Fomulaire inscription

VENDREDI 21 FEVRIER 2014 aux Champs libres

Le geste et la geste artistiques en psychiatrie

Formation, pratiques professionnelles, politique(s)…

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

à envoyer à : buee.lucie@hotmail.fr

M. Mme Prénom : …………………………………………................. Nom : ……………………………………………………………….................. Date de naissance : …………................ Adresse personnelle : ............................................................................................ .................................................................................................................................. Tél. : ………….................................................................................................. Mél. : …………….............................................................................................. Adresse professionnelle : ...................................................................................

Etablissement : ...........................................................……………………..........

Unité de Recherche/Unité/ Service. . . . . . . . . . . . . . .………………………........... Tél. professionnel : ……………………………………………………............ Mél. professionnel : ……………………………………………………...........

Fiche à envoyer à :

buee.lucie@hotmail.fr