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Ethique et gériatrie
Dr Sophie Moulias Service de gériatrie, GH PIFO, site Ambroise Paré, APHP Laboratoire d’éthique médicale, Paris Descartes Sophie.moulias@apr.aphp.fr
Le cadre de la réflexion éthique
n Principes hipocratiques q Autonomie q Bienfaisance q Non malfaisance q Justice
Le cadre de la réflexion éthique
n Modernisation de la médecine q Principe de responsabilité q Principe d’équité q Principe de justice q Principe de solidarité q Principe d’humanité et de dignité (permanence du
sujet) q Principes d’autonomie et de liberté
L’éthique en question
n Ethos n Ethikos
n Morale n Société n Patient
n Pluralité
Valider des arguments, en opposant
n Un argument positionnel q Je pense…. q Pour moi… q Il est inacceptable….
n Un argument sentiment q C’est trop dur… q Il ne supportera pas… q Compassion
n Un argument raisonné q Dans cette situation on
peut….
n Un argument technique q La technique peut… q Les analyses disent… q Empathie
Méthodologie
n 1. Analyse scientifique n 2. Qui est cet humain ? n 3. Etats des lieux réglementaires
3 grands principes
n Principe de contextualité o Pas d’objectivité sans le contexte o Ici et maintenant o Avec cet humain là o Dans cet environnement là
n Principe de circularité o Importance de la multidisciplinarité, reconnaître
les compétences de chacun o Patient pris dans un cercle d’acteurs qui
interviennent dans sa prise en charge o L’animateur doit faire exister ces acteurs pour
argumenter le plus justement possible o Protéger le patient et les acteurs de la violence de
la situation
n Principe de non systématicité o Deux situations, deux patients qui semblent
strictement équivalents o Un détail peut induire une orientation totalement
opposée o À chaque fois : nous réinvestir, nous re-
responsabiliser
Une vulnérabilité importante
n Non respect des droits des patients q Personne de confiance q Directives anticipées q Accès aux soins q Circuits de prise en charge
Une vulnérabilité importante
n Maltraitance n Négligence n Oubli n Non accès aux expérimentations n Limitation excessive des soins n « Sur-risque » lié à la surprotection
Autonomie
n Capacité à décider pour soi-même n Droit romain : décision médicale n Zones de tension
Accès aux soins
n Curatifs n Palliatifs n Spécialisés n Dépend de la zone géographique, des
connaissances du médecin, de la vigilance des proches…
Maltraitances
n Par les professionnels, par les proches… n A l’hôpital, à domicile, en EHPAD… n Six piliers de la maltraitance
q Faiblesse q Inconscience des besoins et de l’humanité de la personne q Ignorance des bonnes pratiques q Silence q Isolement q Facteurs humains, intentionnels ou non
n Concept de Bientraitance
Zones de tension maximale à l’hôpital n Hospitalisation
q Toute hospitalisation est délétère, d’autant plus qu’elle est faite en urgence et en contexte précaire.
n Les urgences : SAU et UHCD q 24% de décès à 6 mois q Contention q Sous-traitement q Risques…
n La réanimation n La chirurgie
q Confusion aiguë q Contention q Risque de ne pas bénéficier de soins médicaux optimum
n Libertés de mouvement q Déambulation q Sortir boire un café q Droits du citoyen
n Fin de vie q Nous sommes tous en fin de vie q Les vieillards le sont-ils plus que nous ? q Pas ou peu d’USP q Limitation rapide des soins sans concertation
multidisciplinaire (Loi Léonetti) q (Euthanasie)
Zones de tension maximale
Problèmes éthiques & personnes âgées n Reconnaitre le vieillissement n Âgisme n Qui est cet autre : maladie d’Alzheimer et
maladies apparentées n Aspects légaux n Règles de décision : oncogériatrie n Maltraitance & bientraitance n Fin de vie et Bien mourir n Economie de la santé
Exemple de réflexions éthiques
n Les RCP… n Les RMM… n Les décisions complexes en oncogériatrie
Cas clinique 1
n Mme Huguette G., 76 ans n Hospitalisation en Médecine Interne pour bilan
d’anémie et décision thérapeutique n Mode de vie :
q veuve depuis 1997 q vit en USLD depuis q 4 enfants, 3 à proximité géographique q s’habille seule, aide partielle à la toilette, se rend seule en
salle de restauration q désorientée par moment, pas de trouble du comportement,
communication facile
Cas clinique 1
n Comorbidités q Cardiopathie ischémique et hypertensive q Cirrhose, varices oesophagiennes q Insuffisance rénale chronique suivi depuis 1997… q Diabète de type 2 insulino-requérant q Retard mental (MMS 23/30) q Thrombopénie connue depuis 2001 q Erysipèle de jambe en 2009… ulcère de jambe
depuis
Cas clinique 1
n La lésion
Cas clinique 1
n RCP de Dermatologie octobre 2011 q Carcinome épidermoïde de jambe gauche q TDM 3 étages : pas de lésion osseuse suspecte,
infiltration des tissus sous-cutanés + atteinte osseuse en regard de la lésion
q Chimiothérapie et radiothérapie récusée q Amputation sous le genou avec appareillage avec
risque de complications de décubitus, plutôt contre
q Prendre l’avis des gériatres
Cas clinique 1 n En hospitalisation
q Anémie à 6,5g/dl microcytaire régénérative avec carence en fer = transfusion et bilan en cours
q Appétit conservé mais malnutrition (albumine 26g/l) = régime hypercalorique, hyperprotidique + suppléments
q Quelques douleurs occasionnelles de jambe gauche, escarre talonnière droite
q Pas de dysthymie, souriante, donne des informations précises sur ses ATCD, son histoire de vie, ses enfants, ses modalités de prise en charge
q Se verticalise seule et marche sans aide q Avis chirurgical et dermatologique nécessaires
Cas clinique 1
n Quelle est votre proposition de prise en charge ? q La patiente : c’est vous qui décidez ! q Internistes plutôt contre la chirurgie, mais pas à l’unanimité q Avis chirurgical : amputation sous genou possible ! q Dermatologue : plutôt contre le geste chirurgical q Prendre l’avis des gériatres, ceux de l’USLD plutôt en
faveur q La vôtre ?
Analogie avec le raisonnement oncogériatrique Arbre décisionnel / Balducci - Extermann
Evaluation gériatrique
- 1 dépendance fonctionnelle Et/ou - 1 ou 2 comorbidités
Traitement adapté
Traitement dose standard Soins Palliatifs
- Patient autonome
- Pas de comorbidité
- Patient dépendant - Comorbidités > 3 - Syndromes gériatriques évolutifs
L Balducci,Oncology, 2000
Groupe HARMONIEUX
Groupe INTERMEDIAIRE
Groupe TRES FRAGILE
Cancer < Espérance de vie Espérance de vie < Cancer
Si mauvaise tolérance
Cas clinique 2
n M. Henri, âgé de 89 ans n Vit à domicile avec son épouse (fracture du poignet
plâtrée récemment), auxiliaire de vie x2/j (toilette – coucher), kiné x2/sem
n Autonome pour : habillage, ttt, tâches administratives n 4 enfants présents n Plainte principale : asthénie majeure avec
amaigrissement estimé à 21kg en 8 mois (de 70 à 49 kg)
n ATCD : HTA, tremblement essentiel n Ttt habituel : amlor 5
Cas clinique 2
n Rx thorax en octobre 2011 : opacité de la grande scissure
n TDM thorax : confirme la découverte radiographique n PET-scanner du 03/01/2012 :
q Volumineuse masse pleurale droite s’étendant du hile à la coupole diaphragmatique avec foyers satellites hilaires
q Pas d’atteinte controlatérale ou viscérale à distance q Foyer œsophagien q Foyer au niveau du sternum
Cas clinique 2
n HdJ de Pneumologie le 25/01/2012 : q Fibroscopie bronchique : tronc intermédiaire
obstrué par une masse bourgeonnante saignant au contact
q Biologie : Hb 10g/dl, CRP 182, clairance créatinine 40ml/min, pas de bilan nutritionnel
q Patient décrit comme PS 3
Cas clinique 2
n Avis EIG q État général très altéré q Inquiet par une asthénie majeure qu’il voit se
majorer rapidement q Notion de chute semi-récente avec tassement
vertébral, timed Get up and go test > 30 sec, se verticalise seul et marche sans aide mais difficilement, PM environ 200 mètres
q Pas de douleur
Cas clinique 2
n Avis EIG q Appétit décrit comme conservé q Troubles du transit avec diarrhées, faire TR à la
recherche d’un fécalome q Toux, pas de dyspnée q Mini-GDS ¼, anxiété plus que dysthymie franche q OTS 9/10, MMS complet non réalisable sur
fatigabilité, pas de plainte mnésique q PS 2
Cas clinique 2
n Anapath non encore connue n Ce que savent le patient et son épouse :
message téléphonique sur répondeur « tumeur évolutive »
n Ce que souhaite les enfants : pas de ttt spécifique, favoriser des soins de confort à domicile
Cas clinique 2
n EIG : Balducci 2-, annonce diagnostique nécessaire, seul objectif de la prise en charge = favoriser une qualité de vie satisfaisante pour le patient, structurer la prise en charge à domicile
n Anatomopathologie : carcinome épidermoïde n RCP: soins de confort à domicile
Analogie avec le raisonnement oncogériatrique Arbre décisionnel / Balducci - Extermann
Evaluation gériatrique
- 1 dépendance fonctionnelle Et/ou - 1 ou 2 comorbidités
Traitement adapté
Traitement dose standard Soins Palliatifs
- Patient autonome
- Pas de comorbidité
- Patient dépendant - Comorbidités > 3 - Syndromes gériatriques évolutifs
L Balducci,Oncology, 2000
Groupe HARMONIEUX
Groupe INTERMEDIAIRE
Groupe TRES FRAGILE
Cancer < Espérance de vie Espérance de vie < Cancer
Si mauvaise tolérance
Cas clinique 2
n Problème du retard au diagnostic n Implique un retard à la prise en charge n Information : patient, famille n Recueillir l’avis du patient concernant les
modalités de sa prise en charge, ses souhaits
n Décision collégiale en RCP
Cas clinique 3
n M. Gilles, 76 ans, vit en EHPAD. n Atcd : cancer de la prostate métastasé,
cardiopathie ischémique. n Soins de confort mis en place d’un commun
accord patient/famille/médecin/équipe n Très douloureux. Nécessité d’une antalgie
24h/24 n Pas d’IDE la nuit, pas d’équipe mobile de SP
Cas clinique 4
n M. Paul, 92 ans n Atcd : démence vasculaire stade modérée,
BPCO, pneumopathie sévère en janvier. n Autonome pour les déplacements et manger.
Aide pour tout le reste, totale pour toilette. n Personne de confiance : son épouse. n Arrive en occlusion colon gauche début
novembre. n Le patient refuse d’être opéré.
Cas clinique 4
n J 2 : q devient confus, retire sa SNG q Contentionné, appelle à l’aide q Son épouse vient vous chercher pour résoudre la
situation n Refus des chirurgiens d’initier des soins de
confort n Opération à J3, après acceptation sous
contrainte n Décès du patient à H4 post-opératoire
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