compris entre 40

et 120 ml/min/1,73m²

DFG (Clearance de l’inuline) ml/min/1,73 m²

Patients avec une créatininémie

normale

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Cré

ati

nin

ém

ie m

g/L

Créatininémie : Femme : 45 – 85 µmol/L (5 – 10 mg/L)

Homme : 60 –110 µmol/L (7 – 12 mg/L)

Levey et al. Ann Int Med. 1999;130:461-470.

• La relation entre créatinine et fonction rénale n’est pas linéaire

• Une créatinine normale ne signifie pas une fonction rénale normale

La créatininémie : marqueur imparfait de la fonction rénale

Relation entre créatininémie et Débit de filtration glomérulaire

Comparaison des 3 équations d’estimation du GFR

CG MDRD CKD EPI

Année 1973 1999 2009

Référence pour

mGFR

Clairance

urinaire de

créatinine

Clairance urinaire

du Iothalamate I

125

Clairance

urinaire du

Iothalamate I 125

Unités ml/min ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2

Variables incluses

Créatinine

Créatinine IDMS

Age

Sexe

Race

Poids

Oui

Non

Oui

Non au début

Non

Oui

Oui

Oui en 2006

Oui

Oui

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Oui

Oui

Non

Levey AJKD 2010, 55: 622-627

• Formule MDRD simplifiée

= 175 x (P creat /88.4)(-1.154 x (âge) -0.203 x k x (0.742 si femme)

186 si créatinine non standardisée IDMS, 175 si méthode standardisée

• k : une multiplication par un facteur dépendant de l’origine du patient doit, s’il y a lieu, être effectuée par le médecin qui reçoit les résultats.

• NB : k = 1,21 dans la formule MDRD initiale pour les sujets afro-américains.

Formule MDRD simplifiée

Nephrol Ther 2009, 28 Avril

• Formule ml/min

= (140-Age)*poids/ 0.814*créatinine

*0.85 femme

Formule Cockcroft et gault

Nephron. 1976;16(1):31-41.

Prediction of creatinine clearance from serum creatinine.

Cockcroft DW, Gault MH.

Mai 2009

http://www.soc-nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm

Caractéristiques du développement CG MDRD CKD EPI

Nb. de participants 249 1,628 5,504

Age moyen 57 51 47

mGFR(mean) 73 40 (Insuffisants

rénaux)

67

Sexe ( % homme) 100 60 57

Race Noire

Asiatiques

Hispaniques

Blancs et autres

NR

NR

NR

100

12

NR

NR

88

32

1

5

63

CKD % NR 100 73

Diabète % NR 6 29

Transplantés % NR 0 4

Levey AJKD 2010, 55: 622-627

Validation et performance Validation CG MDRD CKD EPI

Détection de la

maladie et

prévalence

Plus élevée qu’ avec

MDRD

13% approx aux USA 11% approx

Plus faible chez

les femmes,

blancs et moins

de 70 ans

Performance

Biais Surestimation du

DFG mesuré

Sous estimation du

DFG mesuré pour un

e DFG < 60

ml/min/1.73 m2

(moindre biais que

pour CG)

Sous estimation

du DFG mesuré

pour des valeurs

plus élevées

(moindre biais

que MDRD)

Précision Limitée quelle que

soit la valeur de

eDFG

Plus grande précision

que CG, mais limitée

Plus grande

précision que

MDRD

Expression de eGFR Limitée Commune,

applicable pour

eGFR < 60

ml/min/1.73 m2

Proposée,

applicable quelle

que soit la valeur

du DFG

Levey AJKD 2010, 55: 622-627

CKD EPI est plus précis et le biais est plus faible qu’avec MDRD dans toutes

les catégories testées (sujet âgé, femme, obèse, diabète, transplanté)

Formule retenue par la HAS en Janvier 2012

Formule CKD Epi créatinine : un « super MDRD » ?

• http://www.soc-

nephrologie.org/eservice/calcul/eDFG.htm

Évaluation de la fonction rénale et de la

protéinurie pour le diagnostic de la maladie rénale

chronique chez l’adulte.

Nephrol Ther 2009; 5: 302-305.

Estimer la fonction rénale

• CKD-EPI si créatinine standardisée

(IDMS)

• Surtout pour les créatinines « normales »

• Le plus fiable

• Recommendation 2012

• Cependant…

Guidelines KDIGO 2005

(Kidney Disease Improving Global Outcome)

Levey AS et al., Kidney Int. 2005, 67: 2089-2100

Circonstances où la mesure du DFG par une méthode

de clearance est justifiée, voire nécessaire :

- (Ages et tailles extrêmes)

- (obésité > 35 kg/m² de BMI )

- Malnutrition

- Paraplégie, tétraplégie, amputation étendue

- Régime végétarien et surtout végétalien

- Variations rapides du DFG (IRA)

- Avant traitement par une drogue néphrotoxique excrétée par le rein

- Avant don de rein

- Projet de recherche clinique dont l’objectif principal est le devenir du

DFG

Repérer des marqueurs de MRC

• Protéinurie

• Hématurie

• Leucocyturie

Tester l’intégrité du filtre glomérulaire

Podocytes

Glycocalyx

Endothélium

Mbne basale

Sang

DFG Slit membrane

URINE PRIMITIVE : Ultrafiltrat du plasma = eau, électrolytes, petites

molécules non chargées (glucose, urée), protéines < 100 mg/l et seulement

petites protéines (Cut-off : 65kDa = albumine), pas de mol. liées aux protéines)

LA BANDELETTE URINAIRE

Trace 150 - 300 mg/l

(0,15 – 0,3 g/l)

+ 300 - 1000 mg/l

(0,3 – 1,0 g/l)

++ 1.0 - 3.0 g/l

+++ 3.0 - 10 g/l

++++ >10 g/l

Bandelette urinaire : imprécise mais sensible

Dosage de la protéinurie

Urines des 24 heures Urines Spot (matin)

Protéinurie / créatininurie Physiologique < 200 mg/g ( 20 mg/mmol)

Pathologique > 300 mg/g ( 30 mg/mmol)

Sd néphrotique > 3500 mg/g ( 350 mg/mmol)

Albuminurie / créatininurie Physiologique 30 mg/g ( 3 mg/mmol)

Micro-albuminurie > 30 et 300 mg/g ( 3 - 30 mg/mmol)

Macro-albuminurie > 300 mg/g ( 30 mg/mmol)

NB1 : Créatininurie moindre chez la femme, la personne agée et

plus importante chez l’homme et mangeur de viande…

NB2 : albuminurie néglige protéinuries tubulaires

NB3 : attention aux protéinuries orthostatiques ( matin !)

NB4 : rares protéinuries modérées des hyper- -globulinémies

Protéinurie : glomérulaire ou tubulaire ?

Plasma

Urine

Protéinurie « glomérulaire » - Surtout albumine

- Débit : 0,3 à > 3,5 g/24h)

- Néphropathies diabétique et

hypertensive, glomérulonéphrites…

Protéinurie « tubulaire » - Surtout petites protéines

- Peu d’albumine

- Débit < 1,5 g/24h

Ex : Syndome de Fanconi et

tubulopathies médicamenteuses

Faire la différence :

Ratio Albuminurie/ Protéinurie

> 50 % : glomérulaire

<50 % : tubulaire

LA BANDELETTE URINAIRE

LA BANDELETTE URINAIRE

Repérer des marqueurs de MRC

• Protéinurie

• Hématurie

• Leucocyturie

• Glomérulaire

• Tubulaire,

interstielle

• Glomérulaire ou

tubulaire

150 - 180 L/j

Electrolytes,

glucose

Créatinine

+ Ptes Protéines

Réabsorption : Na, K,

Cl, HCO3, Ca,

glucose, Phosphates,

protéines, eau

Reperer une dysfonction tubulaire

Plasma Urine unités

Na

K

Ca

HCO3

NH4+

urée

Proteine

Ac Urique

Glucose

pH

Osmolalité

140-150

3.5-5

1.35-1.5

22-28

0.005-0.02

4-7

65-80

0.1-0.4

3.9-5.2

7.35-7.40

281-297

50-30

20-70

10-24

0

30-50

200-400

<0.150g/24h

0.7-8.7

0

4.8-7.5

50-1300

Mmol/l

Mmol/l

Mmol/l

Mmol/l

Mmol/l

Mmol/l

g/l

Mmol/l

Mmol/l

Mmol/l

Dysfonction tubulaire: TCP

TCP:

Glucose

Acides aminés

Ph 70%

Bicarbonate 85%

Dysfonction:

Glucose urinaire

Acides aminés

hyperPhU, hypoPh

Acidose

Fanconi

Dysfonction tubulaire: TCP

TCP:

Glucose

Acides aminés

Ph 70%

Bicarbonate 85%

Dysfonction:

Glucose urinaire

Acides aminés

hyperPhU, hypoPh

Acidose

Fanconi

Diabète

Intolérance au glucose

(Pg 15mmol/l, MOBY II)

Glucosurie isolée

Fanconi

Dysfonction tubulaire: TCP

TCP:

Glucose

Acides aminés

Ph 70%

Bicarbonate 85%

Dysfonction:

Glucose urinaire

Acides aminés

hypoPh +/- hyperPhU,

Acidose

Fanconi

Redistribution

Perte extrarénale

Perte rénale:

Carence en vitamine D

Hyperparathyroidie

Fanconi

TmPi/GFR = Psérique - ((Purinaire x Créat sérique)/Créat urinaire)

Dysfonction tubulaire: TCP

TCP:

Glucose

Acides aminés

Ph 70%

Bicarbonate 85%

Dysfonction:

Glucose urinaire

Acides aminés

hypoPh +/- hyperPhU,

Acidose tubulaire

Fanconi

Acidose métabolique sévère

Pas forcément de pH alcalin

Perte de bicarbonate

Exploration par le Tm Bicarbonate

(après normalisation du HCO3-)

Dysfonction tubulaire: TCP

TCP:

Glucose

Acides aminés

Ph 70%

Bicarbonate 85%

Dysfonction:

Glucose urinaire

Acides aminés

hypoPh +/- hyperPhU,

Acidose tubulaire

Fanconi

Aminoacidurie

Acidose métabolique sévère

Hypophosphorémie

Glucosurie

Tenofovir…

Dysfonction tubulaire: distale

TCD et TC

Dysfonction

de la régulation osmotique

Polyurie

Hypernatrémie

Osmolarité urinaire

Inadaptée (basse)

Acidose tubulaire distale

Hypokaliémie

Hyperkaliémie

• Estimation de la fonction rénal

- Définir la MRC

- Estimer la fonction rénale

- Repérer des marqueurs de MRC

- Reperer une dysfonction

tubulaire

• Principales causes de MRC

- Epidémiologique

- CAT diagnostic étiologique

- Freiner la progression

•Principales causes de MRC

- Epidémiologie

•Principales causes de MRC

- Epidémiologie Prévalence des adultes présentant un ratio albumine/créatinine urinaire > 3 mg/mmol ou un DFG < 60 ml/min/1,73 m² = 10%

Le nombre de personnes MRC 3 millions

Le risque d’évolution vers le stade terminal (prévalence de l’IRCT) = 1 pour 1 000.

Chaque année en France, environ 9 500 personnes débutent un traitement de suppléance.

Au 31 décembre 2009, près de 70 000 personnes étaient traitées, 54 % par dialyse et 46 % par greffe rénale. Ce nombre augmente de 4 % par an.

L’hypertension et le diabète sont responsables à eux seuls de près d’un cas sur deux.

IRC causes

IRC causes • Causes dans la population générale:

– glomérulaire : • diabète ++++ 30 %

• glomérulonéphrite 13 %

– vasculaire : 26% • néphroangiosclérose (HTA)

• sténose artérielle

– Polykystose, héréditaire 10%

– uropathie : 6%

– Néphrities interstietielles 3%

– Autres 15 %

CAT diagnostic étiologique

CAT diagnostic étiologique

CAT diagnostic étiologique

CAT diagnostic étiologique

CAT diagnostic étiologique

Diabète, Syndrome métabolique

Maladie de Berger

GNRP

Nephroangiosclérose

Viellisemment

IRC Biopsie rénale

calice

Pyramide Malpighi

cortex

Colonne de

Bertin

médullaire

Hile

IRC Biopsie rénale

Indication protéinurie

hématurie

Maladie générale

IRA

antécédent familiaux

néphropathie non expliquée

Freiner la progression

Recommandation ANAES sept 2004 Les points clés des recommandations

Les principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables = protéinurie et l’hypertension artérielle. < 130/80 mmHg, et plus basse si possible si albuminurie et : ou diabète, sinon 140/80 · protéinurie < 0,5 g/j. Antagonistes du système rénine-angiotensine, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA2), sont les médicaments recommandés pour ralentir la progression de l’IRC. ARA2 sont recommandés chez les diabétiques de type 2 et les IEC dans les autres cas. restriction sodée à 100 mmol/jour 6 g/j.

Recommandation ANAES sept 2004 Les 10 points clés des recommandations

En cas de cible(s) non atteinte(s) : · si la cible de la pression artérielle n’est pas atteinte : associer un diurétique thiazidique ou de l’anse ; · si la cible de la protéinurie n’est pas atteinte : l’association IEC + ARA2 est recommandée ; · si les cibles de la pression artérielle et de la protéinurie ne sont pas atteintes : ajouter aux schémas précédents une autre classe d’antihypertenseurs. Un apport protidique de 0,8 g/kg/j est recommandé. Un encadrement diététique spécialisé est recommandé. La périodicité de la surveillance clinique et biologique doit être adaptée en fonction du ,niveau de la progression de l’IRC (en mois, le DFG divisé par 10) Moduler avec précision en fonction du niveau de la fonction rénale la posologie des médicaments, particulièrement ceux néphrotoxiques (aminosides, AINS, produits de contraste iodés). Une collaboration multidisciplinaire est recommandée, tout particulièrement chez les patients diabétiques.

• Estimation de la fonction rénal - bien estimer la fonction: CKD-EPI

- rechercher autres signes…

• Principales causes de MRC

- diabète et vasculaire

- minimum pour tous pour

étiologies

- Freiner la progression +++

Conclusions