Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces chez un traumatisé des membres

Evaluation de la gravité et recherche de

complications précoces chez un traumatisé des membres

Pr P Mansat

Complications immédiatesComplications immédiates

• CutanéesCutanées

• VasculairesVasculaires

• NeurologiquesNeurologiques

Complications immédiates localesComplications immédiates locales Fracture ouverteFracture ouverte : stade 1: stade 1 plaie punctiforme ou courteplaie punctiforme ou courte bords netsbords nets non ou peu souilléenon ou peu souillée peau périphérique sainepeau périphérique saine

Complications immédiates localesComplications immédiates locales Fracture ouverteFracture ouverte : stade 2: stade 2 plaie étendueplaie étendue plus ou moins linéaire, isolant des lambeauxplus ou moins linéaire, isolant des lambeaux bords souillés, contus, décollés = à potentiel bords souillés, contus, décollés = à potentiel de nécrosede nécrose

Fracture ouverteFracture ouverte : stade 3: stade 3 perte de substance cutanée, aponévrotique perte de substance cutanée, aponévrotique

musculaire découvrant le foyermusculaire découvrant le foyer non fermable non fermable (sauf procédés chirurgicaux plastiques)(sauf procédés chirurgicaux plastiques)

Complications immédiates localesComplications immédiates locales

Complications immédiates localesComplications immédiates locales

Lésions cutanéesLésions cutanées Immédiates : dermabrasion /ecchymose / Immédiates : dermabrasion /ecchymose /

décollement sous cutanédécollement sous cutané Précoces : phlyctenesPrécoces : phlyctenes

Délabrement de membreDélabrement de membre

• Amputation totaleAmputation totale

• Ecrasement circonférentielEcrasement circonférentiel

Complications immédiates localesComplications immédiates locales VasculairesVasculaires

Trauma. balistique / déplacement majeurTrauma. balistique / déplacement majeur

Compression ou ruptureCompression ou rupture

Syndrome ischémique distalSyndrome ischémique distal

Abolition des poulsAbolition des pouls

Complications immédiates localesComplications immédiates locales

VasculairesVasculaires

Urgence absolueUrgence absolue Réduction fracturaireRéduction fracturaire ArtériographieArtériographie

Complications immédiates localesComplications immédiates locales VasculairesVasculaires• Stabilisation chirurgicale de la fractureStabilisation chirurgicale de la fracture• réparation artérielleréparation artérielle

• Sites : humérus proximal, coude, genouSites : humérus proximal, coude, genou

Complications immédiates localesComplications immédiates locales VasculairesVasculaires• Stabilisation chirurgicale de la fractureStabilisation chirurgicale de la fracture• réparation artérielleréparation artérielle

• Sites : humérus proximal, coude, genouSites : humérus proximal, coude, genou

Complications immédiates localesComplications immédiates locales

NeurologiquesNeurologiques Traumatisme balistique / déplacement majeurTraumatisme balistique / déplacement majeur Compression / ruptureCompression / rupture

Complications immédiates localesComplications immédiates locales NeurologiquesNeurologiques

• Sites préférentielSites préférentiel– RadialRadial -> diap. humérale-> diap. humérale– Sciatique Sciatique -> fract. lux. hanche-> fract. lux. hanche

Complications immédiates localesComplications immédiates locales

NeurologiquesNeurologiques• Symptomatologie occultéeSymptomatologie occultée • Aucune urgence Aucune urgence sauf sauf réduction fracturaire réduction fracturaire (si abord (si abord

du foyer -> suture)du foyer -> suture)

• Récupération Récupération longuelongue

Syndr de logeSyndr de loge

• Intense énergie traumatiqueIntense énergie traumatique

• Contusion des parties mollesContusion des parties molles

• Ischémie (fracture ou hypovolémie)Ischémie (fracture ou hypovolémie)

• Tension hyperalgique du molletTension hyperalgique du mollet

• Parésies/paresthésies; pouls conservésParésies/paresthésies; pouls conservés

• Mesure des pressions intracompartimentales+++Mesure des pressions intracompartimentales+++

Syndr de logeSyndr de loge

• Décompression en urgence -> Décompression en urgence -> aponévrotomie de déchargeaponévrotomie de décharge

Embolie graisseuseEmbolie graisseuse

• « Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et  Ensemble des manifestations cliniques, biologiques et radiologiques dues à l’obstruction de la micro circulation radiologiques dues à l’obstruction de la micro circulation par des gouttelettes lipidiques insolubles »par des gouttelettes lipidiques insolubles »

• Fract diaphyse fémorale +++Fract diaphyse fémorale +++

• Détresse respiratoire aiguëDétresse respiratoire aiguë

• Fièvre, pétéchies, état confusionnelFièvre, pétéchies, état confusionnel

• RT: image de tempête de neigeRT: image de tempête de neige

SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE

• Forme complète: triade classiqueForme complète: triade classique– atteinte respiratoireatteinte respiratoire

– atteinte neurologiqueatteinte neurologique

– atteinte cutanéo-muqueuseatteinte cutanéo-muqueuse

– autresautres

• Formes fulminantesFormes fulminantes– début explosif, pas d ’intervalle libredébut explosif, pas d ’intervalle libre– forme complète; défaillance cardiaque forme complète; défaillance cardiaque

droite, embolisation cérébrale massive ou droite, embolisation cérébrale massive ou hypoxémie d ’emblée gravissime mortellehypoxémie d ’emblée gravissime mortelle

– EG massive des vx pulmonaires (autopsie)EG massive des vx pulmonaires (autopsie)

SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE

• Formes incomplètesFormes incomplètes– respiratoires prédominantes: 90% des cas respiratoires prédominantes: 90% des cas

(organe filtre)(organe filtre)– rechercher le purpura, FO; éliminer une rechercher le purpura, FO; éliminer une

cause post-traumatiquecause post-traumatique– neurologiques isolées: exceptionnelles neurologiques isolées: exceptionnelles

10% (authenticité?; importance du FO)10% (authenticité?; importance du FO)

SYMPTOMATOLOGIESYMPTOMATOLOGIE

Gangrène gazeuseGangrène gazeuse

• Germes anaérobies -> syndr toxi-infectieuxGermes anaérobies -> syndr toxi-infectieux

• Cl: t° + œdème + douleur + crépitationsCl: t° + œdème + douleur + crépitations

• Tt préventif +++Tt préventif +++

• Tt curatif:Tt curatif:– Débridement chirurgicalDébridement chirurgical– Parage des lésions nécroséesParage des lésions nécrosées– AmputationAmputation– Caisson hyperbareCaisson hyperbare

Infection précoceInfection précoce

• Fracture ouverte ou iatrogèneFracture ouverte ou iatrogène• Staphylocoques dorésStaphylocoques dorés• Cl: t° + inflammation ± fluctuationCl: t° + inflammation ± fluctuation• Bio: GB Bio: GB ; CRP ; CRP ; VS ; VS • TtTt

– Préventif +++Préventif +++– Curatif: nettoyage chirurgical + ATB adaptéCuratif: nettoyage chirurgical + ATB adapté

Prévention des infectionsPrévention des infections

• Antibioprophylaxie brèves (48h)Antibioprophylaxie brèves (48h)

• Spectre: staphyloc; streptoc; anaérobiesSpectre: staphyloc; streptoc; anaérobies

• Cephalosporine 2ème G + Imidazole ou Cephalosporine 2ème G + Imidazole ou amoxicilline-ac clavulanique + aminosides amoxicilline-ac clavulanique + aminosides (si allergie au (si allergie au lactamine -> lactamine -> clindamycine+aminoside)clindamycine+aminoside)

• Prophylaxie antitétanique+++Prophylaxie antitétanique+++

Evaluation de la gravité et recherche de complications précoces devant

une plaie des parties molles

Bilan initial: interrogatoire

Mécanisme, heure, AT Age, profession, loisirs, main dominante Antécédents (tabac, diabète) VAT +++

Bilan initial : examen

Avant toute anesthésieAvant toute anesthésie

Siège et nombreSiège et nombre

Lésions cutanées

ContusionContusion

Perte de substancePerte de substance

SouillureSouillure

Lésions unguéalesLésions unguéales

AmputationAmputation

Temps de recoloration pulpe, ongle Hémorragie : pansement compressif

Dévascularisation : Urgence < 6H

VaisseauxVaisseauxVaisseauxVaisseaux

Territoires sensitifs

Plaie antérieure du poignet nerfs médian – ulnaire

Face dorsale branches radial – ulnaire

Paume nerfs digitaux communs

Doigts nerfs digitaux propres

Examen sensitifExamen sensitifExamen sensitifExamen sensitif

Lésions tendineusesLésions tendineuses

Décalage plaie / lésion

Section partielle = mobilité normale

Mobilité active : test de chaque tendon Effet ténodèse

Tendons Tendons extenseursextenseurs

Examen des extenseurs Extenseur commun des doigts Extenseur propre du II et du V Long extenseur du pouce Court extenseur du pouce

Examen des fléchisseursExamen des fléchisseurs

FPD

FSD

LFP

StratégieStratégie

Exploration chirurgicale de toute plaie située sur un trajet

vasculo-nerveux ou tendineux même en l’absence de déficit

Stratégie

Plaies simplesPlaies simples

Plaies complexes

Avec déficit

Sans déficit

StratégieStratégie

• Exploration aux urgences (chirurgien) des plaies simples sans déficit:– Pas de lésion -> suture cutanée– Lésion ou mauvaises conditions -> bloc

• Exploration d’emblée au bloc:– Plaies simples avec déficit– Plaies complexes

ExplorationExploration

Asepsie

Anesthésie localeAnesthésie locale

Instruments fins Instruments fins atraumatiqueatraumatique

Parage -lavageParage -lavage

Suture plaie superficielleSuture plaie superficielle

• Fil 4/0-PDS, points simples, 1 seul plan cutané

• Pansement Bétatulle toutes les 48h (IDE); ablations des points à J15 par MT

• Anatalgiques, Antibiotiques, et AINS inutiles

• ± arrêt de travail, consignes de surveillance

Plaies avec déficit

Bilan radio : main F+3/4, doigt F+P VVP, antalgiques, AINS, antibiotiques Bilan préopératoire Laisser à jeûn, consultation anesthésie Lavage au sérum bétadiné +/- eau

oxygénée Gros pansement

Suture des fléchisseurs

Tsuge Kessler-Tajima

ConclusionConclusion

Bon examen cliniqueBon examen clinique Conditionnement du patientConditionnement du patient Exploration chirurgicaleExploration chirurgicale Redouter raideur et infectionRedouter raideur et infection SOS main = SpécialisteSOS main = Spécialiste Coopération du patient Coopération du patient