Plaies dorsales de la main et des doigts.pdf

8/13/2019 Plaies dorsales de la main et des doigts.pdf

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Plaies dorsales de

la main

S.CarmsSOS mains - Hpital St Roch

CHU de Nice


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Plaies dorsales de

la mainCe quil faut comprendre:

Une plaie endommage en priorit lerevtement cutane, voire les

structures fibreuses sous-jacentes,

ventuellement lappareil extenseur etpeut-tre une articulation.


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Le pronostic la fois esthtique et

fonctionnel est chaque fois engag

!ncessit de considrer chacun de

ces lments pour une prise en chargeoptimale

Plaies dorsales de

la main


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1- Le revtement cutan

Il fait partie intgrante de lafonctionnalit de la main

Il participe aux fonctions motricesOrgane du toucher et de lchange

Rle esthtique


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Peau esthtique

Fine, souple, fragile

Protection du rseau veineuxet de lappareil extenseur

Peaudorsale

1- Le revtement cutanPeau palmaire/peau dorsale

!

des diffrences structurelles majeures

Peau fonctionnelleEpaisse, Solide, Utile

Peaupalmaire


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Peaudorsale


!


Peau pigmenteFollicules pileux en abondance

Absence de glande sudoripare

- Nadhre pas aux plans profonds- Pas de cloisonnement au dos de la main- Excs de peau en extension !ce qui

permet la flexion, mais seulement la flexion !

- Grande lasticit


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Particularits

Minceur du tgument dorsal !ExtensibilitMobilits sur les plans profonds !Dplacements

Peaudorsale


!



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Peau non adhrente aux plans profondsPas de cloisonnement au dos de la main

Trs grande lasticit cutane

Phlegmon dorsal !collectionimportante, pratiquement sansdouleur


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Repres cutans

!

Analogie avec la classification IFSSHdes extenseurs et des flchisseurs

1- Le revtement cutan

Repres selon les structuresosseuses et articulaires

Peaudorsale


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Repres essentiels pour le choixdu type d immobilisation

Orthsescourtes

Orthseslongues


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2- Le squelette fibreux dorsal

Constitu par :- Des formations ligamentaires- Des formations tendineuses- Une gaine fibreuse

Lensemble est fix sur le squeletteosseux

Renforce le squelette osseuxTrs grande adaptabilitExtrme complexit de la structure


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Quellesfonctions?

StabilisationCoordination des mouvements

Stabilisation dorsale grce auxjunctura et aux fibres sagittales


Renforce le squelette osseuxTrs grande adaptabilitExtrme complexit de la structure


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Quelquesnotions

danatomiefonctionnelle

pourmieuxcomprendre


En extension = 120 mm

En flexion = 144 mm

Dynamique de lappareilextenseur au dos des doigts

= Glissement de 24 mm:!Flexion MP: 14 mm!

Flexion IPP: 6 mm!Flexion IPD: 4 mm

Ce glissement est permis par le glissement

palmaire des bandelettes latrales

Rhombode de Winslow

Permet de compenser ladiffrence de rayon des IPP


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Ligament triangulaire

Ligamentrtinaculaire oblique

Ligament rtinaculairetransverse


Extrmement complexePermet un quilibre subtile entreles diffrentes forces de tension

Lesligaments


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Extrmement complexePermet un quilibre subtile entreles diffrentes forces de tension

Toute lsion de lune de ces petites structures engendreune rupture de lquilibre et potentiellement une cascade

dvnements dltres pour la fonction du doigt


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Lappareilextens

eurau

dosdesdoigts

- 2 bandelettes latrales quise sparent, passent au borddorso-latral de lIPP puisse rejoignent au dos de P2,10 mm avant de sinsrer surla base de P3

Se divisent au dos de P1 en 3 bandelettes

- 1 bandelette centrale quisinsre sur la base de P2

Dossire des interosseux

Ligament rtinaculaire

oblique

Ligament rtinaculairetransverse

T. du lombrical

M.interosseux

10 mm

EDC

Ligament triangulaire


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Aupoignetets

urla

facedorsaledelamain EPB et APL

ECRB et ECRL

Rtinaculumdes extenseursGaine synoviale

de lEDC

Gaine synovialede lECU

EPLGaine synoviale

de lEDM

Junctura

Rseau veineux trs riche et muscles intrinsques


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3- Quid des plaies dorsalesde la main et des doigts ?

Le recueil dinformations est toujours un trs bon indicateurdes potentielles lsions sous-jacentes

Informations relatives au patient: latralit,

profession, loisirs, VAT, ATCD Date et heure de laccident, contamination potentielle,contexte (OH, agression )

Agent vulnrant +++Mcanisme, direction de la blessureViolence dun coup port

Senqurir de toute information susceptible

dtre pertinente pour la prise en charge


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A la face dorsale:

- les structures tendineuses sont justes sous la peau- Pas de graisse sous cutane- Tendons relativement plats- Os et articulations juste sous lappareil tendineux

!La moindre plaie sousentend priori une section

tendineuse sous-jacente, voireune ouverture articulaire


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Lexamen clinique est souvent insuffisant !piges nombreux

Difficult du testing des extenseurs +++ Les lsions sont toujours plus importantes que

prvu cliniquement


Seule lexploration chirurgicalepermet un bilan exhaustif des

lsions ainsi que leur rparation


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4- Prise en charge des plaiesdorsales

Savoirbienregarder

Morsure de chat 48h

Premire tape indispensable !donne le plussouvent de nombreux renseignements utiles


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Savoirbienregarder

Identifier une dformation videnteluxation et/ou fracture

Reprer dans la plaie une sectiontendineuse

Constater une perte de lharmoniede la main, une rupture des arches!laisse prsager des lsions sous-jacentes



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Savoirbienregarder

Brlure, morsure, Corps trangers,

plaies souilles, infectes



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Ne pas oublier quune plaie enregard dune articulation vapotentiellement gnrer une

arthrite Destructionarticulaire totale

Danger +++ demconnatre une plaie

articulaire



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Particularitsdeslsions

desextenseurs

Frquence des lsions associes:

- Plaies articulaires 29%- Fractures 35 %



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Particularitsdeslsions

desextenseurs


!Toute perte de substance va ncessiter lerecours des artifices pour combler le dfet

Pas dexcs cutan la face dorsale malgr un aspecttrompeur en extension, il y a juste la quantit de peau

suffisante pour effectuer une flexion complte


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LeparageCest le premier temps chirurgical de toutes les plaiesConsiste exciser les berges et zones contuses qui

risquent de ncroser!

perte de substance


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Leslambeauxcutans

Ce sont des artifices destins combler un manquecutan pour recouvrir une zone noble (tendon,

articulation, os)


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Leslambeauxcutans

Ces lambeaux peuvent tre locaux ouprlevs distance (plus rare pour lesmains), ils sont vasculariss (on dit

pdiculs)

Le principe est de transfrer unezone cutane saine et vascularise

pour recouvrir un dfect etpermettre sa cicatrisation


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Leslambeauxcutans

Le recours aux lambeaux est trs frquents pourles plaies dorsales !minceur des tguments

Ds quune plaie a t pare: se poser laquestion de son recouvrement, mme pour depetites plaiesNe pas suturer avec mise en tensiondficit de flexionEnraidissementPerte de fonction

Cascadedvnementsdltres


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Selon la lsion en cause:Examen clinique avec testings sensitivo-moteursBilan radiologique, voire biologique

Parfois prise en charge chirurgicale demble (rare)

Bien comprendre que cest de la qualit dela prise en charge initiale que dpendra la

qualit du rsultat final!rle majeur du 1er intervenant de la

chane de soins



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Toutes les lsions doivent tre traites en mmetemps !Possibilits techniques (microscope)

Le souci est toujours la mobilisation la plus

prcoce possible!

viter lenraidissement

TTMP: Tout en un Temps avec

Mobilisation Prcoce



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5- Les rparations chirurgicales

Dans une salle durgence ddie et quipe pourles actes de petite chirurgie sous Al ou ALR

Ou au bloc opratoire


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Un grossissement optique est toujours prfrable:loupes 2,5X 5X

Microscope pour lesrparations nerveuses et

vasculaires


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Epaisseur des tendons:Zone I = 0,65 mmZone II = 0,55 mmZone III = 1 mmZone IV = 0,6 mmZone V = 1,4 mmZone VI = 1,7 mm

On considre quune rparation nest pas ncessaire dsquune plaie tendineuse < 30% du tendon

!la suture elle-mme lse le tendon, les fils crent une

inflammation locale


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Lessuturestendineuses

De nombreuses

techniques selon quilsagit dune tendon plat

ou rond

Lobjectif est une suturemcaniquement solide


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Lessuturestendineuses

Habituellement:Points de Kessler en zones I IV

Points de Bunnel en zones V VII

PointdeKessler

!tendonsplats

PointdeBunnel!tendonsronds

t h l


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Lessuturestendineu

ses

Plats partir de la zone V, vritable lamesfibreuses au-del de la zone IV

Pas de gaine fibreuse, donc pas despacede glissement !adhrences plus faciles

Particularits des tendonsextenseurs:

Il nexiste pas de position de dtente des tendons!immobilisation dlicate, adapter selon la zone

d l b l t


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6- Les principes de limmobilisationet de la rducation

Lesprincipalescomplicationssont:

1ladhrence 2lelchagedesuture

Objectifs:- Protger la cicatrisation- Permettre une petite mobilit distale des doigts ds

que la lsion le permet / des doigts adjacents!lutte contre lenraidissement et les adhrences


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Voici laspect dun tendon extenseuren zone V qui adhre !

L d l b l t


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Le fil conducteur de larducation est guid parla localisation des lsions!classification IFSSH

Orthsescourtes

Orthseslon ues

A chaque zone correspondune immobilisation et une

rducation


L d l b l t


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Habituellement:Immobilisation statique 3 6 semaines

puis mobilisation progressive

Attelles dynamiques en zones II VII!Orthses courtes en zones II IV!

Orthses longues en zones V VII- Pas ou peu de rtraction tendineuse des extenseurs- Pas de gaine synoviale (sauf zone VII), donc pas

despace de glissement!

adhrences facilites


6 L i i d li bili ti


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Pas de position de dtente des extenseurs!Rducation prcoce difficile!Appareillage dynamique difficile

Les lsions en zones I IV ont le plusmauvais pronostic !ce mauvais rsultattient plus du fait de la perte de flexionque de la perte dextension !

Lorsqueleslsionsontsitus

en

amontdesjunctura,ilfaut

immobilisertousles

doigts


6- Les principes de limmobilisation


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EnzoneI:casdu

MalletFinger Trs grande frquenceUne lsion en apparence simple

Une gestion difficile

Orthse de type StackSans appui sur la face dorsale de lIPDMais pulpe aveugle !macration

Tuile colle dorsalePulpe libre

Mais appui sur la zone de cicatrisation tendineuseManipulation difficile

Dcollements 2 semaines

6- Les principes de l immobilisationet de la rducation



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EnzoneI:casduMalletFin

ger Modalits de limmobilisation:Immobilisation permanente de lIPDEn rectitude, sans hyper-extension

Laissant libre lIPP

Difficults lies lobservance du traitement:!Intrt de bien expliquer au patient

Apprentissage de la manipulation de lorthse!Le suivre rgulirement: hygine, surveillance

cutane, observance, encouragements




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EnzoneI:casdu

MalletFinger Immobilisation:6 semaines si Mallet osseux

8 semaines si Mallet tendineux+ 1 jour suppl. par jour de retard

Puis orthse la nuit durant 2 semaines

Letendonneredevientrsistantla

mobilisationquaprsla5mesemainedimmobilisation




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EnzoneI:casduMalletFin

ger

Le plus souvent il persiste un certaindegr de flexion de lIPD, surtout

aprs rparation tendineuse


Ds lablation de lorthseDbuter la rducation

Travail actif en extension de lIPD

Flexion de lIPD actif puis passif avecIPP en flexion!Rcupration progressive



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EnzoneIII

On immobilise MP et IPP en extensionIPD et poignet libres

IPD libre!les bandelettes latrales peuvent coulisser!

tracte lappareil extenseur vers en distal!"la tension de la suture




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EnzonesVVIII

Un poignet en extension > 21 limine toute tensionsur les sutures en zone VI

Une flexion de 28 40 des MP permettraitde faire coulisser le tendon de 3 5 mm

!"les adhrences


Immobilisation statique 4 6 semainesPoignet en extension de 30

MP lgre flexion et IPP en rectitude

d


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Il faut prendre en chargelindividu dans une dimensionsociale et psycho-affective

!les lsions aux mains nesont pas vcues de la mme

manire que les autreslsions !

7- Et quand on a rpar laplaie ? Quid de la suite ?

La prise en charge dune plaie de la main nesarrte pas au geste chirurgical

7 Et q and on a rpar la


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Cela veut dire:- Prendre en charge sa lsion: pansements, appareillages

ventuels, ablation de matriel, rducation etEXPLIQUER au patient +++

- Organiser sur le plan administratif: ordonnances,arrts de travail, aide domicile

- Prvoir la suite: dure prvisible des soins, de larrt,

planning de rducation avec Cs de suivi, voire Csavec psychologue, mdecin du travail ncessit dunreclassement professionnel

- Soutien psychologique des soignants que nous sommes


7 Et quand on a rpar la


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La collaboration mdecin / kin-orthsiste estfondamentale

!Discussion au cas par casmalgr des protocoles biencodifis:chaque patient est diffrent,parfois plusieurs lsionschez le mme patient

!Nombreux rglages

!Adaptations fines


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