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FORMATION CONTINUE
« Quels professionnels pour le monde de la
Diabétologie d’aujourd’hui et de demain? »
CHRSO – dec. 2009
QUELS CHANGEMENTS EN PERSPECTIVE?
Combat d’hier: Nouvelle gouvernance!
Combat d’aujourd’hui: débat sur la cohérence du
contenu de la future loi HPST
Combat demain: Adaptation / changements
radicaux des relations entre les différentes
catégories professionnelles…
« Démographie médicale @ délégation des tâches »
POURQUOI TRAITER LE DNID?
ENTITE PATHOLOGIQUE AVEC
MECANISME ETIOPATHOGENIQUE
EPIDEMIOLOGIE INQUIETANTE ET
ALARMISTE POUR L’AVENIR PROCHE
DNID = FACTEUR DE RISQUE A FORTE
MORBI-MORTALITE
Physiopathologie du diabète de type 2 : deux mécanismes en cause
1) Girard J. Physiopathologie du diabète non-insulinodépendant. Médecine Thérapeutique 1997;3(suppl. 2):33-47. 2) Girard J. Rôle des acides gras dans la sécrétion et l'action de l'insuline : mécanismes de la lipotoxicité.Médecine/Sciences 2003;19:827-33.
Complications micro et macrovasculaires
POURQUOI TRAITER LE DNID?
ENTITE PATHOLOGIQUE AVEC
MECANISME ETIOPATHOGENIQUE
EPIDEMIOLOGIE INQUIETANTE ET
ALARMISTE POUR L’AVENIR PROCHE
DNID = FACTEUR DE RISQUE A FORTE
MORBI-MORTALITE
1997143 million de DT2 adultes
World Health Organisation. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998
Le DT2, une situation WW alarmante
2025Un total de 300 million de DT2 adultes
prevalence de 1997 à 2025
POURQUOI TRAITER LE DNID?
ENTITE PATHOLOGIQUE AVEC
MECANISME ETIOPATHOGENIQUE
EPIDEMIOLOGIE INQUIETANTE ET
ALARMISTE POUR L’AVENIR PROCHE
DNID = FACTEUR DE RISQUE A FORTE
MORBI-MORTALITE
DIABETE DE TYPE II
Hyperglycémie
Obésité androïdeHTAAnomalies lipidiquesThrombogénèse Insulinorésistance Hyperinsulinémie
Retinopathies
diabétique
Augmentation
du risque
de Cécité
600 à 1400
cécités/an AVC & maladies CVx
Augmentation du risque de mortalité CVx par 2 - 8 & d’AVC par 2-4 ,
et artérite (5à10):35 000 IDM/an17000 AVC/ an
Neuropathie
diabétique
Amputation des extrémités
lésions non-traumatiques
des extrémités des MI
10.000 amputations/an
Néphropathie
diabétique
Augmentation du risque d ’insuffisance rénale chronique terminale
2500 prises en charge en dialyse/an
Morbi-mortalité liée au diabète
Insulinorésistance
Insuline endogène
Glycémie à jeun
Macroangiopathies Microangiopathies
Années ou décennies
Prédiabète Diabète
L’histoire naturelle de la maladie diabétique
1,26 g/l
La prise en charge du diabète de type 2 doit :
Être précoce.
Être globale.
Viser à normaliser la glycémie et à corriger l’ensemble des facteurs de risque
cardiovasculaire amendables (contrôle tensionnel strict, contrôle des anomalies
lipidiques et arrêt du tabac).
Être adaptée à chaque patient en étant modulée selon l’age physiologique, les
comorbidités, la sévérité et l’ancienneté du diabète.
S’appuyer sur la participation active du patient*.
Et faire appel à la complémentarité des différents professionnels de santé.
* Mesures d’hygiène de vie, arrêt du tabac, exercice physique, prise en charge pondérale,
observance médicamenteuse.
Comment traiter ?
Commercialisation
Mise sur le marché
Engouement
Interrogations
Inquiétudes
Premières
déceptions
Discussions
Études supplémentaires
Retour
Nouveau « stent-state »
Seconde
jeunesse
Études Positives
0X Années
TO
UT
ME
DIC
AM
EN
T
Insulinorésistance
Insuline endogène
Glycémie à jeun
Macroangiopathies Microangiopathies
Années ou décennies
Prédiabète Diabète
L’histoire naturelle de la maladie diabétique
1,26 g/l
Biguanides production
hépatique de [G]
Biguanides *
sensiblité à l’insuline
IAG absorption
des glucides
Insulinosécréteurs la sécrétion d’insuline
Thiazolidinedionesfonction préservée
Thiazolidinediones de l’insulinorésistance
Rappel des principaux mécanismes d’action des médicaments du DT2
VIDAL 2006
Commercialisation
Mise sur le marché
Engouement
Interrogations
Inquiétudes
Premières
déceptions
Discussions
Études supplémentaires
Retour
Nouveau « stent-state »
Seconde
jeunesse
Études Positives
ADIPOSOPATHIE
Insulinosensibilisateur ciblé
Antagonistes des CB1
Programme RIO
--Poids
--Excès d’adipocyte
CI DEPRESSION
Arrêt de la commercialisation++
????
InsulineGlucose dépendant
par les cellules β
(GLP-1 et GIP)
GLP-1 et GIP
actives
Libération
des incrétines
par le TD
Tube
digestif
Ingestion
d’aliments
Régulation du contrôle glycémique par les incrétines
(GLP-1 et GIP). Effets sur la fonction des cellules
pancréatiques
Captage et stockage de
glucose dans le
muscle et le tissu
adipeux
GlucagonGlucose dépendant
par les cellules
(GLP-1)
Libération
de glucose
dans le sang
par le foie
Contrôle
du glucose
plus stable
Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ.
Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–
586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940.
Pancréas
Cellules βCellules
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
L’escalade thérapeutique demeure la règle
Progressivité de la maladie
Échappement du traitement
de l’HbA1c
Régime et activité physique*
Monothérapie orale
Bithérapie orale
Trithérapie orale ou Insuline
Insuline seule ± ADO
* = A tous les stades de prise en charge
ÉTAPE 1 :
PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE
Pierre angulaire du traitement initial (surtout si diabète découvert à un stade précoce) (recommandation grade A)
Mais aussi indispensable à toutes les étapes de la prise en charge du DT2
Education du patient +++- doit être mise en oeuvre dès la découverte du diabète
- Par des professionnels (médecins ou paramédicaux ) formés
Programme alimentaire + activité physique- lutte active contre la sédentarité
- planification alimentaire
D’après Recommandation de Bonne pratique HAS, Novembre 2006 - Traitement médicamenteux du DT2
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALE
L’escalade thérapeutique demeure la règle
Progressivité de la maladie
Échappement du traitement
de l’HbA1c
Régime et activité physique*
Monothérapie orale
Bithérapie orale
Trithérapie orale ou Insuline
Insuline seule ± ADO
* = A tous les stades de prise en charge
PLACE DE L’INSULINE DANS LE DIABETE DE TYPE 2
ASSOCIEE AUX ADO
1 injection au coucher : retard
1 injection : Lantus ou Detemir
Multi injection : insulines pré mélangées ou schémas du type 1
INSULINE SEULE
2, 3, 4 ou 5 injections
Développement et progression du diabète de type 2
et de ses complications
representation conceptuelle
Insulinémie
Insulino resistance
Production hépatiquede glucose
Glucose post-prandial
Glycémie à jeun
Fonction cellulaire bêta
Progression du diabète de type 2
Intolérance au glucose
4–7 années
Développement des complications macrovasculaires
Développement des complications microvasculaires
Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes.
Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier.
Diagnostic du diabèteDo
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Insulinorésistance
Insuline endogène
Glycémie à jeun
Macroangiopathies Microangiopathies
Années ou décennies
Pré diabète Diabète
L’histoire naturelle de la maladie diabétique
1,26 g/l
Le diabète de type 2 est une maladie qui progresse malgré les traitements
Adapté avec l’autorisation de l’U.K. Prospective Diabetes Study Group. Diabetes. Données d’un essai multicentrique randomisé mené chez 4 209 diabétiques de
type 2 ; étude conçue afin de déterminer si un contrôle glycémique intensif pouvait réduire l’incidence des complications du diabète de type 2. ADA : American
Diabetes Association ; IDF : International Diabetes Federation.
Augmentation du taux d’HbA1c au cours du tempschez des patients obèses présentant un diabète de type 2 traitéRésultats de l’étude UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study) menée au Royaume-uni.
10
9
8
7
6
50 1 2 3 4 5 6
Années
HbA1c (%)
Régime alimentaire / traitement conventionnel (n=297)
Metformine (n=251)
Sulfamide hypoglycémiant/insuline (n=695)
Objectif thérapeutique 7 % de l’ADA
Objectif thérapeutique 6,5 % de l’IDF et de l’HAS
Chaque
reduction de 1 %
d’HbA1c
REDUCTION DU
RISQUE*
1%
Mortalité due
au diabète
Infarctus du
Myocarde
Complications
Microvasculaires
Maladie
Vasculaire
Périphérique
UKPDS: Améliorer le contrôle de l’HbA1c
diminue les complications du Diabète
0
20
40
60
80
100
120
140
160
5 6 7 8 9 10 11
Tous critères
Critère Microvasculaire
Infarctus du Myocarde
Inc
ide
nce
aju
sté
e
po
ur
1,0
00
pers
on
nes
-an
née
(%
)
HbA1c moyenne (%)
N=4,585
Incidence des Complications Risque Relatif
N = 3642
Etude observationelle des participants à l’étude UKPDS dans le groupe contrôle intensif de la glycémie après diagnostic d’un diabète de type 2.
* p < 0.0001.
Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–412.
COMPLICATIONS DU DIABETE
Les Complications
Métaboliques aiguës
Les Complications
Métaboliques Chroniques ou
dégénératives
LES COMPLICATIONS METABOLIQUES
AIGÜES
Les Hypoglycémies
L’Acidose Lactique (iatrogène++)
Le Coma Hyper Osmolaire (sujet
âgé, DNID, déshydratation++)
La Céto acidose diabétique (15%
des DID, pf révélatrice): complication
gravissime++
PHYSIOPATHOLOGIE
Quelle qu ’en soit sa cause, l ’hypoglycémie
provoque deux ordres de phénomènes:
* Signes de souffrance cellulaires
* Signes adrénergiques
SOUFFRANCE CELLULAIRE
Souffrance du cortex, cervelet, thalamus
@ perte de k, coma, convulsions, troubles
moteurs déficitaires, troubles psychiatri.
Evolution @ oedeme cérébral
Contractions gastriques, sensation de
faim
LES COMPLICATIONS METABOLIQUES
AIGÜES
Les Hypoglycémies
L’Acidose Lactique (iatrogène++)
Le Coma Hyper Osmolaire (sujet
âgé, DNID, déshydratation++)
La Céto acidose diabétique (15%
des DID, pf révélatrice): complication
gravissime++
Carence en insuline
Absence de pénétration intraC de glucose
Hyperglycémie Carence cellulaire en glucose
Protéolyse
Lipolyse
Corps cétoniques
Amaigrissement
Polyphagie
cachexie
Diurèse osmotique
Cétonémie
Glycosurie
Cétonurie
Polyurie
Polydipsie
Déshydratation
Dyspnée
Acidose
Hyperlipidémie
LES COMPLICATIONS METABOLIQUES
AIGÜES
Les Hypoglycémies
L’Acidose Lactique ( iatrogène++ )
Le Coma Hyper Osmolaire (sujet
âgé, DNID, déshydratation++)
La Céto acidose diabétique (15%
des DID, pf révélatrice): complication
gravissime++
PHYSIOPATHOLOGIE
ANGIOPATHIE DIABETIQUE
Capillaire: membrane s’épaissit
Veines: tortueuses, dilatées, perméables
Artères de tout calibre: tortueuses, rigides, parois vx infiltrées / des dépôts lipidiques
MICRO ANGIOPATHIE
Survient dans les 2 types de diabète
Rétinopathie
Nephropathie
Correlation entre micro angiopathie
(notamment la nephropathie) et le
pronostic vital ++
MACRO ANGIOPATHIE
Les Artères de tout calibre
Aorte (dépôts lipidiques+++)
Coronaires (ischémie pf révélatrice)
Cérébrales (AVC)
MI: artériopathie des MI du diabétique
AUTRES COMPLICATIONS
Infectieuses (gynéco urinaires,
mycosique…)
Cutanées (chirurgie…)
Psychiques
Etc…
NEUROPATHIE
DIABETIQUE♦ Autonome
♦ Physiopathologie complexe
♦ Progressive et périphérique
♦ Présentation neurologique polymorphe
(polynévrite unique ou multiple, sensitive
motrice ou mixte, ….)
NEUROPATHIE PHYSIOPATHOLOGIE
Troubles métaboliques @ l’hyperglycémie cause de la neuropathie axonale ascendante (production des polyols, acc sorbitol…)
Ischémie nerveuse @ microangiopathie
NEUROPATHIE
DIABETIQUE♦ Autonome
♦ Physiopathologie complexe
♦ Progressive et périphérique
♦ Présentation neurologique polymorphe
(polynévrite unique ou multiple, sensitive
motrice ou mixte, ….)
Prévalence des complications microvasculaires lors du diagnostic
UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6. Complications in newly diagnosed type 2 diabetic patients and their association with different clinical and biochemical risk factors. Diabetes Res
1990;13:1-11.
Neuropathie 12 %
Rétinopathie 21 %
Insuffisance
rénale(créatininémie
> 120 µmol/l)
3 %Dysfonction
érectile20 %
Le diabète,un facteur de risque vasculaire
Atteinte macrovasculaire
1ère cause de mortalité des patients diabétiques(1,2)
responsable du décès de 75 % à 85 % des patients(1,2)
●Atteinte microvasculaire
En France, le diabète est la 1ère cause :
d’insuffisance rénale terminale(2)
de cécité(2)
d’amputation des membres inférieurs(3)
1) Raffin-Sanson ML, Abiven G, Chadenat ML, Le Marois L. Le diabète de type 2. Un facteur de risque vasculaire à part entière. Entretiens de Bichat. Thérapeutique, Tables rondes. Ed. Expansion Scientifique Française 2003;161-2. 2) Halimi S. Stratégie
thérapeutique dans le diabète de type 2. Rev Prat 2003;53:1079-85. 3) Passa Ph. Diabète de type 2 - le diabète, une maladie fréquente et grave. La Revue du Praticien - médecine générale 1999;13(451):345-6.
Épidémiologie des complications macrovasculaires
La maladie coronaire (2)
(1) Barthélémy O, LeFeuvre Cl. Faut-il ou non rechercher l’ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques ? Cardinale 2002;14(3):13-8.
(2) Valensi P. Ischémie myocardique silencieuse chez les diabétiques de type 2. Rev Prat – Méd Générale 2005;19(680/681):139-42.
Ischémie myocardique silencieuse (1)
Population générale 4,2 à 10 %
Diabétiques 12 à 57 %
Infarctus du myocarde atypiques (1)
Non diabétiques 6 à 15 %
Diabétiques 32 à 42 %
Mortalité coronaire (2)
Diabétiques sans antécédent d’IDM 20,2 %
Non diabétiques avec antécédent d’IDM 18,8 %
Retinopathies
diabétique
Augmentation
du risque
de Cécité
600 à 1400
cécités/an AVC & maladies CVx
Augmentation du risque de mortalité CVx par 2 - 8 & d’AVC par 2-4 ,
et artérite (5à10):35 000 IDM/an17000 AVC/ an
Neuropathie
diabétique
Amputation des extrémités
lésions non-traumatiques
des extrémités des MI
10.000 amputations/an
Néphropathie
diabétique
Augmentation du risque d ’insuffisance rénale chronique terminale
2500 prises en charge en dialyse/an
Morbi-mortalité liée au diabète
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