Gestes echoguidés smr sfr 2012

GESTES ECHO- GUIDÉS EN

RHUMATOLOGIE

BAHIRI RACHID

HÔPITAL EL AYACHI

CHU RABAT-SALE

ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE

• Utilisation obstétricale 1969

• Gynéco, urologie, thyroïde, foie,

oncologie, pneumologie...

• Usage dic (ponction/biopsie)

• Utilisation thérapeutique +++

(exérèse, radioTTT, alcoolisation….)

• Musculo-squelettique, début années 90

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

ETRE OU NE PAS ETRE

INTRA-ARTICULAIRE ? ?

• Indication et but du geste (cortisone, viscosupplémentation, calcification récalcitrante,

biopsie….)

• Niveau de preuve de la technique

• Efficacité surajoutée ?

• Inocuité du geste ?

• Opérateur ? Formation ?

QUESTIONS‘’être au cœur de la cible’’

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

Repères anatomiques (anatomie palpatoire)

- articulations profondes

- variations anatomiques

- Zones complexes (et pathologiques)

- Sujets obèses..

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

Confirmation par ponction articulaire (+)

• Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ou

sèches +++ (ac hyaluronique)

• Produits intra-articulaires stricts

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

Technique du reflux

• M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006

• M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006

Jones BMJ 1993

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

Eustace ARD 1997

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

• 37 patients

• Infiltration épaule à l’aveugle

• Corticoïde + contraste

• 14 infiltrations intra-articulaires

• Efficacité >, (effectif )

Douglas J Bone J Surgery 2002

Voie N°infiltr° extraartic° intraartic° précision

Antlat 80 23 57 71%

Antméd 80 20 60 75%

Infrapat 80 6 74 93%

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

Résultats :

Douglas J Bone J Surgery 2002

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

:

Berkoff C Int Aging 2012

INFILTRATIONS

INTRA-ARTICULAIRES ? ?

Pourquoi favoriser l’échographie ?

• technique rapide

peu couteuse

non irradiante

pas de produit de contraste

pratique (cabinet)

acceptée par les patients

visualisation directe de l’aiguille

……..

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Aiguilles et ultrasons

Bianchi 2008

Meenagh Rheumatology 2005

MATERIEL

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 1

• Indication d’abord ?

• Contre-indications ?

Troubles hémostases; anticoagulants (cardiologue)?

Allergie (anesthésique)

Infection locale ou systémique

• Balance bénéfice / risque +++

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 1

• Information et consentement du patient +++

• Indication ensuite (temps échographique)

• Analyse (ou Réanalyse) échographique +++

• Coupes dans les 2 plans de l’espace

• Ne pas oublier ‘bilatéral et comparatif’

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 2

• Reconnaissance précise du territoire lésionnel

• Mesures (dimensions, profondeur…)

• Repérage de la meilleure fenêtre

• Choix de la voie d’abord (pas toujours site

traditionnel)

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 2

• Etudes cadavériques 1 ml de liquide dans la hanche

• Doppler reconnaissance précise des structures

vasculaires et nerveuses

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 3

• Choix de l’aiguille

• Profondeur de la structure à ponctionner/infiltrer

• ‘Epaisseur du liquide’, échogénécité…

Genou

Gauche

Épanchement

synovite

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 4

• Asepsie rigoureuse +++

• Degré d’asepsie, moyens ??

• Majoration du risque

septique ?

HAS 2007

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

A B

Deux types de housse : petite en A et plus grande (longueur 2 m) en B

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 5

• Anesthésie préalable

• Ponction / injection

• 2 options : - indirect (échorepérage)

- direct (échoguidage)

Les cibles

• Épanchement articulaire

• Abcès, hématome

• Gaine synoviale

• Bourse séreuse

• Kyste

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echorepèrage

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echorepèrage

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echorepèrage

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echorepèrage

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echoguidage

• Free-hand technique

• Dispositif, Guide / sonde

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echoguidage

• Protégé +++

www.sameint.it/eular/ultrasound

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echoguidage

• Visualisation et suivi de l’aiguille

Grassi ARD 1999

A B C

A : repérage cutané avec la sonde en positionB : traçage cutanéC : asepsie bétadine moussante (scrub)

A B C

A : rinçage et séchageB : bétadine alcoolique 2XC : champ stérile

A B

CD

E

A : gel stérileB : housse stérileC : housse stérileD : repositionnement E : grande housse

A

B

A : aiguille en placeB : injection

Philippe gaudin

A

B

C

A: introduction aiguille

B: positionnement de l’aiguille

C: injection du corticoïde

Infiltration d’une MCP chez une femme de 60 ans avec une PR

Bursite SSAD

Talo-crurale : visco-induction

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echoguidage

• Visualisation et suivi de l’aiguille

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Echoguidage

• Visualisation et suivi de l’aiguille

TECHNIQUE DE L’EXAMEN

Temps 6

• Contrôle échographique du résultat

TECHNIQUE DE L’EXAMENTemps 6

• Contrôle échographique du résultat

Grassi ARD 1999

Sites

- Superficielle/profonde

- petite/grosse

- Complexité voie d’abord

- Gaine tendineuse, bourse

Sites Articulaires

Sites Articulaires

- Arrière-pied

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

Grassi ARD 1999

Juhani M Scand J Rheum 2001

Raza Rheumatology 2003

• 30 patients, 53 artic

• MCP, IPP

• Infiltration standard / sous contrôle US

• 59 % versus 96 %

D’agostino, Ayral Arth Rheum 2005

Cunnington Arth Rheum 2010

• Essai multicentrique randomisé double aveugle

• 184 patients en 2 groupes (US, clinique)

vérification arthrographique

• RIC > 16 ans, arthrite: indication à 1 infiltration

Cunnington Arth Rheum 2010

Objectif de l’étude:

• Comparaison prospective gestes GH 4

techniques sous RX et US (voie ant et post)

• Position intraarticulaire, durée, acceptabilité

par le patient….

Matthieu Eur J Rad 2009

Matériel et méthodes:

• Etude prospective, 4 centres RX ostéo-articulaire USA

• 25 patients/centre, instabilité GH, adressés arthroIRM

• Radiologues, gestes ‘‘vraie vie’’ (RX ou US)

Matthieu Eur J Rad 2009

Matthieu Eur J Rad 2009

Matthieu Eur J Rad 2009

Résultats:

Matthieu Eur J Rad 2009

TRoom

Min – max

(mean/median)

TProcedure

Min – Max

(mean/median)

TRadiologist

Min – max

(mean/median)

FLa 07:00 – 33:00 (17:03/17:00) 00:30 – 20:00 (04:09/11:43) 03:00 – 27:00 (09:50/08:00)

FLp 12:00 – 29:00 (20:05/20:00) 00:45 – 23:00 (09:48/09:00) 10:00 – 27:00 (17:58/19:00)

USa 06:00 – 15:00 (09:54/10:00) 00:30 – 06:00 (01:34/01:00) 04:00 – 13:15 (06:19/06:00)

USp 05:00 – 16:00 (09:18/09:00) 00:30 – 07:30 (03:24/03:00) 01:56 – 12:00 (05:48/05:00)

FL(a + p) 07:00 – 33:00 (18:36/18:00) 00:30 – 23:00 (06:58/07:00) 03:00 – 27:00 (13:54/15:00)

US(a + p) 05:00 – 16:00 (09:36/09:00) 00:30 – 07:30 (02:29/02:00) 01:56 – 13:15 (06:03/06:00)

TUS:TFL 71%−48% (52%) 100%−33% (36%) 64%−49% (44%)

Matthieu Eur J Rad 2009

Résultats :

Ekeberg BMJ 2008

• Essai randomisé double aveugle

• Centre MPR, 106 patients C Rotateurs > 3 mois

• 2 groupes (53 chacun)

groupe 1 : US infiltration BSAD triamcinolone

+ lidocaine et IM lidocaine

groupe 2 : US infiltration BSAD lidocaine

et IM triamcinolone + lidocaine

• Objectif Ire : shoulder pain disability index S0 S2 S6

Ekeberg BMJ 2008

Résultats

Kane ARD 1998

Migliore A, OA and cartilage 2003

• 28 patients coxarthrose

• Ac hyaluronique (1 à 3), 78 injections

• Amélioration EVA (8.63 : 6.23), Lequesne (73, 56)

P<0.001

• Aucune effet indésirable

JD Albert www.rhumagerie.com

Wan YUN Ann Reh Med 2012

Chen anesthesiology 2007

Steven Br J Sport Med 2007

Scire Arth researche 2007

Ultrasound-guided percutaneous surgery for carpal tunnel syndrome: a cadaver studyOBJECTIVE: To assess the feasibility of ultrasound-guided surgery for carpal tunnelsyndrome.METHOD:We first studied the ultrasound and anatomic findings in 30 cadaver wrists todetermine the best surgical approach and the best plane for releasing theflexor retinaculum. We then used 104 cadaver wrists to assess the feasibilityof our technique by performing the surgical procedure then extensivelydissecting each wrist and hand. Our evaluation criteria were full release ofthe transverse carpal ligament and absence of injury to the vessels, nerves,and tendons.RESULTS:The transverse carpal ligament was fully released in all 104 forearms. Fullrelease required a single pass in 61 forearms, two passes in 27 forearms, andthree passes in 16 forearms. No injuries to adjacent structures wereidentified.CONCLUSIONS:Our cadaver study supports the feasibility of percutaneous surgery underultrasound-guidance for carpal tunnel syndrome

Lecoq Joint Bone spine 2011

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

Ekeberg BMJ 2008

• Formations pour rhumatologues : Ponctions /

infiltrations sous écho +++

• Mêmes principes pour autres gestes sous écho

(lavage trituration, biopsie….)

• Ateliers (ECRIN, REGARDE, RHUMECHO):

dinde, mozzarella, maquette silicone..

• Courbe d’apprentissage relativement courte

• Apprentissage par objectif ou geste (simple au

compliqué)

OPÉRATEUR ET FORMATION ?

Cunnington Arth Rheum 2010

• 1 encadrant senior (EULAR courses), 1 étudiant

• Cours de 1H 30, US 40 hanches supervisées

• Coupes et mesures = tuteur 10 US

• 40 infiltrations cox-fém

• Précision de 25/26 (dernières) soit 96 %

Atchia Rheum 2007

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

Plan

• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE

• GESTES ET TECHNIQUES

• ETUDES ET PUBLICATIONS

• OPERATEUR ET FORMATION

• RISQUES ET COMPLICATIONS

• Surisque septique ??

• Choc vagal, convulsions ??

• Echoguidage versus échorepérage ??

• Fonction de la nature du geste (trituration,

biopsie ….) ??

• Complications spécifiques ?

RISQUES ET COMPLICATIONS

TAKE-HOME MESSAGES

• Bien réfléchir l’indication du geste local

• Bien retenir la nécessité d’une aide US (valeur

ajoutée par rapport à l’aveugle)

• Bien informer son patient

• Maitriser le geste (apprentissage +++)

(ponction, infiltration, trituration…..)

• Bien connaitre l’anatomie

TAKE-HOME MESSAGES

• Discuter échorepérage versus échoguidage

• Contrôle échographique immédiat

• Procédures +++ (différents temps, aseptie +++)

• Courbe d’apprentissage illimitée

• Niveau de preuve insuffisant (par indication , par

région et par intervention)

• ‘‘A terme, tous les rhumatologues doivent se mettre à

l’échographie’’

MERCI