Histoire Patient 60 ans est emmené aux urgences par les ambulanciers pour histoire de convulsion...

Histoire Patient 60 ans est emmené aux urgences par les

ambulanciers pour histoire de convulsion Patient habite seule mais certains membres de la

famille habitent pas très loin Les proches ont appelé les ambulanciers parce que

patient ne se sentait pas bien x 3 jours, ne mange pas, vomissement…

Convulsion tonico-clonique généralisée dans l’ambulance, il était agité sur le trajet , les ambulanciers lui ont donné du lorazepam,

Convulsion ce AM a la salle a choc x 3 min…

ATCD DB sous insuline, MCAS, HTA et DLP, ne prend pas

de coumadin… Pas ATCD de traumatisme, pas épileptique connue Patient n'est pas connu dément, pas

d'antécédents de problème psychiatrique Habitude de vie

Tabagisme OUI, Alcool: boit 2-3 bouteilles de boisson alcoolisé

mélangé, whisky ½ bouteille par jour +++, dernière prise remonte a 3 jours environ…

Drogue à l’occasion

Examen physique T 36.8, TA 120/min, TA 168/90, R 28 par min.

SaO2 98% à l'air ambiant, glycémie à 5… Examen neurologique : pas de signes de

focalisation Cœur/poumon abdomen : Normal

Journal ClubUMF Jardin Roussillon13 novembre 2012

Cas clinique Histoire Examen physique Examen de laboratoire Imagerie cérébrales Diagnostic différentiel Prise en charge Status epilepticus Disposition à court terme Conclusion

L'objectif principal de l'évaluation du patient Déterminer s’il s’agit d’une dysfonction

intrinsèque du système nerveux central (épilepsie)

Déterminer s'il s'agit d'une convulsion secondaire

Déterminer la cause éventuelle sous-jacente et la traiter

Description détaillée de l'événement : Les circonstances de survenue : patient en bonne

santé, ou autre problèmes de santé, traumatisme crânien?…

Le comportement lors de la crise? (tonique et/ou clonique, myoclonique, généralisée ou partielle…)

Relâchement sphinctérien? Durée de la crise? Comportement après la crise (Etat confusionnel?

déficit neurologique focal?)

Description détaillée de l'événement : Des crises antérieures? Histoire de convulsion

fébrile pendant l'enfance? Perte ce connaissance, céphalée? Fièvre? Aura ? Si histoire de convulsion antérieure : type de

convulsion, durée, fréquence…

Description détaillée de l'événement : Toujours penser à d’autres situations

cliniques que les proches peuvent prendre pour convulsion :

Syncope qui peut être 2e à un HTO, trouble du rythme, maladie valvulaire, syncope vasovagal)…

TIA Posture de décortication 2e hypertension

intracrânienne

Les convulsions peuvent être classées en : Convulsion épileptique (décharge

électrique en excès au niveau des neurones corticaux)

Convulsion non-épileptique : Convulsions physiologiques qui sont 2e troubles

métaboliques ou hypoxémiques. Convulsion psychogénique : dans les cas de

stress émotionnel ou traumatique majeur.

Antécédents ATCD médicaux

Traumatisme crânien récent ou ancien Stroke Maladie d’Alzheimer Histoire d’infection intracrânienne Abus d’alcool ou de drogues MCAS, Diabète Epilepsie

Antécédents Histoire médicamenteuse

Prise d’anticoagulants Plusieurs médicaments sont associés avec

convulsion inorganique, généralisée…

Histoire familiale : Epilepsie dans la famille?

Les points importants Les signes vitaux :

TA, pouls, respiration, SaO2, température rectale, glycémie…

HEET : Fond d'œil (Papillœdème) Rechercher des signes de traumatisme au

niveau de la tête, lacération de la langue… Examen cervicale : nuque souple ou signe

de traumatisme?

Les points importants Examen pulmonaire :

Signe en rapport avec une pneumonie d'aspiration? Œdème pulmonaire non-cardiaque?

Examen cardiaque : Souffle cardiaque, B1B2 irrégulier?

Les points importants Examen neurologique

Etat mental Recherche de signes de focalisation (Faiblesse,

hyperréflexie ou signes de Babinski qui peut orienter vers une cause centrale…)

Examens de laboratoire Glycémie, calcium, magnésium, FSC avec

compte différentiel? Electrolyte BUN, créatinine, CPK Myoglobinurie profil hépatique, Profil toxicologique (en fonction du

contexte) Dosage des anticonvulsivants éventuels….

Examen de laboratoire Ponction lombaire : si suspicion de processus

infectieux aigu Gaz sanguin (hypoxémie ou acidose qui peuvent

être la cause ou la conséquence d’une activité convulsive)

PT/PTT, compte des plaquettes si PL est envisagé   CXR et ECG :

Si suspicion de pneumonie par aspiration, œdème pulmonaire non-cardiogénique ou un SCA comme complication des convulsions…

CT scan En situation d'urgence CT-scan permet

d'éliminer lésion de masse, hémorragie ou stroke…

Utilisé surtout si pas de cause évidente Changement de la conduite seulement

dans 9-17% des cas IRM (Dépendamment de la

disponibilité)…

EEG Utiliser rarement aux urgences pour

évaluation d'une convulsion de novo. Sauf dans les cas de status epilepticus qui

a reçu des agents paralytiques de longue action…

Traumatisme crânien récent ou ancien Hémorragie intracrânienne (sous-durale,

épidurale, sous-arachnoïdienne, intra parenchymateuse) Anomalie structurelles du CNS

Lésions vasculaire (anévrysme, malformation A-V) Lésions de masse (néoplasie primaire ou

métastase) Maladie dégénérative (sclérose en plaque) Anomalie cérébrale congénitale

Encéphalite infectieuse Abcès CNS Méningite Encéphalite

Eclampsie (up to 8 semaines post-partum) Encéphalopathie hypertensive Lésion ischémique/anoxique (hypoxémie

sévère, arrêt cardiaque)

Toxique, drogues et médicaments Cocaïne, lidocaïne Antidépresseurs Théophylline Sevrage alcoolique Sevrage de drogues

Encéphalopathies métabolique Hypoglycémie ou hyperglycémie Hyponatrémie ou hypernatrémie Etat d’hyperosmolaire Urémie Insuffisance hépatique hypomagniésémie, hypocalcémie (moins

fréquent)

ABC Oxygène via masque/lunette si SaO2, Si patient continue à convulser et n'est pas

capable de protéger ses voies respiratoires il faut l'intuber…

Moniteur cardiaque, oxymétre de pouls… Voie veineuse Position latérale de sécurité, avec succion si

vomissement pour prévenir aspiration Déplacer les objets qui peuvent blesser le patient

Glycémie au chevet… Si hypoglycémie, donner une ampoule de

dextrose 50ml de 50%... Si suspicion de consommation chronique

d'alcool ou état de dénutrition… donner 50mg thiamine IV avec Dextrose pour prévenir la précipitation vers l'encéphalopathie de Wernicke…

Traitement médicamenteux Dans la plupart des cas, les convulsions

sont autolimitant et durent moins de 2-3 minutes. Et peuvent ne pas avoir besoin de traitement immédiatement.

Traitement médicamenteux Si convulsion prolongée, status epilepticus

avec patient en phase active de convulsion :

Donner lorazepam 0.1 mg/kilo à 1-2mg IV/min, répéter la dose dans 15 minutes (dose maximal 0.2 mg/kilo ou 5-10mg au total),

On peut utiliser aussi diazépam et répéter la dose après 15 minutes.

Lorazepam est préférable, effet plus long…

Traitement médicamenteux Si on ne peut pas mettre un accès IV

immédiatement chez un patient en convulsion active:

Donner diazépam intra-rectal Midazolam IM à 0.07-0.08 mg/kilo (environ 5

mg)…

Effets secondaires des benzodiazépines : Sédation Hypotension Dépression respiratoire Réversible avec flumazenil…

Traitement de deuxième ligne Phénobarbital :

Suppression directe activité électrique corticale Utilisé après benzodiazépines. Début d'action 15-30 minutes, durée 48-

96heures… effet très sédatif, souvent associé de dépression respiratoire et hypotension…

Traitement de deuxième ligne Phenytoïne :

Action indirecte, Utilisé en combinaison avec benzodiazépine Traitement prophylactique dans un contexte

d‘HIC ou patient épileptique connu avec phenytoïne de niveau sous-thérapeutique

20 mg/kilo avec dose maximum de 400 mg q 2 heures max… ou en IV, up to 18mg/kilo à raison de 50mg/min pour éviter hypotension et arythmie cardiaque…

Traitement de troisième ligne Produits anesthésiant (pentobarbital)

Si crise non contrôlé avec les médicaments précités

Dans ce cas il faut une consultation neuro et un EEG en urgence pour exclure convulsion psychogénique ou d'autres problèmes qui peuvent se présenter sous forme d'un status epilepticus réfractaire)…

Complications convulsion tonico-clonique généralisée :

Infarctus du myocarde aiguë Rhabdomyolyse, IRA Pneumonie par aspiration œdème pulmonaire, Hyperkaliémie, Acidose sévère Fracture de compression et traumatisme

(luxation épaule)…

Critères d’admission Status epilepticus (ICU) Convulsion tonico-clonique généralisé de

novo, Pathologie associée qui nécessite une

hospitalisation (AVC aigu, œdème cérébral, méningite, toxicité médicamenteuse)

Patient avec histoire d'épilepsie n'a pas besoin d'être admis si le déclencheur a été identifié et corrigée…

Disposition dépend de l'étiologie Un patient sans histoire d'épilepsie qui se

présente avec convulsion de novo, non-provoquée, il faut une évaluation complète approfondie… si aucune étiologie n'est mise en évidence, on donner congé au patient avec suivi en neurologie….

Patient avec histoire d'épilepsie qui ne revient pas à leur niveau de base admission à l'hôpital jusqu'à un niveau normal et recherche d'étiologie…

Status epilepticus : admission en ICU pour prise en charge et évaluation…

Early management of adults with an uncomplicated first generalised seizure M J G Dunn, D P Breen, R J Davenport, A J Gray Emerg Med J 2005;22:237–242. doi: 10.1136/emj.2004.015651

Up to date Emergency medicine Manual, TIntinalli’s

7th Edition Urgences Medicales, Reanimation,

traitements Philippe Furger