Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire Hôpital

70ème Réunion Scientifique de l’ACOMEN

Précautions, pièges & artéfacts en Médecine Nucléaire

Bordeaux, 6-7 décembre 2013

Frédéric Paycha Service de Médecine Nucléaire

Hôpital Lariboisière Assistance Publique-Hôpitaux de Paris

It is time for the destruction

of the error

WH Auden

L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt concernant les données de cette communication

HDM & présentation clinique

Patient âgé de 78 ans

Adénocarcinome prostatique Gleason 8 (4 + 4) traité par RTE il y a 10 ans

Rechute biochimique occulte (PSA = 100 ng/mL) il y a 1 an ½

Scintigraphies osseuses planaires s’avéraient normales jusqu’en décembre 2008

Blocage androgénique complet: PSA = 10 ng/mL il y a 1 mois, Phosphatases alcalines = 160 UI/L (+ 10% Nle)

Aucune douleur osseuse ou limitation fonctionnelle

Aucun symptôme urinaire

Suivi scintigraphique

2ème scintigraphie osseuse

Images précoces bassin

Balayage corps entier

3ème scintigraphie osseuse Balayage corps entier

3ème scintigraphie osseuse SPECT/TDM Bassin: TDM + fusion

SPECT/TDM bassin Fused VRT

Hypothèses diagnostiques ?

1. Métastase osseuse mixte solitaire

2. Maladie de Paget en phase II unifocale

3. Dysplasie fibreuse unifocale

4. Fracture de l’acetabulum par insuffisance osseuse

5. Coxarthrose

Réponse

1. Métastase osseuse mixte solitaire

2. Maladie de Paget en phase II unifocale

3. Dysplasie fibreuse unifocale

4. Fracture de l’acetabulum par insuffisance osseuse

5. Coxarthrose

La 4ème dimension des pathologies ostéo-articulaires: Le temps

1. La vitesse de progression annuelle de la maladie de Paget est approximativement de 1 cm

2. L'atteinte pagétique de tout l'os coxal nécessite 30 ans, celle de tout le cadre obturateur 15 ans

3. La progression de taille des métastases osseuses non traitées est en règle évaluable en imagerie entre 1 et 6 mois d’intervalle

4. La progression d’une coxarthrose se caractérise par pincement de l’interligne de -0,20 à -0,30 mm/an

5. La progression des lésions de dysplasie fibreuse est exceptionnelle à l’âge adulte

La 4ème dimension des pathologies ostéo-articulaires: Le temps

1. La vitesse de progression annuelle de la maladie de Paget est approximativement de 1 cm

2. L'atteinte pagétique de tout l'os coxal nécessite 30 ans, celle de tout le cadre obturateur 15 ans

3. La progression de taille des métastases osseuses non traitées est en règle évaluable en imagerie entre 1 et 6 mois d’intervalle

4. La progression d’une coxarthrose se caractérise par pincement de l’interligne de -0,20 à -0,30 mm/an

5. La progression des lésions de dysplasie fibreuse est exceptionnelle à l’âge adulte

Suivi scintigraphique

Histoire naturelle de la maladie de Paget: Localisation pelvienne

Procédure diagnostique ?

1. IRM

2. TEP Fluorocholine-(18F)

3. TEP FDG-(18F)

4. Biopsie scano-guidée

5. Radiothérapie externe d’emblée

Réponse

1. IRM

2. TEP Fluorocholine-(18F)

3. TEP FDG-(18F)

4. Biopsie scano-guidée

5. Radiothérapie externe d’emblée

TEP/TDM FCH-(18F) Coronales TAP

TEP/TDM FCH-(18F) Bassin: axiales + coronales

adénopathie iliaque externe G

Différentiel: Rx+TDM La maladie de Paget monostotique est minoritaire:

20 % des tableaux cliniques

Topographie: rachis 80 %

pelvis 70 %

fémur 65 %

tibia 45 %

Crâne 40 %

Critères radiologiques cardinaux: Raréfaction initiale

Epaississement cortical et spongieux Densification variable de l’os spongieux Elargissement de la pièce osseuse.

Epaississement des corticales et densification de l'os spongieux dédifférenciation cortico-spongieuse

Paget’s disease Clinical data

•Osteitis deformans

•90% are over age 55, rare before age 40

•15% monostotic

•90% asymptomatic

Cardinal radiographic features

of Paget’s disease

1.Cortical thickening

2.Accentuation and coarsening of trabecular pattern

3.Enlargement of bone contours

4.Advancing wedge of resorption

Scintigraphic pattern • High level intensity of scintigraphic abnormalities :

• Phases I, II, III • No scintigraphic abnormality :

• Burn-out disease (no active) • Bisphosphonates-controlled

Paget’s disease

Unifocal

Paget’s disease

Burn-out disease (no longer active)

• Sécrétion de facteurs pro-ostéoclastogéniques par le

microenvironnement ostéo-médullaire • Implication de IL-6 et du RANK • Ascension des PAL • Ostéorésorption : événement initial • Atteinte mono- ou poly focale • Caractère asymptomatique:

• Métastases osseuse: 30% • Maladie de Paget: 90%

• Réponse aux bisphosphonates

Métastases osseuses et maladie de Paget Des caractéristiques communes

Différentiel Apport de l’IRM

Le stade 3 (condensant) de l’atteinte pagétique se caractérise par un hyposignal T1 et T2 résultant de l’augmentation de l’épaisseur trabéculaire, la sclérose et la fibrose médullaire

L’évolution à terme du stade 3 de la maladie de Paget est la transformation graisseuse de la moelle osseuse, accompagnée de phénomènes d’œdème, donnant alors un hypersignal T1 et T2

IRM (& TDM) de la vertèbre pagétique: Visualisation de la composante graisseuse

Site initial atypique déroutant de la maladie de Paget: L’atteinte partielle “suspendue” d’une région anatomique

1. Crâne osseux 2. Vertèbre 3. Cotyle 4. Sacrum 5. Tibia

Site initial atypique déroutant de la maladie de Paget: L’atteinte partielle “suspendue” d’une région anatomique

1. Crâne osseux 2. Vertèbre 3. Cotyle 4. Sacrum 5. Tibia

Contexte clinique Douleur subaigue mécanique mais

rebelle aine gauche Radios non contrib.

ATCD: CDT opéré +IRA il y a 14 ans

Scintigraphie osseuse lésions hétérogènes

évolutives ½ bassin G + SI D

Bilan TDM + IRM litigieuses

Biopsie osseuse MO d’ADK prostate

atteinte suspendue =

skip métastase

Crâne: Ostéoporose circonscrite

2002; 347 (5): e2

Kunin JR et al CNM 1991; 16: 788: 88-89

Yarmulke sign

Tibia: Tubérosité tibiale antérieure

Radiology 1987; 164: 211-214

JNM 1976

Conclusion Diagnostic différentiel lésion osseuse condensante focalisée

solitaire du bassin chez l’homme: Métastase osseuse d’ADK prostatique (bassin: 20% des MO d’ADK prostatique) ou Paget (bassin: 70% des atteintes pagétiques)

Douleur pelvienne: Suspicion clinique élevée de MO

Lésion osseuse “suspendue”: MO fortement probable

Conduite à tenir: Biopsie “métabolique” (TEP à la FCH) ou anatomo-pathologique

Repères bibliographiques

1. Groh JA. Mono-osteitic Paget's disease as a clinical entity. Roentgenologic observations in nine cases. AJR 1988; 150: 235-248.

2. Roodman GD. Paget’s disease of bone. J Clin Invest 2005; 115: 200-208.

3. Bahk YW, Park YH, Chung SK, Chi JG. Bone pathologic correlation of multimodality imaging in Paget's disease. J Nucl Med 1995; 36: 1421-1426.

4. Mirra JM, Brien EW, Tehranzadeh J. Paget's disease of bone: review with emphasis on radiologic features, part I. Skeletal Radiol 1995; 24: 63-171.

5. Mirra JM, Brien EW, Tehranzadeh J. Paget's disease of bone: review with emphasis on radiologic features, part II. Skeletal Radiol 1995; 24: 173-184.

6. Grignon B, Régent D, Bocaccini H, Blum A, Dellestable F, Gaucher H. Ostéolyse et maladie de Paget: apport de l'IRM. Rev Im Med 1993; 5: 757-760.

Présentation clinique

• Patiente âgée de 74 ans • Boiterie genou droit depuis 3 mois

Pour quelle pathologie est probablement suivie cette patiente ?

1. Un cancer du sein 2. Un cancer bronchique 3. Un cancer du rein 4. Un cancer gastrique 5. Un cancer de la vessie

Pour quelle pathologie est probablement suivie cette patiente ?

1. Un cancer du sein 2. Un cancer bronchique 3. Un cancer du rein 4. Un cancer gastrique 5. Un cancer de la vessie

CT+SPECT/CT 3 plans de coupe genoux

TDM MPR coronale Membres inférieurs

SPECT coronale Membres inférieurs

SPECT/CT coronale Membres inférieurs

Devant l’anomalie de fixation du tibia droit, vous évoquez:

1. Une ostéonécrose des plateaux tibiaux 2. Une fracture de contrainte par insuffisance osseuse des plateaux tibiaux 3. Une gonarthrose en poussée 4. Une ostéomyélite subaiguë 5. Une fracture pathologique sur métastase osseuse

Devant l’anomalie de fixation du tibia droit, vous évoquez:

1. Une ostéonécrose des plateaux tibiaux 2. Une fracture de contrainte par insuffisance osseuse des plateaux tibiaux 3. Une gonarthrose en poussée 4. Une ostéomyélite subaiguë 5. Une fracture pathologique sur métastase osseuse

IRM genou droit coronales & sagittales