Fractures Dorsales et Lombaires. Fractures du rachis Fréquence : 64 pour 100.000 habitants Rachis...

Fractures Dorsales et Lombaires

Fractures du rachis

Fréquence : 64 pour 100.000 habitants

Rachis lombaire : 46 %

avec troubles neuro : 7 %

(mortalité 4 %)

• C1-C2 : 8 %

• C3 - C7 : 13 %

• D1 - D10 : 7 %

• D10 - L2 : 55 %

• L3 - L5 : 17 %

Localisations des fractures du rachis

Circonstances

Chute d’un lieu élevé

Accidents de la voie publique

Accident du Travail

• Le plus souvent fractures par tassement (stables)

• Instabilité en cas de :

– Ruptures des ligaments postérieurs– Fractures des apophyses épineuses– Fracture d’une facette– Fracture d’un pédicule– Fracture comminutive du corps

Le pronostic dépend de considérations

statiques et neurologiques

Radiographies simples

IRM à demander en cas de discordance radio-clinique

Lésions des parties molles

Hématome intracanalaire

Contusion médullaire

Compression discale

Lésions disco-ligamentaires

Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible

Imagerie

Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)

Lésion antérieure isolée

Tassement cunéiforme (A1)

Séparation (A2)

Éclatement (A3)

± lésions associées Fractures des lames

Subluxation des articulaires

Augmentation écart inter pédiculaire

Analyse radiologique

Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)

Lésion antérieure isolée

Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)

Lésions ligamentaires : (B1)

augmentation de l’écart inter épineux

subluxation des articulaires

Lésions osseuses : (B2)

# horizontale lames ou isthmes

augmentation mur vertebral post

Analyse radiologique

Spondylolisthésis purement traumatique

Lésions par DISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)

Lésions ligamentaires : (B1)

augmentation de l’écart inter épineux

subluxation des articulaires

Lésions osseuses : (B2)

# horizontale lames ou isthmes

augmentation mur vertebral post

Analyse radiologique

Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieure

Lésions par DISTRACTION ANTERIEURE

(type B de Magerl)

Lésions ligamentaires : (B1)

Bâillement discal antérieur

Augmentation de l’écart inter somatique

Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant

± translation postérieure

Analyse radiologique

Tear drop

Lésions par ROTATION

(type C de Magerl)

Décalage des épineuses

Luxation articulaire unilatérale

Déplacement rotatoire des corps vertébraux

(asymétrie)

Analyse radiologique

Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mélent la rotation, la compresion et la distraction

Traitement des fractures par tassement

Tassement antérieur

Mur postérieur conservé

Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ?

Quelles sont les 2 attitudes possibles face à une fracture stable par tassement antérieur simple lombaire de 20% ?

Repos simple au lit, pendant quelques semaines avec des antalgiques et sur un coussin lordosant.

Lever progressif sans contention

Rééducation vertébrale par renforcement des muscles para vertébraux en extension

Corset thermo-formable en lordose

(3 mois) avec lever progressif

et rééducation

Renforcement des muscles

Traitement des fractures lombaires avec tassement de plus de 20°

Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécialPuis confection d ’un corset

Méthode de BÖHLER

Méthode de BÖHLER

Confection du corset en plâtre

Confection du corset en plâtreavec 3 points d’appui : sternal, pubien et lombaire

Guérison habituelle des fractures par tassement

• Protection par un corset 3 à 4 mois

• Rééducation musculaire sous corset et après ablation

• Consolidation constante au prix d’un tassement résiduel

• Lombalgies parfois

Exemples de tassements résiduels bien supportés

Traitement identique pour les fractures dorso-lombaires

Aspects séquellaires

Agrafage latéral Agrafage antérieur Tassement ant simple

L2

D 9

D 8

Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ?

A Par une stabilisation chirurgicale systématique B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au litD Par un corset sans réductionD Aucune proposition n'est exacte

Une fracture tassement antérieur de 30 % du corps de L3 chez un sujet jeune, sans trouble neurologique, doit-elle être traitée ainsi ?

A Par une stabilisation chirurgicale systématique

B Par la réduction orthopédique de Boehler C Par une simple immobilisation au litD Par un corset sans réductionD Aucune proposition n'est exacte

DÉFORMATION DU CANAL RACHIDIEN

= risque évolutif neurologique

par luxation unilatérale articulaire

par rétrécissement du canal et compression médullaire

recul mur post > 50%

Traitement des fractures comminutives

Modification du calibre du canal médullaire par des fragments osseux provenant soit du corps soit de l’arc postérieur

Fractures comminutives sans recul du mur postérieur

Consolidation sans cyphose

Consolidation avec perte de hauteur et cyphose

Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose

Consolidation obtenue avec perte de hauteur et cyphose

L2

D7

Séquelles habituelles des fractures comminutives : cyphose

Séquelles de fracture comminutive traitée orthopédiquement

Séquelles habituelles des fractures comminutives :

cyphose et rétrécissement du canal

Tomographie

Dans cet exemple c’est le disque expulsé en arrière qui comprime la moelle

Compression par un fragment osseux

Le traitement des fractures comminutives avec troubles neurologiques est chirurgical

Troubles neurologiques

Eléments compressifs dans le canal médullaire

bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM

Compression par déplacement des corps

vertébraux

Fractures comminutives

Eléments compressifs dans le canal médullaire

bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM

Troubles neurologiques

Motricité L2 : flexion de hancheL3 : extension du genouL4 : extension de chevilleL5 : extension des orteilsS1 : flexion plantaire

Zone ano-périnéale

Classification ASIA

Contrôle de la vessie

• Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et par S3

• La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés

• Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés

Il est indiqué parfois dans un triple but :

Libérer le canal rachidien en cas de troubles neurologiques

Réduire la déformation

Stabiliser les lésions

Traitement chirurgical

1ère option : Temps postérieur

Réduction de la déformation

Libération du canal rachidien par LAMINECTOMIE

StabilisationOSTEOSYNTHESE± GREFFE

Traitement chirurgical

2ème option : Temps antérieur

Réduction de la déformation

Libérer le canal rachidien par l’avant quand il y a une

comminution importante

meilleure correction

meilleure récupération neurologique

mais geste plus dangeureux

StabiliserOSTEOSYNTHESE antérieure

± GREFFE

Traitement chirurgical

Temps antérieur isolé ou après temps postérieur

Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à

la myélographie : Paraplégie

Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Camille)

Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à

la myélographie : Paraplégie

Réduction d’une luxation L5-S1 et ostéosynthèse par 2 plaques vissées + arthrodèse intersomatique réalisée par la même voie

Luxation L4-L5 traitée par ostéosynthèse par 2 plaques postérieures vissées mais sans arthrodèse

Récidive du déplacement après déchaussage puis ablation du matériel

Compression de la queue de cheval

Tiges de Harrington permettant une distraction et une réduction des grands déplacements, mais induisant un effet cyphosant

Plaques vissées (Roy-Camille) + greffe antérieure

Arthrodèse réalisée pour une fracture luxation en « tear drop » de L5 sur S1 : Arthrodèse intersomatique postérieure

Ostéosynthèse avec compression postérieure pour les lésions en distraction postérieure

Matériel de Cotrel-Dubousset

Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules

Matériel de Kluger

Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules

Matériel de l’Hôpital Tenon

Divers systèmes d’ostéosynthèse avec vissage des pédicules

Correction des cals vicieux en cyphose avec sténose canalaire évolutive

Vertebrectomie antérieure et greffe après distraction

Pour 100 Fractures lombaires traitées

• Kiné : 14• Corsets + kiné : 8• Réductions + kiné : 53• Ostéosynthèses postérieures : 11• Décompressions ant + greffe : 11

Indications thérapeutiques

Quelles sont les 2 attitudes thérapeutiques non chirurgicales possibles face à une fracture stable par tassement antérieur

simple de L2 de moins de 20% ? avantages ?

• 1/ Repos au lit avec coussin lordosant– Antalgiques, décontracturants

– Lever progressif après 3 ou 4 semaines

– Rééducation en lordose - musculation

• 2/ corset en plâtre ou en résine ou corset léger amovible en lordose pendant 2 à 3 mois.– Antalgiques , décontracturants

– Lever précoce

– Rééducation