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F PORTIER M BARTHET
Imagerie du tube digestif dans les MICI
• - Connaître les différentes possibilités d’imagerie • - Connaître leurs indications et leur place respective
Imagerie non endoscopique des maladies inflammatoires
chroniques de l’intestin (MICI) Marc Barthet, Hôpital Nord
François Portier, Hôpital Ambroise Paré Marseille
Imagerie et MICI
QUELLE IMAGERIE POUR LES MICI?
Imagerie et MICI
Echographie
Scintigraphie leucocytes In111
Transit du grêle
Scanner
IRM
Diagnostic initial
Complications : Fistule, abcès,
sténose
Diagnostic topographique
Surveillance traitement
Coût-efficacité
Tolérance
Imagerie et MICI
Transit du grêle
Long et irradiant Performances remises en cause par nouvelles techniques
d’imagerie Désintérêt des radiologues Reste performant pour
– Lésions muqueuses superficielles – cartographie et distribution topographique
Per os ou entéroclyse – précision similaire (88-97% vs 83-100%)
Wills Radiology 1997;202:597-210; Halligan Abdom Imaging 1998;23:117-21
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
SCANNER SCANNER
Imagerie et MICI
IRM
Imagerie et MICI
Echographie
IRM Scanner
Imagerie de la maladie de Crohn
Imagerie et MICI
Echographie, scanner et IRM
Technique
Sémiologie
Résultats
Stratégies d’exploration
Imagerie et MICI
CONCLUSION: points clés
Scanner technique toujours performante
à tous les stades de la prise en charge du Crohn
Echographie et IRM
supérieurs au scanner dans certains cas mais techniques d’expert
Imagerie et MICI
ECHOGRAPHIE
Imagerie et MICI
Echographie
Etude paroi digestive et atmosphère péridigestive: – sclérolipomatose, – adénopathies mésentériques
Sonde convexe 3,5 MHz cadre colique puis grêle
Sonde linéaire 7,5-10 MHz Etude écho-doppler :
– index résistance AMS – signal doppler paroi
Bruel JFR 2003; 14:131-8
Imagerie et MICI
Colite 3,5 MHz Colite 10 MHz
Imagerie et MICI
Echo : film 3,5 MHz
Imagerie et MICI
Echographie : film 7,5 MHz
Imagerie et MICI
Echographie : sémiologie
Épaississement pariétal: – > 5 mm – Hypoéchogène – Dédifférenciation – ulcérations profondes (hyperéchogènes) – sténosant (liseré aérique), dilatation
Sclérolipomatose : augmentation échogénicité graisse mésentérique
Adénopathies mésentériques 3 à 8 mm
Bruel JFR 2003; 14:131-8
Imagerie et MICI
Ileite terminale ADP
Imagerie et MICI
Echographie : sémiologie
Complications : abcès : difficile à distinguer de dilatations
digestives fistule : tractus hypoéchogènes avec bulles d’air sténose : signes directs (sténose inflammatoire)
ou indirect (distension d’amont) Doppler : index résistance AMS (discuté) hyperhémie pariétale (inflammation)
Bruel JFR 2003; 14:131-8; Parente Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1009-16
Imagerie et MICI
Fistule psoas-peau
Imagerie et MICI
Fistule abcès iléal 10 MHz
Imagerie et MICI
Fistule abcès air 10 MHz
Imagerie et MICI
Abcès colon gauche 3,5 MHz
Imagerie et MICI
Appendicite Crohnienne; ileite
Imagerie et MICI
Colite grave : 3,5 MHz
Imagerie et MICI
Diagnostic différentiel : sigmoïdite diverticulaire
Imagerie et MICI
Diagnostic différentiel : tumeur
Imagerie et MICI
Iléite doppler
Imagerie et MICI
Echographie : limites
Moins bonne sensibilité pour duodénum rectum (18-33 %)
Plus faible valeur localisatrice que TDM, IRM
Opérateur-dépendant : – courbe d’apprentissage rapide : série de 127 patients :
sensibilité 64 premiers/derniers patients 64 % vs 87 %
Sheridan Clin Radiol 1993; 48: 402-4 Parente Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1009-16
Imagerie et MICI
Distribution anatomique
US :
– limitée pour rectum et duodénum
– performante pour localisation iléale, sigmoïde et colon
gauche (sens 85%; spe 95% équivalent IRM ?)
Pascu Infl Bow Dis 2004; 10: 373-82; Parente Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1009-16 Herfarth Endoscopy 2005;37:42-7; Prassopoulos Radiographics 2001;21:S161-72
Imagerie et MICI
SCANNER
Imagerie et MICI
SCANNER: technique
Entéro-scanner: optimisation d’un scanner abdomino-pelvien pour l’analyse du grêle Distension du grêle par liquide
Contraste positif ou eau ou solution hyperosmolaire Par entéroclyse ou per os
Reconstructions multiplanaires Injection d’iode IV Interprétation sur console informatique
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Scanner
Diagnostic:
– Inflammation (prise de contraste) muqueuse
– Épaississement pariétal
– Infiltration graisse mésentérique (sclérolipomatose)
– Adénomégalies
Imagerie et MICI
Crohn iléal
Imagerie et MICI
Crohn recto-sigmoïde
Imagerie et MICI
Crohn dernière anse: recherche d’autres atteintes
Imagerie et MICI
Scanner
Bilan complémentaire +++
– Sténose et dilatation sus sténotique
– Complications (abcès, fistule, …)
– Atteintes associées (exploration complète abdomino-pelvienne)
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Fistule
Imagerie et MICI
Thrombose branche portale du V
Imagerie et MICI
Scanner
Résultats – Expérience de la Mayo Clinic
700 patients
Entéroscanner avec distension du grêle per os
Analyse paroi, graisse péri-iléale et complications
Examen de première intention dans les pathologies du grêle en
général et de la maladie de Crohn en particulier
Paulsen, Radiographics, 2006
Imagerie et MICI
Scanner
Résultats: – aspect du rehaussement de la paroi corrélé à score histologique
d’inflammation
Fort rehaussement muqueux en couche concentrique: activité inflammatoire
Faible rehaussement muqueux ou rehaussement homogène
de tout la paroi maladie quiescente
Choi, Clin Radiol, 2003
Imagerie et MICI
Scanner
Résultats – Evaluation quantitative activité inflammatoire
Mesure quantitative de la prise de contraste +++ (> à épaississement pariétal)
bonne corrélation avec scores histologiques de l’inflammation
Bodily, Radiology, 2006 Colombel, GUT, 2006
PCR corrélée à infiltration graisse péri-iléale mais pas à
rehaussement muqueux
Imagerie et MICI
Scanner
Points forts – Très bonne sensibilité et spécificité – Très reproductible – Exploration complète de la cavité abdominale et pelvienne
Examen radiologique le plus complet et le plus solide
dans la prise en charge du Crohn à toutes les étapes
Imagerie et MICI
Scanner
Limites
– Lésions muqueuses très superficielles
– Distinction lésions inflammatoires et fibreuses chroniques
– Irradiation
Imagerie et MICI
Un scanner abdomino-pelvien classique
est parfois suffisant
pour le diagnostic et le bilan
d’une maladie de Crohn
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
IRM
Technique
– Distension du grêle comme en scanner (peg per os)
– Séquences en T2 rapide (liquide en blanc)
– T1 avec gadolinium (liquide en noir et paroi rehaussée par le contraste)
– Coronal +++ et coronal oblique (axial)
Imagerie et MICI
T2
Grêle normal (PEG)
T1 GADO
T2
T2 (Trufisp)
Imagerie et MICI
IRM
Sémiologie
– Inflammation (prise de contraste et hypersignal T2)
– Epaississement pariétal
– Infiltration mésentérique (sclérolipomatose)
– Adénomégalies
– Trajets fistuleux +++
Imagerie et MICI
Iléite terminale
T1gado
True FISP True FISP
Transit
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
IRM
Résultats
– IRM examen de première intention dans exploration de la maladie de Crohn
Wiarda, AJR, 2006
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
IRM
52 patients suspects de Crohn, 41 confirmés Diagnostic
– Capsule: 93% – IRM: 78% – Transit: 33%
Abcès: 3 cas vus seulement par IRM Fistules: 2 cas vus seulement par IRM 14 patients, capsule impossible car sténoses Intérêt capsule dans lésions muqueuses débutantes Intérêt IRM dans lésion pariétales, extra murales et pour détecter
sténoses
Albert, GUT, 2005
Imagerie et MICI
IRM
IRM / transit grêle 36 patients Aucune pathologie vue par transit et pas par IRM
Frokjaer, Scand J Gastro-enterol, 2005 29 patients Réalisation IRM en plus du transit:
– modification thérapeutique dans 48 % des cas Wiarda, Dig Dis Sci, 2005
Imagerie et MICI
51 patients Fibroscopie, échographie, suivi, chirurgie IRM: sens 90 %, Spécif 93% Meilleure méthode de diagnostic global Limites: lésions superficielles débutantes Chez patients opérés: corrélation avec lésions extra-
pariétales supérieures à échographie Albert, Z Gastroenterol, 2005
IRM
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
MALADIE DE CROHN: bilan
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
MALADIE DE CROHN:suivi
Imagerie et MICI
MALADIE DE CROHN: pédiatrie
15 enfants
Qualité examen satisfaisante dans 93% des cas
Diagnostic:Sens 100%, Spécif 83%
Diagnostic complications +++ Valette, J Radiol, 2005
Imagerie et MICI
IRM
Examen le plus complet
Limites: – lésions débutantes ou très superficielles (Valeur prédictive
négative IRM normale ?) – qualité examen variable, interprétation difficile – Accessibilité machines, CI
Excellent bilan pariétal et extra-pariétal
Imagerie et MICI
Abcès postérieur
T2 Sagittal/coronal
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Le choix des armes ?
Transit ? Echographie ? Scanner ? IRM ?
Imagerie et MICI
Synthèse
Transit insuffisant dans beaucoup de domaines Echographie:
– Très maniable, non irradiante, performante si expert – Peu reproductible – Evaluation activité inflammatoire +++
Entéro-scanner: – examen le plus accessible, le plus complet, le plus reproductible – Première intention en routine (mais irradiation +++)
IRM: – le meilleur examen si technique disponible et radiologue entraîné – Performances irrégulières
Imagerie et MICI
Expérience personnelle
2004, 2005, 2006 – 530 entéroscanners
241 maladie de Crohn – 175 entéro-IRM
149 maladies de Crohn 411 bilans de maladie de Crohn
– 5 transits de grêle – 16 échographies – 241 entéroscanners – 149 IRM
Imagerie et MICI
STRATEGIES
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration : Forte suspicion de Crohn, endoscopies négatives
Scanner -
IRM
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration : diagnostic confirmé, bilan initial
TDM ( +/- US haute résolution de référence)
- +
IRM STOP
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration : surveillance de routine
Examens non irradiants +++ :
– Selon expérience des utilisateurs: US haute résolution ou IRM
Par défaut scanner
Bruel JFR 2003; 14:131-8; Parente Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1009-16 Pascu Inflam Bowel Dis 2004;10:373-82; Andreoli Am J Gastroenterol 1998;93: 1117-21
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration : Traitement médical inefficace
TDM
IRM
Non contributif complication
STOP
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration : Nouvelle poussée
Poussée sans signe de gravité
US 3,5 MHz et haute résolution (Ou IRM)
Poussée sévère ou compliquée
TDM (Et/ou US 3,5 MHz et haute résolution)
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration : pédiatrie
Valeur des examens non irradiants, non invasifs, répétables avec tolérance acceptable :
US et IRM +++ US : examen de référence en pédiatrie Performance élevée de l’IRM pour le diagnostic et le suivi des
localisations iléales (corrélation histologique et endoscopique) Par défaut, scanner
Bruel JFR 2003; 14:131-8; Parente Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1009-16 Maconi Am J Gastroenterol 2003;98:1545-55 Darbari Inflamm Bowel Dis 2004;10:67-72; Laghi Gut 2003;52:393-7
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration: diagnostic des complications : abcès, fistules
TDM : examen de référence première intention en cas de suspicion
US: sonde conventionnelle (éviter haute résolution) comparable à TDM (abcès 88/77%; fistule 85/84%)
IRM : > TDM mais pratique difficile >> TG (jusqu’à 46 % lésions méconnues)
Bruel JFR 2003; 14:131-8; Parente Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1009-16 Maconi Am J Gastroenterol 2003;98:1545-55 Mako Eur J Radiol 2000;35: 168-75; Prassopoulos Radiographics 2001;21:S161-72 Herfarth Endoscopy 2005;37:42-7
Imagerie et MICI
Stratégies d’exploration: Diagnostic des complications :sténoses
US : – sensibilité 74-90 %; VPP 96-100% – amélioré par ingestion 500-800cc PEG ?
IRM: – Cartographie +++ – Possibilité scopie IRM – différence sténose inflammatoire/ fibrose (?)
TDM : – résolution spatiale +++ – différence sténose inflammatoire/ fibrose (?)
TG : examen de référence pour topographie Bruel JFR 2003; 14:131-8; Parente Gut 2002;50:490-5; Parente Gut 2004;53:1652-7 Mako Eur J Radiol 2000;35: 168-75; Prassopoulos Radiographics 2001;21:S161-72
Imagerie et MICI
Stratégies: évaluation score inflammatoire
pas de score radiologique fiable
US power doppler AMS, paroi discuté (sens. améliorée par Levovist 45 à 98 % dans une étude)
TDM études prometteuses mais pas en routine
IRM : deux études contradictoires vs coloscopie
Imagerie et MICI
CONCLUSION
Transit du grêle: – à réserver au bilan des sténoses chroniques
US:
– toujours possible à toutes les étapes de la maladie
Scanner – meilleur examen pour garantie de résultats
IRM
– meilleure sensibilité quand les autres examens sont négatifs
Imagerie et MICI
Points clés
Scanner technique toujours performante
à tous les stades de la prise en charge du Crohn
Echographie et IRM
supérieurs au scanner dans certains cas mais techniques d’expert
Imagerie et MICI
Cas cliniques
Imagerie et MICI
Jeune femme, 25 ans
Douleurs FID
Pas de fièvre
Syndrome inflammatoire
Appendicectomie
Echographie normale
Imagerie et MICI
Imagerie et MICI
Femme 74 ans
Suspicion sigmoïdite
Imagerie et MICI
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