H.F.O.v. chez ladulte High Frequency Oscillation Ventilation Laurent Chiche DESC réanimation...

H.F.O.v.H.F.O.v.

chez l’adultechez l’adulte

HHigh igh FFrequency requency OOscillationscillation

VVentilationentilation

Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004

I/ Définition:I/ Définition: Un mode ventilatoire Un mode ventilatoire nouveaunouveau chez l’adulte chez l’adulte

– 1ere HFO en 1ere HFO en 19721972 par Lukenheimer par Lukenheimer

– 1ere étude pilote chez l’adulte 1ere étude pilote chez l’adulte 19971997

– 1ere étude randomisée versus CV chez l’adulte 1ere étude randomisée versus CV chez l’adulte 20022002

Un mode de ventilation Un mode de ventilation à haute fréquenceà haute fréquence

Caractéristiques:Caractéristiques:

Fréquence très élevée 3 à 15 HzFréquence très élevée 3 à 15 Hz

Vt très bas 1 à 4 ml/KgVt très bas 1 à 4 ml/Kg

Expiration activeExpiration active

Pression moyenne « constante » (Pmoy.) élevéePression moyenne « constante » (Pmoy.) élevée

II/ Justification:II/ Justification:

V.A.L.I.V.A.L.I. ( (vventilator entilator aassociated ssociated llung ung iinjury)njury)– Phénomène ouverture-fermeturePhénomène ouverture-fermeture– Volo-traumatismeVolo-traumatisme– Bio-traumatisme(MODS,cytokines)Bio-traumatisme(MODS,cytokines)

Influence sur la Influence sur la survie survie des patients !des patients !» Amato et al. NEJM 1998Amato et al. NEJM 1998» The ARDS NETWORK NEJM 2000The ARDS NETWORK NEJM 2000

Stratégie de « Stratégie de « ventilation protectriceventilation protectrice » dans le  » dans le cadre des ALI/ARDScadre des ALI/ARDS

H.F.O. : AvantagesH.F.O. : Avantages

Pression constante Pression constante élevéeélevée

Petit volume courant Petit volume courant (Vt) (Vt)

Fréquence (f) très Fréquence (f) très élevéeélevée

Expiration activeExpiration active

Meilleur recrutementMeilleur recrutement

Moins de Moins de volo-traumatismevolo-traumatisme

Découplage Découplage oxygénation/épuration CO2oxygénation/épuration CO2

Moins de Moins de trapping (auto-PEEP)trapping (auto-PEEP)

III/ Mécanismes:III/ Mécanismes:

IV/ En pratique!IV/ En pratique! Bruyante…auscultation Bruyante…auscultation

impossibleimpossible EncombranteEncombrante ChèreChère Non familière (sentiment Non familière (sentiment

d’agressivité pour les nouveaux d’agressivité pour les nouveaux utilisateurs)utilisateurs)

Impossibilité de quitter le Impossibilité de quitter le service…service…

Paramètres et réglages:Paramètres et réglages:

mPaw=Pmoy.mPaw=Pmoy. :(Pression de distension permanente) :(Pression de distension permanente) FiO2FiO2

ff DeltaPDeltaP : « pic à pic » : « pic à pic »

(power)(power)

I/E ou TiI/E ou Ti

Quelles valeurs initiales ?Quelles valeurs initiales ?

OygénationOygénation

FiO2FiO2 1 diminuer….Sat 88-95% 1 diminuer….Sat 88-95%

PmoyPmoy.= Pmoy.(VMC) + 5 cmH2O.= Pmoy.(VMC) + 5 cmH2O

recrutement (40 sec à 40 cm)recrutement (40 sec à 40 cm)

EpurationEpuration

FF = 5 Hz = 5 Hz

DeltaPDeltaP = PaCO2 désirée + 30 cmH2O = PaCO2 désirée + 30 cmH2O

dégonflage partielle ballonnetdégonflage partielle ballonnet

complications :précautionscomplications :précautions

casque anti-bruitcasque anti-bruit optimiser l’hémodynamique avantoptimiser l’hémodynamique avant Humidification Humidification (contrôle visuel)(contrôle visuel) aspiration protégée / fibroscopie avant?aspiration protégée / fibroscopie avant? monitorage gaz du sang continumonitorage gaz du sang continu (Trendcare) (Trendcare) sédation profonde / curarisationsédation profonde / curarisation radiographie thorax avant (pneumothorax?)radiographie thorax avant (pneumothorax?) diamètre sonde intubationdiamètre sonde intubation alarmesalarmes / mouvements / mouvements thorax / répéter radiosthorax / répéter radios

V/ Efficacité clinique:V/ Efficacité clinique:

Peu d’études Peu d’études randomisées randomisées chez l’adulte chez l’adulte machinemachine (adaptation modèles pédiatriques) (adaptation modèles pédiatriques)

Effet de « Effet de « modemode » »

InclusionsInclusions de patient en échec de ventilation de patient en échec de ventilation conventionnelle (CV) donc peu précoceconventionnelle (CV) donc peu précoce

Chez l’animal…Chez l’animal…

Lapins déficients surfactant (lavage solution saline)Lapins déficients surfactant (lavage solution saline)

7 H HFO Hi HFO Lo CV controles(tués)

Mortalité 0 % 100%

Compliance +++ ++ +

PaO2 +++ + +

Lésions histo. 0 + +++

Toujours chez le lapin…Toujours chez le lapin…

Même modèle de lapins surfactant-Même modèle de lapins surfactant- CV versus HFO (FiO2 et MAP =)CV versus HFO (FiO2 et MAP =) LBA: HFOLBA: HFO

– NeutrophilesNeutrophiles

– Platelet Activating FactorPlatelet Activating Factor

– Thromboxane B2Thromboxane B2

Chez l’adulte…Chez l’adulte…

17 ARDS17 ARDS (16 à 83 ans; sepsis,pneumonie,trauma…)(16 à 83 ans; sepsis,pneumonie,trauma…)

CV sédation+curarisation

HFO sensormedics 3100B

+ Protocole de ventilation

Réglages initiaux:

FiO2 1.0

F 5 Hz

I/E 50%

Bias flow 30 l/min

MAP >MAP CV+2cmH2O

DeltaP selon PaCO2 (60 à 90)

Objectifs:

Sat > 90% FiO2 <0.6

Sat < 90% MAP de 1-2(max 45cmH2O)

PaCO2 35-60 F (min 3 Hz)

PH >7,25 DeltaP(max 90 cmH2O)

Survie: 8/17 (47%) décès: 9/17 4=Ins.Respiratoire (33%) 5=MODS,saignements

Hémodynamique: ok

Survivants:

Amélioration échanges gazeux +

Durée de C.V. –

OI initial meilleur (+bas)

Complications:

1 double PNO (PM avant!)

1 surchauffe machine

1 secrétions obstruction (fibro?)

Échanges gazeux: amélioration 13/17

148 ARDS148 ARDS PaO2/FiO2<200 PEEP>10PaO2/FiO2<200 PEEP>10

C.V. (73) H.F.O.V.(75)Objectifs: sat>88% avec FiO2<0,6 PaCO2 40-70 PH>7,15

À qui la proposer?À qui la proposer?

Pas de recommandation en première Pas de recommandation en première intentionintention

Absence d’amélioration sous VMCAbsence d’amélioration sous VMC– FiO2>0,6FiO2>0,6– PEP>15 cmH2OPEP>15 cmH2O– PPlat>30 cmH20PPlat>30 cmH20– Acidose sévèreAcidose sévère– FR>25FR>25

Précocité ….Précocité ….

VI/ conclusions : HFOVI/ conclusions : HFO Mode ventilatoire à haute fréquence Mode ventilatoire à haute fréquence utilisable utilisable

chez l’adultechez l’adulte

Instauration Instauration précoceprécoce plus rentable plus rentable

Amélioration en terme d’Amélioration en terme d’oxygénationoxygénation

Pas d’impact significatif sur la Pas d’impact significatif sur la mortalitémortalité à ce jour à ce jour

Ventilation « Ventilation « idéale idéale » en théorie en terme de » en théorie en terme de stratégie protectricestratégie protectrice

D’autres études randomisées plus puissantesD’autres études randomisées plus puissantes

Des études sur l’impact « inflammatoire » Des études sur l’impact « inflammatoire » pulmonaire et systémiquepulmonaire et systémique

Une étude HFO versus le « gold standard » de la Une étude HFO versus le « gold standard » de la ventilation mécanique protectriceventilation mécanique protectrice

Protocoles d’utilisation mieux définisProtocoles d’utilisation mieux définis

Une initiation précoce des internes de réanimationUne initiation précoce des internes de réanimation