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Gestion d’une épidémie
Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand
Gestion d’une épidémie nosocomiale
Bactériémies à S warneri (NICU)
Epidémie hospitalière à VRE
CLIN et Service d’Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand
Travail réalisé avec l’aide du Dr AUMERAN et du Pr TRAORE
B SOUWEINE
« The occurrence in a defined community or region, of cases of an illness with a frequencey clearly in excess of normal expectancy »
Gestion d’une épidémie nosocomiale
Bactériémies à S warneri (NICU)
Alerte• Mars 2003
• 4 enfants présentent – Frissons– Température– au décours administration AP– HC + à SCN– 2 Poches transmises en bactério :
Staphylococcus warneri
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8.Instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Vérifier le diagnostic
confirmation des éléments cliniques
confirmation du diagnostic microbiologique
adéquation / données scientifiques
Vérifier le diagnostic
Septicémie à Staphylococcus warneri et alimentation parentérale ?
Nutrition parentérale• Complications NP
Liées abord veineux :
infectieuses +++,
mécaniques,
thrombotiquesMétaboliques si NP inappropriée
• NP est un facteur de risque d’infections
Immunité liée à dysfonction des neutrophiles (Okala Y 1999)
Prédisposition aux infections à SCN (Okada Y Ann Surg 00)
• Lipides = risque de bactériémie (Gayvallet-Montredon Arch Pediatr 02)
Staphylococcus warneri (SCN 1975)
• Commensal peau +++ (Leitch EC 1998)
2ème germe en portage cutané après S.epidermidis Mains des soignants : 2ème espèce avec proportion plus élevée de souches
résistantes aux ATB (Aiello AE, JHI 03)
• Pathogénicité (Center JCM 03)
Germe émergent plutôt opportuniste Immunodéprimés ; nouveaux-nés Bactériémies à point de départ cathéter, Endocardites, ostéomyélite vertébrale et méningite, discite, infections
urinaires
• Autres sites Lentilles de contact Saucisses sèches via flore environnementale
Desserts japonais contaminés via les mains
Vérifier le diagnostic
Confirmation des éléments cliniques– symptomatologie et relation temporelle / AP
confirmation du diagnostic microbiologique– 1 enfant HC + à S epidermidis, la poche AP est stérile
– 2 enfants HC + à S epidermidis et S warneri et
poche AP + à S warneri
– 1 enfant HC et poche + à S warneri
CNR– Identification et identité des S warneri
– S epidermidis tous différents
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Description du circuit APProductionTransportInfusion
Bibliographie / fabrication AP Aspects réglementaires / scientifiques
Audits de pratiquesRenforcement pratiques d’hygiène +++
Autocontrôles systématiques (1/5 auparavant)
Signalements
Premières mesures: comprendre et prévenir
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Pulsotype
--S epi1HC +OuiPICU
w1+NRNROuiPICU
w1+w12 HC +OuiPICU
NRNRw31 KT +OuiPICU
Auto-contrôlepoches
PrélèvementsSymptômes Unité
--S epi1HC +OuiPICU
w1+NRNROuiPICU
w1+w12 HC +OuiPICU
NRNRw31 KT +OuiPICU
Auto-contrôlepoches
PrélèvementsSymptômes Unité
Confirmer l’épidémie
Pas de cas récents de septicémie à S warneri en pédiatrie
Pas de modification de la stratégie de surveillance ou de prélèvements cliniques en pédiatrie
Pas de modification des techniques de prélèvements ou de cultures
Confirmer l’épidémie
6 patients symptomatiques, 14 HC + chez 5 patients et une CCP chez le 6ème
3 autocontrôles +6 Pulsotypes
w1+w12 HC +OuiPICU7
NRNRw31 KT +OuiPICU6
NRNRw12 HC +OuiPICU5
NRNRw21 HC +OuiNICU3
NRNRw15 HC +OuiNICU2
NRNRw14 HC +OuiNICU1
Auto-contrôlepoches
PrélèvementsSymptômes UnitéN
w1+w12 HC +OuiPICU7
NRNRw31 KT +OuiPICU6
NRNRw12 HC +OuiPICU5
NRNRw21 HC +OuiNICU3
NRNRw15 HC +OuiNICU2
NRNRw14 HC +OuiNICU1
Auto-contrôlepoches
PrélèvementsSymptômes UnitéN
Confirmer l’épidémie12 – 18 mars 2003
Prélèvement diagnostique, Poche de nutrition
électrophorèse en champ pulsé des souches cliniques et poches de mars 2003
Patient 7. Poche S.epidermidis
Patient 7. Hc
Patient 5. Hc
Patient 1. Hc
Autocontrôle 74758
Autocontrôle 74747
Patient 3. Hc
Autocontrôle 74715
Patient 7. PochePatient 8. Poche
Patient 6. KT
Patient 2. Hc
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Cellule de crise• Mars 2003
– Président du CLIN– Directeurs Qualité / Risque (représentant le DG)– Hygiène hospitalière– Pédiatres– Réanimateurs (pédiatres + adultes)– Président du CLAN– Laboratoire de microbiologie– Pharmacie hospitalière– DSEL
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Définir et compter les cas
• Cas– Prélèvement positif à S warneri – pulsotype w1, 2 ou 3
• Isolé sur HC, poche ou autocontrôle
• Patient infecté (prélèvement clinique)
• Poche infectée (autocontrôle ou poche)
Confirmer l’épidémieHC
KtPoche
Patients services 1 à 4 Néonat 5 à 8 Réa ped
mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04mars-03 avr-03 mai-03 juin-03 juil-03 août-03 sept-03 oct-03 nov-03 déc-03 janv-04 févr-04
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15w1
Non typée
w1
Hc
Hc
Hc
OUI
OUI
???
Été 2003
12/2003
10/2003
patient néonat
Patient oncoped
Patient hémato
2 w1
1 w23
mars 03autocontrôles
OUI
OUI
Symptômes
w12mars 03
poches patients
(réa ped)
W1 (9/12)
W2 (3/12)
4 w1
1 w2
1 w3
PFGE
w1, w2, w3
Profils très proches
caractérisant la souche
épidémique
14 Hc
1 KT
12 mars
au
18 mars
6 enfants
(0-4 mois)
3 réa ped
3 Néonat
12
(1,02 %)
S w
11 / 12 poches préparées jeudi ou vendredi
Plusieurs services
Plusieurs patients
Risque avec quantité de travail
06/2003 à01/2004
1175 autocontrôles des poches en
pharmacie
Conclusions Datespatients
w1
Non typée
w1
Hc
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OUI
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???
Été 2003
12/2003
10/2003
patient néonat
Patient oncoped
Patient hémato
2 w1
1 w23
mars 03autocontrôles
OUI
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Symptômes
w12mars 03
poches patients
(réa ped)
W1 (9/12)
W2 (3/12)
4 w1
1 w2
1 w3
PFGE
w1, w2, w3
Profils très proches
caractérisant la souche
épidémique
14 Hc
1 KT
12 mars
au
18 mars
6 enfants
(0-4 mois)
3 réa ped
3 Néonat
12
(1,02 %)
S w
11 / 12 poches préparées jeudi ou vendredi
Plusieurs services
Plusieurs patients
Risque avec quantité de travail
06/2003 à01/2004
1175 autocontrôles des poches en
pharmacie
Conclusions Datespatients
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Patients services 1 à 4 Néonat 5 à 8 Réa ped
9 Réa neuro10 ; 11 (neonat
juin/juillet ; pédiatrie octobre)
pédiatrie générale
12 ; 13 Oncopédiatrie14 RMC15 Hématologie
HC
KtPoche
Courbe épidémique
1175 autocontrôles de poche12 + ; 9 w1 et 3 w2, 11/12 jeudi ou vendredi
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Etat des lieux en 2003
Fabrication du lundi au vendredi : 2000/an
Organisation généraleDemandes transmises en fin de matinéeFabrication jeudi et vendredi X 2Transport des poches : glacière, sans traçabilitéBio-nettoyage par le personnel : PSM, salle, sas
Fabrication Salle à atmosphère contrôlée : risque intermédiaireSous PSM (laminaire) Décontamination par trempage des produits au DD 1 manipulateur + 1 aide 2 manipulateurs sous PSM si grosse activité Fin de préparation : autocontrôle microbio 1 /5 poches
Hypothèses
• unité de production > transport ou administration
• contamination
Contenu / contenant Mélanges nutritifs Matériel brut
Procédure de fabrication Protocole / matériel / environnement Personnel (désinfection des mains)
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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Analyse des contenus
• Composition poches Sw + / autres poches +
2 composants identifiés : Clinoleic® et Vintene®
Lipides
Culture de ces solutions : stériles
Produits Dates + Remarques Poche NP vide (3 lots testés)
Intérieur07/2003
0
Extérieur 2 Sw PFGE : w7 ; w8
Système Vacutainer®
Avant trempage Hexanios
07/2003
2/5
Après trempage Hexanios
0/10
Après trempage Hexanios + vacutainer rempli
1/102/10 ne présentait pas de vide
Analyse des contenants
Analyse des contenants
Procédure / fabrication
Contamination des poches par les gants lors des manipulations
Système vacutainer contaminé par l’aide lors de l’immersion dans le DDD (?)
Mains +++
Analyse environnement
Prélèvement Positifs Sw Remarques
Air (SFAP et PSM)
3 (SFAP) 2 envoyés CNR : PFGE w5 et w6
Surface5
SFAP, poignée porte + sol Tablette sas et flacon
2 envoyés CNR
PFGE w2 (poignée porte)PFGE w# (surface flacon)
Eau non filtrée
0Flore mésophile +++
DDD peu efficace
DDD (Sanytex® ; Hexanios®)
Solutions actives sur S.warneri
Analyse environnement
• Pas de réservoir identifié / souche épidémique w1,2,3
• Autres souches identifiées dans air et surface – Pas de corrélation avec la positivité des poches
• Souche épidémique sur poignée de porte
• Mains
Analyse personnel
Nombre Dates Sites Positifs
SwPFGE Remarques
11
Janv
Fév
2004
Nez/Gorge 0
Mains 9 1 w1Proportion identique sur un groupe témoin
• Absence de planning personnel de SFAP
• Personnel ayant accès aux locaux de fabrication – Ecouvillonnage nez/gorge– Prélèvement mains
Courbe épidémiquePatients services
1 à 4 Néonat 5 à 8 Réa ped
9 Réa neuro10 ; 11 (neonat
juin/juillet ; pédiatrie octobre)
pédiatrie générale
12 ; 13 Oncopédiatrie14 RMC15 Hématologie
HC
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environnement
poche
personnel
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1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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ObservationSFAP (locaux + fabrication des poches)PICU (locaux + préparation + branchement)
PSM
ObservationTransport des poches
ObservationFabrication des pochesBionettoyage
stockage, circuits habillage, matériel, décontamination, stockage déconditionnement, DDD…
Intermédiaires nbxEmballage, traçabilité
Pb bionettoyage
Procédures TravauxFormationMains
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15
ObservationSFAP (locaux + fabrication des poches)PICU (locaux + préparation + branchement)
nouveau PSM
ObservationTransport des poches
ObservationFabrication des pochesBionettoyage
Redéfinir stockage, circuits habillage, matériel, décontamination , dispositifs non immergeables dans DDD, hygiène des mains…
Redéfinir circuit transport, emballage, traçabilité
Externalisation bionettoyage
Procédures TravauxFormationMains
2003
2004
Travaux Réhabilitation locauxFiltration points d’eau, surpression, Seuils microbio d’environnement relevés
Conséquences : Fabrication
Manipulations
Procédure entrée dans SFAP : habillage, hygiène des mains
Planning personnel et Formation +++
Décontamination matériel entrant (double décontamination) (1) Hexanios® hors SFAP (2) avant passage sous PSM
Hibitane champ® : bouchons de solutés sous PSM
Non immergeable : emballage pelé à limite du flux du PSM
Système emballage, transport et traçabilité des poches conservé
Prélèvement sur les poches Prélèvement systématique en double sur toutes les poches
09 à 11/2004 : contrôle en parallèle (Hygiène/Pharmacie) = négatives
Reprise avril 2004
Reprise à blanc pendant 1 mois Autocontrôle et contrôles // hygièneAudits réguliersDispensation progressive
1.Verifier le diagnostic2.Confirmer l’existence de l’épidémie3.Mettre en place une cellule de crise4.Définir, identifier et compter les cas 5.Relier les cas (courbe épidémique)6.Formuler et tester des hypothèses7.Conduire des études (identifier le
réservoir)8. instaurer des mesures correctives9.Écrire un rapport et le diffuser
Principales étapes de l’enquête épidémique
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• Pas de récurrence à 5 ans
• Multiples failles à l’origine de l’épidémie
• Circuit entièrement redéfini
• Approche multimodale– Diagnostic– traitement
Gestion d’une épidémie nosocomiale
Epidémie hospitalière à VRE
VRE is an emergent pathogen responsive for outbreaks
Outbreak detection: Initial Call
• Mars 2004, a 70-yr male admitted to MICU
• acute respiratory failure
• urinary analysis positive to VRE faecium.
• Jan 04 emergency repair of ruptured abdominal aneurism
• multiple units admission: surgical ICU, surgery, rehabilitation center
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee3. Identify and count cases
establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
First step: verify the diagnosis
Misdiagnosis
Laboratory error
• VRE from samples were isolated on Colombia agar. (no enrichment broth)
• Biochemical identification and antibiotics testing were performed with Vitek 2 cards.
• AB susceptibility was interpretated according to the French national guidelines
• Glycopeptides resistance studied by determining MIC (AB biodisk)
First step: verify the diagnosis
First: think prevention
Prevention does not wait
Initial measures to limit VRE spread
• reinforcement of contact precaution for VRE carrier care
• strong recommend use for alcohol-based hand-rub solution
• wearing gloves and single use gown when entering the room
• daily environmental cleaning• tracking contact patients for screening• educational meeting for HCWs with regular
update• IC nurses verify the implementation of control
measures
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee3. Identify and count cases
establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
Second step: Confirm the outbreak
• Does the observed number of cases exceeds the expected number for the given place and time
• From January to Mars 2004• 5 VRE faecium identified from clinical samples • In 3 different wards • In 2 of the 3 centres
Second step: Confirm the outbreak
• Over the 4 preceding years about 2 VRE per yr
• despite– No change in reporting procedures
– No change in diagnostic procedures
Second step: Confirm the outbreak
VRE control committeeChief executive (hospital administrator)
1. Head physician of the infection control policy (CLIN)
2. Chief executive of the medical staff
3. Infection control physicians and nurses
4. Infectious Diseases Physicians
5. Hospital microbiologist
6. Director of nursing services
7. Representatives from the major clinical specialties and of pharmacy.
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee3. Identify and count cases
establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
Define and identify casesCase definition
• colonized patient: VRE identified from surveillance cultures
• infected patient: VRE identified from clinical sample
• VRE carrier: patient either colonized or infected with VRE
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
Set up a control committee3. Identify and count cases
Establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
Infected patients
colonized patients
Location 1
Location 2
Location 3
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
Set up a control committee3. Identify and count cases
Establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
Factors associated with P <0.05 in multivariate analysis
Lesens, ICHE 2006
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee3. Identify and count cases
establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee3. Identify and count cases
establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
Co
ntro
l measu
res
Control measures focused on hand hygiene and reinforcement of contact precautions
alcoholic-based solution for hand hygieneOutbreak detection
antibiotics restriction
8.5 L/1000 days
17.8 L/1000 days
single rooms, bed closures, admission restriction, regular meetings, tracking contacts for screening
routine admission/weekly/discharge screening policy in wards where the outbreak was active
decrease in the time for obtaining bacteriological swab results
Reinforcement of screening
1. Verify the diagnosis2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee3. Identify and count cases
establish case definition4. Orient data in terms of time, place and person5. Formulate and test hypotheses6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent7. Implement control and prevention measures8. Write a report
What are the steps in an outbreak investigation?
Location 1
Location 2
Location 3
monthly rectal screening samples
Colonized, N=163
Infected, N=57urine culture, N=29, blood culture, N=9
Gastroenterology
Infectious disease
Abdominal surgery
Oncohaematology
Intensive care
Endocrinology48
4237
2317 11
Gastroenterology
Infectious disease
Abdominal surgery
Oncohaematology
Intensive care
Endocrinology
The most affected wards by VRE
Location 2
Location 3
Location 2 Location 3
Location 3
Location 3
Location 3
• Vancomycin MIC > 256 mg/l
• Teicoplanin MIC ≥ 32 mg/l
• PCR analysis identified: VanA
All of the strains expressed a high level of resistance to glycopeptide
Representative pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns of SmaI-restricted chromosomal DNA from VRE isolates
• september 25-27 2007
• rectal swab screening in 1171 patients
• colonization, N=2 (0.17%)
ICU (N=1), LTCF (N=1)
Large prevalence survey
• outbreak committee with authority
• multidisciplinary collaboration
• multifaceted approach
• alcohol-based hand hygiene disinfection
• strong reinforcement of hygiene measures
• strict screening policy
Conclusion
Acknowledgements
• Claire Aumeran
• Olivier Baud
• Philippe Coignard
• Olivier Lesens
• Ousmane Traoré
• Infection control nurses
• C-CLIN Sud-Est
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