Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé : état des lieux dans 66 EHPAD bas-normands

Basse-Normandie

Iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé : état des lieux dans 66 EHPAD bas-normands

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Rappel des objectifs de l’enquête régionale

Objectifs principaux

—Evaluer les pratiques de prescription des médicaments considérés comme « inappropriés » chez le sujet âgé

—Evaluer les risques liés au circuit du médicament en EHPAD

Objectifs associés

—Evaluer la prévalence de l’insuffisance rénale des sujets de plus de 75 ans en EHPAD

—Réaliser un état des lieux sur le suivi des prescriptions de médicaments "à risque" ou à surveillance particulière

- Médicaments aux propriétés anticholinergiques élevées- Neuroleptiques chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer- Les AVK- Focus sur les IPP

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L’enquête régionale

66 EHPAD et 5818 résidents de plus de 75 ans- 828 questionnaires « résidents » complétés

Pondération des résultats:—Test d’ajustement statistique sur le statut de l’EHPAD : pas de

différence significative avec la région

—Pondération à plusieurs niveaux pour les deux questionnaires

Résultats représentatifs des 14390 résidents (estimation) de plus de 75 ans hébergés dans les EHPAD Bas-Normands.

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Résultats et discussion Questionnaire « Organisation du circuit du médicament » La prise en charge médicamenteuse en EHPAD

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Résultats et discussion Questionnaire « Organisation du circuit du médicament » La prise en charge médicamenteuse en EHPAD

Un circuit du médicament complexe

- Un circuit hétérogène et différent selon les EHPAD

- Des risques potentiels à chaque étape

Plusieurs médecins traitants : 11,6 médecins traitants/EHPAD (IC 95% = [9,4-13,8])

- Des pratiques de prescription hétérogènes

- Risques de la prescription dans une population hébergée en EHPAD (médicaments à risque ou inappropriés, etc.)

Erreurs médicamenteuses

Etape Bates et al. Bernheim et al.

Prescription 56% 37%

(Re)transcription 6% 18%

Administration 34% 23%

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »Prescription

Nombreuses erreurs médicamenteuses liées à la prescription (37-56%) et à la retranscription (6-18%)

La prévention de ces erreurs repose notamment sur :— L’informatisation & l’utilisation d’un document unique

— L’absence de prescriptions formulées à l’oral (non régularisées et tracées)

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »Prescription Résultats

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »Préparation des Doses à Administrer (PDA)

Contexte (1)

— Acte consistant à déconditionner/reconditionner/blisteriser les médicaments dans des semainiers

— Préparation les traitements résident par résident (pas simultanément pour plusieurs résidents)

— Lieu propre et calme— Traçabilité jusqu’à l’administration— Responsabilité de l’IDE si PDA dans l’EHPAD

— Présente des avantages...et de nombreux inconvénients pratique controversée (projet de décret en cours de consultation)

56% des EHPAD (sans PUI) ont signé une convention pharmaceutique avec une ou plusieurs pharmacies d’officine (de 1 à 11 pharmacies d’officine/EHPAD)

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »Préparation des Doses à Administrer (PDA)

Résultats

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »La préparation des traitements avant administrationContexte (1)

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »La préparation des traitements avant administrationContexte (2)

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »La préparation des traitements avant administration

Résultats

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »Distribution et administration des médicaments

Contexte et résultats

Distribution sous la responsabilité de l’IDE avec vérification de l’ordonnance médicale

L’administration doit être tracée pour tous les résidents

Nombreuses erreurs médicamenteuses (23-34%) liées à cette étape

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Questionnaire « Organisation du circuit du médicament »Documents institutionnels et protocoles

Contexte et résultats

Documents indispensables pour une prise en charge de qualité

- Guide de bon usage et liste de médicaments à utiliser préférentiellement chez le sujet âgé

- Protocoles thérapeutiques et/ou de soins

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Questionnaire « Résidents»Eléments cliniques et biologiques

Age et sexe

Sex-ratio 1:3 ; ♀ 76%- ♂ 24%

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Questionnaire « Résidents»Eléments cliniques et biologiques

Taille, poids et pression artérielle

Traçabilité dans le dossier de soin

- Poids 98,2% des dossiers

- Taille 60,5% des dossiers

- Pression artérielle 90,8% des dossiers

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Questionnaire « Résidents»Eléments cliniques et biologiques

IMC et albuminémie

Marqueurs de la dénutrition

Dénutrition = facteur de risque iatrogène

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Questionnaire « Résidents»Eléments cliniques et biologiques

IMC et albuminémie

Prévalence de la dénutrition

En utilisant l’IMC comme marqueur: 25%

En utilisant l’albumine comme marqueur: 44%

Dénutrition sévère chez 10% des résidents

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Questionnaire « Résidents»Eléments cliniques et biologiques

Clairance de la créatinine et insuffisance rénale

Traçabilité dans le dossier de soins- Créatininémie dans 89% des dossiers- Clairance de la créatinine dans 84% des dossiers

Insuffisance rénale modérée à sévère = facteur de risque iatrogène

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Prévalence de l’insuffisance rénale modérée à sévère

♀ 31% ♂ 35%

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Questionnaire « Résidents»Antécédents et comorbidités

Distribution des affections

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Questionnaire « Résidents»Antécédents et comorbidités

Affections concomitantes

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Questionnaire « Résidents»Consommation médicamenteuse

Polymédication

7,7 médicaments/prescription en moyenne (IC à 95% = [7,5-7,9]) (EHPA 2007: 6,5 médicaments/prescription)

1 résident sur 4

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Questionnaire « Résidents»Classes thérapeutiques à risque iatrogèneMédicaments aux propriétés anticholinergiques élevées

Potentiellement délétères chez le sujet âgé

Nombreux effets indésirables:

- rétention urinaire

- confusion mentale

- fièvre

- délires

- hallucination

- hypertension artérielle

- sécheresse des muqueuses

- etc.

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Questionnaire « Résidents»Classes thérapeutiques à risque iatrogèneMédicaments aux propriétés anticholinergiques élevées

10% des résidents consomment ces médicaments:

-Hydroxyzine (25% des prescriptions)

-Loxapine (14% des prescriptions)

-Trihexyphénidyl (13,5% des prescriptions)

-Solifénacine (10,3% des prescriptions)

-Amitriptyline (8,7% des prescriptions)

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Questionnaire « Résidents»Maladie d’Alzheimer et démences apparentées

Prévalence

54% des résidents ont été diagnostiqués comme ayant une maladie d’Alzheimer ou une démence apparentée

29 < MMS < 24 : Démence très légère24 < MMS < 19: Démence légère18 < MMS < 10: Démence modéréeMMS < 10: Démence sévère

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Questionnaire « Résidents»Maladie d’Alzheimer et démences apparentées

Mémantine et anticholinestérasiques

Réévaluation de ces traitements par la HAS- SMR faible et ASMR V

- Intérêt de santé publique non démontré

36% des résidents « Alzheimer et démences apparentée » sous traitement

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Questionnaire « Résidents»Maladie d’Alzheimer et démences apparentées

Neuroleptiques - Contexte

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Questionnaire « Résidents»Maladie d’Alzheimer et démences apparentées

Neuroleptiques - Résultats

Consommation des neuroleptiques

Population « Alzheimer et démences apparentées »

Ensemble de la population

27% des résidents 24% des résidents

• Risperidone (35%)• Halopéridol (16%)• Tiapride (12%)• Cyaménazine (11%)• Zuclopenthixol (10%)

NB: Seule la Risperidone possède une AMM dans le traitement de l’agressivité chez le patient Alzheimer

• Risperidone (36%)• Halopéridol (16%)• Zuclopenthixol (15%)

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Questionnaire « Résidents»Médicaments à surveillance particulièreAntivitamines K (AVK) - Contexte

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Questionnaire « Résidents»Médicaments à surveillance particulièreAntivitamines K (AVK) - Résultats

16% des résidents sous AVK (70% Fluindione, 30% Warfarine)

Traçabilité dans le dossier de soins

Date d’initiation 66% des dossiers

INR cible 34% des dossiers

Valeur du dernier INR 94% des dossiers

Dernier contrôle INR < à 1 mois dans cas

81% des résidents sous AVK

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Questionnaire « Résidents»Autres traitement

Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)

La consommation d’IPP au long cours présente des risques chez le sujet âgé:

- risque fracturaire

- risque d’infections pulmonaires

- néphrite tubulo-intersticielle

- cancer digestif

- carence vit B12, fer, magnésium

- Pharmacodépendance (effet rebond à l’arrêt)

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Questionnaire « Résidents»Autres traitement

Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)

On retrouve un IPP chez 34% des résidents:

- L’indication ne correspond à aucune des 9 indications officielles de l’AMM chez un quart des résidents sous IPP

- L’indication n’a pas été tracée dans 35% des dossiers de soins

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BILANQuestionnaire « Organisation du circuit du médicament »

Synthèse des points critiques

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BILANQuestionnaire « Résidents »

Synthèse des points critiques

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Enquête régionale EHPADLes outils

Enquête = Diagnostic de la situation en EHPAD

caractérisation des besoins

proposition de pistes d’amélioration

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Enquête régionale EHPADLes outils

2 outils élaborés à partir:- des résultats de l’enquête régionale- des données de la littérature et les recommandations des agences de

santé- des résultats d’enquêtes menées dans d’autres régions

En concertation avec des professionnels sur chaque thématique- Gériatres et autres spécialistes- Médecins coordonateurs- Pharmaciens

Un guide sur « la qualité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD »

Une « liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD »

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Les outilsGuide sur « la qualité de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD »

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Les outilsListe préférentielle de médicaments adaptés au sujet âgé en EHPAD

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Merci aux participants

EHPAD Residence Sainte Therese SEES EHPAD KORIAN THALATTA  EHPAD SAINTE-ANNE La Ferrière aux étangs EHPAD LES POMMIERS DANGYEHPAD LA CLAIRIERE DES BERNARDINS TORIGNI SUR VIRE RES LAURENCE DE LA PIERRE CONDE SUR NOIREAUEHPAD L'ESPRIT DE FAMILLE TINCHEBRAY ehpad mathilde bayeux BAYEUXEHPAD JEANNE BACON VILLERS BOCAGE EHPAD BERNARDIN FALAISEEHPAD LA SENATORERIE ALENCON EHPAD SAINT MICHEL ST PAIR SUR MEREHPAD DELIVET DUCEY EHPAD POTIGNY - CH FALAISE FALAISEEHPAD RESIDENCE SYMPHONIA VIRE EHPAD - LA CHAPELLE D'ANDAINE LA CHAPELLE D ANDAINEEHPAD LA ROSERAIE ST SEVER CALVADOS EHPAD BELLE COLOMBE COLOMBELLESEHPAD REINE MATHILDE GRAINVILLE SUR ODON EHPAD DU VAL HEROUVILLE ST CLAIREHPAD ASILE DE MARIE THURY HARCOURT EHPAD LES PEUPLIERS - HL ST JAMES ST JAMESEHPAD LES GRANDS PRES BRETONCELLES Centre hospitalier de l'Aigle L'AIGLEEHPAD CH AUNAY/ODON AUNAY SUR ODON EHPAD HENRI DUNANT CAEN CEDEX 4EHPAD SAINT COEUR DE MARIE AVRANCHES PUV - CERISY LA SALLE CERISY LA SALLEEHPAD - CH ANDAINES LA FERTE MACE EHPAD RSIDENCE ANAS DE GROUCY PERIERSEHPAD LES HELIADES CABOURG EHPAD RESIDENCE LA DEMI-LUNE CAENEHPAD MADELEINE LAMY CORMELLES LE ROYAL EHPAD RESIDENCE SOLEIL BRETTEVILLE SUR ODONEHPAD SAINT JOSEPH DE LIVAROT LIVAROT KORIAN THALATTA OUISTREHAMEHPAD LA FEUILLERAIE MONDEVILLE EHPAD RESIDENCE VALLEE D AUGE DOZULECHS PONTORSON PONTORSON EHPAD LES OPALINES Les Moutiers en CinglaisRMPA Le Pays Valognais Valognes EHPAD LA RESIDENCE FLEURIE COULONGES SUR SARTHEEHPAD LA PRINTANIERE SAINT MARTIN DES BESACES EHPAD SAINT-JEAN PRETOT STE SUZANNEEHPAD LE PARC FLEURI CAMBERNON EHPAD LA SERENITE TOURLAVILLEEHPAD LES CHANTERELLES BRETTEVILLE SUR LAIZE EHPAD - RESIDENCE EMERAUDE BOURGUEBUSEHPAD LES ORCHIDEES CAGNY EHPAD LES HAUTS DE MONCEAU MISSYHOPITAL GILLES BUISSON MORTAIN EHPAD SAINT JACQUES & ST CHRISTOPHE CESNY BOIS HALBOUTEHPAD DE CARQUEBUT CARQUEBUT EHPAD BEAU SOLEIL ELLONEHPAD - SAINTE MERE EGLISE STE MERE EGLISE EHPAD LA PROVIDENCE LONGNY AU PERCHEEHPAD Elisabeth de Surville PICAUVILLE Résidence Arc en Sée AVRANCHESEHPAD LE DONJON LA HAYE DU PUITS Hôpital de Villedieu Les Poêles VILLEDIEU LES POELESEHPAD LE GRAND JARDIN LE SAP EHPAD RESIDENCE BEAULIEU CAENEHPAD LES COTEAUX EVRECY EHPAD - CARROUGES CARROUGESEHPAD LE SACRE CŒUR ATHIS DE L ORNE EHPAD AU BON ACCUEIL SARTILLYEHPAD LA ROSE DES VENTS BELLEME LA CHARITE CHU CAEN CAENEHPAD RESIDENCE SAINT BENOIT CAEN