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Je soussigné,

Titulaire– CHEF DE MENAGE

Nom: ……………………………………………………………. Prénom: ……………………………………………………....N° National : _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _ (obligatoire)N° de téléphone: ……………………………… Adresse email: …………………………………………….………………….…..

Logement concerné

Rue : ………………………………………………………………………………………..….. N°: ………….... Bte : ……………………………….CP : …………………………..…… Localité : …………………..……………………………………………………………………………………

déclare renoncer au conteneur Papiers-Cartons à l’adresse reprise ci-dessus et m’engage à aller déposer mes papiers et cartons au Recyparc, (sachant que la collecte en porte à porte de ces déchets ne sera possible à mon adresse que moyennant l’utilisation du conteneur approprié à partir du 1er janvier 2017).

Date :

Signature :

Formulaire à retourner pour le mercredi 7 décembre 2016 au plus tard au service environnement, rue de l’Hôtel de Ville 1 à 4160 Anthisnes ou cecile.francois@anthisnes.be – 04 383 99 91 (du lundi au jeudi).

CONTENEURS PAPIERS-CARTONSFORMULAIRE DE DEMANDE DE DEROGATION

Commune d’Anthisnes