Prise en charge de l’enfant traumatisé grave

Pr. Gilles Orliaguet

DAR. Hôpital Necker – Enfants Malades, Paris

Les traumatismes graves de l’enfant

• 14% de la traumatologie

• 1ère cause de mortalité des enfants > 1 an

• Le TC grave est au 1er plan

– 80-90% de TC graves

– TC grave de l’enfant

50% des décès traumatiques

45-76% de polytraumatisés

ACSOS : hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie

Mortalité globale = 27 %

1 seul épisode hypotensif x 3,8 la mortalité

0

20

40

60

80

Patients

(%)

ACSOS + ACSOS -

Pronostic bon Défavorable

0

1

2

3

4

5

6

Episo

des

hypo

tens

ifs

(n)

Bon Modéré SévèreVégétatif Décès

GOS à 3 mois

Délai entre accident et décès traumatique chez l’enfant

Heures

Patient

s (n

)

C’est précocement qu’il faut agir

Variables Odds ratio p

ISS > 25 22,2 (2,8-174,9) 0,003

GCS < 7 4,8 (1,8-12,7) 0,006

Transfusion >

20 ml/kg

4,3 (2,1-9,1) 0,001

PTS < 4 3,7 (1,4-9,7) <0,001

Facteurs prédictifs de mortalité

Pediatric Trauma Score

PTS <8 = traumatisme potentiellement grave PTS <4 = augmentation de mortalité

Cotation + 2 +1 - 1

Poids > 20 10-20 < 10

L.V.A.S normale maintenue non

P.A.S > 90 50-90 < 50

Neuro. réveillé obnubilé coma

Plaie aucune minime majeure

Fracture aucune fermée ouverte

Détresse respiratoire : Évaluation

Causes Manifestations

cliniques

Manifestations

paracliniques

Obstacle des VAS Apnée

Bradypnée

Polypnée

Cyanose

SpO2

Hypercapnie Pneumothorax suffocant

Hémothorax

Lésions pariétales

Contusion pulmonaire

Coma, Choc

Dilatation gastrique +++

Une quinzaine de cas dans la littérature Rien par le nez !!!

1. Corriger l’hypoxie

2. Maintenir SpO2 >90% (PaO2 >60-65 mmHg)

3. Éviter hyper- et hypo-capnie

4. Contrôler les voies aériennes si GCS < 8

5. Surveiller SpO2 et EtCO2

Objectifs de prise en charge respiratoire

Intubation trachéale et ventilation

• Intubation et ventilation mécanique

Indications larges

au minimum si GCS < 8 et/ou PTS < 7

Intubation en séquence rapide

• Attention au rachis cervical

Association TC grave et lésion du rachis

cervical: 2 à 10% selon l’âge

Précautions pour ramassage et intubation

• Les experts recommandent l’intubation en séquence

rapide (ISR), sauf arrêt cardiaque ou intubation difficile

• Les experts recommandent

– L'étomidate chez l'enfant > 2 ans

– La kétamine chez l'enfant < 2 ans

• La succinylcholine est le curare qu’il faut utiliser pour

faciliter l’intubation trachéale lors de l’ISR chez l’enfant

Complications Avant Reco (%) Après Reco (%) p

Age (ans)

ISS

PTS

GCS

7.5±4.3

27 [21-45]

3 [2-4]

6 [3-8]

7.1±5.3

21 [18-54]

3 [1-4]

6 [3-8]

NS

NS

NS

NS

Immédiates (%) 25 8 0.0015

SCIWORA

(Spinal Cord Injury Without

Radiographic Abnormality)

6% à 38% des trauma

médullaires

Section complète et

lésion sévère: de C1 à C4

Penser à une lésion bulbo-médullaire

en cas d’ACR « rapidement ou

facilement » récupéré par les

manœuvres de RCP de base

Détresse circulatoire chez l’enfant

Causes de détresse circulatoire

Choc hémorragique • hémorragie extériorisée

• hémorragie interne

– hémorragie intra-abdominale

– hémorragie intra-thoracique

– hématome intracrânien

Choc obstructif pneumothorax, tamponnade

Choc cardiogénique contusion myocardique

Choc distributif anaphylaxie, choc spinal, sepsis

Signes

cliniques

Pertes sanguines

< 20 % 25 % 40 % Cardio-vasculaires Pouls filant

Tachycardie Pouls filant Tachycardie

Hypotension tachy/bradycardie

Cutanés Peau froide TRC 2-3 s

extrémités froides cyanose

Pâleur Froideur

Rénaux Oligurie modérée Oligurie nette Anurie

Neuropsychiques Irritable agressif

Confusion Léthargie

Coma

Signes cliniques d’hémorragie selon la perte sanguine chez l’enfant

Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994; 32: 79-101

• 2120 enfants traumatisés

• Mortalité globale : 5,2%

Hypotension grave

(n=8)

Arrêt cardiaque

(n=30)

Age (ans)

Survie (%)

4.0±3.6

12.5

5.4±4.6

0

0 20 40 60 80

Pas d'hypoTA

HypoTA traitée

HypoTA non traitée

Pas d'hypoxie

Hypoxie traitée

Hypoxie non traitée

Décès (%) Mauvais pronostic neuro (%)

décès x 3.4 séquelles x 3.7

Étude rétrospective sur 299 TC graves ou modérés

Hypoxie: 44%

Traitée: 92%

Hypotension: 39%

Traitée: 48%

1. Identifier et corriger l’hypotension artérielle

• PAS < 70 + (2 x âge [années]) mmHg (si > 1 an)

• ou présence de signes d’état de choc

2. Traiter si signes d’état de choc

Objectifs de prise en charge circulatoire

Détresse circulatoire

• Contrôle des hémorragies extériorisées

• 1 VVP de bon calibre > 22 G

• Remplissage vasculaire: 20 mL/kg x 2 si besoin

• Soluté glucosé/hypotonique: contre-indiqué

• Adjuvants: catécholamines, transfusion: [Hb] 10 g/dL

• Monitorage: cathéter artériel dès l’admission

Débit de perfusion = DP x pr4

8n x L

Pediatric emergency intravenous access Evaluation of a protocol

• Abord veineux périphérique

• Abord veineux fémoral

• Dénudation de saphène

• Voie intra-osseuse

Obtention d’un abord en 4,5 min vs 10 min si non respecté 66% d’accès veineux pendant les 5 premières minutes

Kanter et coll. Am J Dis Child 1986

Protocole d’abord veineux gradué dans l’ACR

Patients les plus instables

Remplissage vasculaire et transfusion

1. Restaurer la volémie pour restaurer VES remplissage vasculaire

2. Restaurer le CaO2 transfusion + FiO2 100%

3. Eviter l’association hypotension + anémie

Les priorités

Etat de choc : ↓ apport d’O2 aux cellules

– ↓TaO2 (DO2) = Qc x CaO2

– Qc = VES x FC

– CaO2 = (SaO2 x 1.34 x [Hb]) + (0.03 x PaO2)

FiO2 100% Intubation/ventilation

Solutés de remplissage : Colloïdes ou cristalloïdes ?

En pratique

• Colloïdes si collapsus

• Sinon NaCL 9‰

Réanimation Remplissage

Anémie Hémodilution Hypothermie

Acidose

Coagulo- pathie

1. Hypothermie 2. Acidose 3. Coagulopathie

Hémorragie

Coagulopathie du choc hémorragique

“La triade léthale”

Haemostatic control

resuscitation

Damage control surgery

0< ISS <14 ISS >15

N=452 Pas de

coagulopathie

Coagulopathie* Pas de

coagulopathie

Coagulopathie*

Proportion (%)

Mortalité

80%

1,1%

20%

13%*

62%

9,4%

38%**

29%*

Pas de choc Choc Pas de choc Choc

Proportion (%)

Mortalité

67%

1%

33%*

9,3%*

54%

8,9%

46%*/**

26%*

* vs non coagulopathie ** vs ISS 0-14 avec coagulopathie

• Lutte contre hypothermie, hypocalcémie et acidose • CGR/PFC/plaquettes si >30 Kg: 1:1:1 mL/Kg • Cryoprécipités si fibrinogène <1-1.5 g/L ou hémorragie persistante

Signes cliniques

Saignement estimé

Saignement en cours

Instabilité hémodynamique Stable

0

Tachycardie

20 mL/kg 40 mL/kg

Cristalloïdes 20-40 mL/kg

Transfusion PSL CGR (30 mL/kg)

Après 1 masse

CGR (30 mL/kg) PFC (20 mL/kg)

Après 2 masses

CGR (30 mL/kg) PFC (20 mL/kg) Pl (20 mL/kg) Cryo (4 mL/kg)

Après chaque masse

CGR (30 mL/kg) PFC (20 mL/kg) Pl (20 mL/kg) Cryo (4 mL/kg) Envisager rFVIIa

Lésion

Perfusion de vasoconstricteurs

• Pour une efficacité hémodynamique rapide

• Pour restaurer la pression de perfusion cérébrale+++

• Pour limiter les volumes perfusés

• Pour éviter les hémodilutions extrêmes

• Noradrénaline : intérêt mais peu de données

Nordin AK. Crit Care Med 1994 ; Poloujadoff MP. Anesthesiology 2007

Delta PPC à 3h vs phenylephrine DA: dopamine NE: noradrénaline Modèle ajusté: âge, sexe, ISS

Remplissage vasculaire

Vasopresseur - Noradrénaline Débuter à 0.1 g/kg/min

Réanimation du choc hémorragique chez l’enfant

Damage control surgery

20 mL/Kg x 2

PA

PAM, DVES

Transfusion 1/2< PFC/CGR <1/1

Plaquettes, fibrinogène NormoT° pH > 7.2 Normocalcémie

Abord veineux (IO)

PAS >70 mmHg + [2 x âge (ans)] PAM ≥50 mmHg

Hb > 8-10 g/dL Plaquettes ≥ 50-100.109/L

TP > 50% Fib > 1.5-2 g/L

Activation du protocole de Transfusion Massive

Acide tranexamique ? rFVIIa ?

O2 haut débit/intubation

15 mg/kg sur 15 min puis 10 mg/kg/h

50 mg/kg sur 15 min puis 5 mg/kg/h

Intérêt en

curatif chez l’enfant ?

Quelle dose ?

PPC = PAM – PIC (mmHg)

DSC (50 m

l/100 g

/min

Abolie dans 40-50 % Pronostic défavorable

Vavilala MS. Dev Neurosci 2006

Perte de l'autorégulation

Détresse neurologique

• Évaluation après stabilisation cardiorespiratoire

GCS pédiatrique, état pupillaire, déficit

Doppler transcrânien

Scanner cérébral

• Lutte contre les ACSOS

Hypotension artérielle +++

Hypoxie, hyper/hypocapnie, dys-glycémie, anémie,

• Maintien de la pression de perfusion cérébrale

VD IP

Neuro-réanimation: maintien PPC PPC = PAM - PIC

Maintenir PAM PPC

Normovolémie

Vasopresseur

Traiter l’HIC patente Hyperventilation

Osmothérapie

Craniectomies

Éviter hyperthermie

Hypothermie

Barbituriques

Mesures générales Analgésie-sédation

Tête en rectitude

Éviter compression jugulaire

Lutte contre les ACSOS

• Tout âge confondu traiter si PIC > 20 mmHg

• Tout âge confondu maintenir PPC > 40 mmHg :

– Nourrisson PPC > 40 mmHg

– Enfants PPC > 60 mmHg

Objectifs de PIC et de pression de perfusion cérébrale (PPC)

Pas d’hyperventilation prophylactique < 30 mmHg Si recours à l’hyperV => détection ischémie 35< EtCO2 <38 mmHg

Envisagez le SSH 3% en cas de TC grave avec HIC => Bolus initial: 6,5-10 mL/kg

Mannitol • Utilisation habituelle • Mais pas de données

SSH 3%: 0,1-1 mL/Kg/h • QSP PIC < 20 mmHg • Osmolarité < 360 mOsm/L

Stratégie de prise en charge à l’admission

Transmission avec l’équipe hospitalière

Renseigner : • Contexte • Circonstances de l’accident • Etat clinique initial • Traitement mis en œuvre • Evolution

Évaluation à l’admission

1. Contrôler intubation trachéale et voies veineuses

2. Vérifier la sonde gastrique

3. Examen clinique rapide de la tête aux pieds

4. Ajuster les réglages du respirateur

5. Ajuster la sédation – analgésie

6. Monitorage invasif de la pression artérielle

Bilan lésionnel

• Examens systématiques

Rx thorax (F), bassin (F)

Échographie FAST

Doppler transcrânien

Prélèvements sanguins

• Patient stabilisé et monitoré: bodyscanner

• Autres : selon les 1ers résultats

Seuil: 2.94 mmol/L (Sb 91%, Sp 76%)

Valeur prédictive du lactate à l’admission pour la survie

Discuter les indications chirurgicales en fonction de l’état clinique

• Eviter la chirurgie non vitale hémorragique • < 25% de chirrugie en urgence • Privilégier la chirurgie Courte Peu hémorragique (ex : fixateur externe)

Impact des "Trauma Center" sur le pronostic

n = 15009 Décès à 1 mois Décès à 1 an

Trauma center (%) 7.6 10.4

Non trauma center (%) 9.5 13.8

Risque relatif (IC 95%) 0.80 (0.66-0.98) 0.75 (0.60-0.95)

Facteurs de mauvais pronostic

Centre agressif = accueil dans la SAUV + monitorage de la PIC

Facteurs améliorant le pronostic

• Diffusion de protocoles de triage et de traitement

• Réanimation préhospitalière immédiate

• Centres de traumatologie spécialisés régionaux

• Développement d’unités de réanimation pédiatrique

mortalité : 33% (avant) versus 10% (après)

amélioration pronostic fonctionnel enfants TC graves

Levy. Child’s Nerv Syst 1998

Impact des protocoles sur la survie

Avant

n = 391

Après

n = 452

Odds ratio

(IC 95%)

Décès en réa

Décès hospitalier

19.9%

24.5%

13.5%

20.8%

0.47 (0.29-0.75)

0.48 (0.31-0.74)

Evaluation des lésions Attention au rachis cervical

Maintenir l'axe tête-cou-tronc : minerve

Transfert vers un centre de traumatologie pédiatrique

Entretien de la sédation : benzodiazépine ± morphinique Surveiller : FC, PAS, EtCO2, SpO2, GCS et pupilles, glycémie, [Hb]

Perfusion par NaCl 9‰ Intubation en séquence rapide Indications larges GCS <8 et/ou PTS <7

Enfant traumatisé grave : prise en charge préhospitalière

Evaluation et stabilisation des détresses vitales

Equipe médicalisée Prise en charge sur les lieux

> 2 ans : Etomidate 0.2-0.4 mg/kg + succinylcholine 1 mg/kg < 2 ans : Kétamine 3-4 mg/kg + succinylcholine 2 mg/kg + atropine 0.02 mg/kg

Régulation par le SAMU

Objectifs Maintien de la normovolémie PAS > 70+[2 x âge en années] mmHg SpO2 > 90% 35 < EtCO2 < 38 mmHg

Moyens > 1 abord veineux périphérique (22 G ou IO) Remplissage par HEA (20 ml/kg x 2 si besoin) Si insuffisant : noradrénaline 0.1 g/kg/min Normoventilation Sonde oro-gastrique

Réanimation pédiatrique

Ana

lgésie-sé

dation

: Ech

elle d

e s

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et

de d

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Toléra

nce h

émod

yna

mique

Admission à l’hôpital

Enfant traumatisé grave

Bilan lésionnel de débrouillage: Radiographies: thorax (F), bassin (F)

Échographie abdominale FAST

Monitorage invasif de la pression artérielle

Doppler transcrânien

Évaluation et stabilisation des détresses vitales

Scanner crânio-rachidien (non injecté) Scanner thoraco-abdominal injecté

Patient stabilisé sous surveillance continue

Éviter la chirurgie non vitale

Monitorage: Glasgow, pupilles, déficit

PAM, PIC, PPC, SpO2, EtCO2, GDS Hémoglobine, glycémie, natrémie, diurèse, T°

Doppler TC régulier

Alerte précoce

Rééducation spécialisée

Trauma Center pédiatrique

Réanimation préhospitalière