Basse-Normandie

Démarche de diagnostic auprès des EHPAD : circuit du médicament et iatrogénie médicamenteuse

10, 11 et 13 septembre 201211h45 – 12h15

Céline Bouglé et Antoine Alix

2

Contexte général

Les évènements indésirables graves médicamenteux (iatrogénie) sont très fréquents chez les SA / EHPAD (études ENEIS, EMIR : 80% des EIGM chez les >75 ans)

Les facteurs de risque iatrogéniques souvent associés à :

– polymédication (polypathologie aiguës et chroniques )

– automédication (avec le risque d'interaction médicamenteuse) en particulier, hypnotiques, antalgiques, laxatifs et collyres

– mauvaise observance = non compliance causée par le nombre de produits, la complexité des ordonnances, les atteintes cognitives et le nomadisme médical

– modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liées à l'âge (insuffisance rénale, hépatique, dénutrition)

– manque d'essais thérapeutiques chez le sujet âgé (extrapolation de résultats)

– facteurs organisationnels et humains (qualité du circuit du médicament : retranscription, multiplication des supports de prescription, pratiques de préparation, d’administration, etc…)

3

Contexte local

En 2007, 80% des résidents ont plus de 75 ans en EHPAD en Basse-Normandie (12 483 résidents / 14 932 – données EHPA 2007 )

Au 1er janvier 2012, en BN : 7634 patients en ALD15, dont 87,7% de plus de 75 ans (Données Assurance Maladie Régime Général)

Parmi les patients de plus de 75 ans en ALD 15 : 76% sous traitement antialzheimer (4494 / 5906) (au 1er janvier 2011- Données Assurance Maladie Régime Général)

Un indice de vieillissement supérieur à l’indice national, un taux de personnes âgées de plus de 75 ans de 9,6 % (national : 8,3%)

Sollicitations plus nombreuses au regard des exigences règlementaires nécessitant des formations/sensibilisations plus régulières

4

Exemples d’associations « à risque » chez le SA

Situations à risque Nature du risque 65-75 ans > 75 ans TOTAL > 65 ans

Vérapamil + béta-bloquant sur la même prescription

(RCP et Thesaurus IM de l’ANSM: associations déconseillées)

Troubles cardiaques (bradycardie) : nécessité d’une

surveillance ECG étroite en particulier en début de traitement

1 139 1 667 2 806

Prescription d’une benzodiazépine à demi vie longue ou avec métabolites

(Recommandations HAS et AM)

Risque d’accumulation du médicament et de ses métabolites (confusion, somnolence / chute)

8 504 9 609 18 113

Absence de protection gastrique (anti H2 ou IPP) lors d’une co -

prescription AVK + aspirine(avis d’experts)

Ulcère gastro duodénal / hémorragie digestive

469 11281 597 / 2 350

soit 68 %

Association de 2 benzodiazépines(RCP et Thesaurus ANSM)

Confusion, somnolence / chute 5 839 8 120 13 959

Présence d’au moins 2 AINS sur une même prescription(RCP et Thesaurus ANSM)

Majoration du risque d’insuffisance rénale et/ou hépatique sévères,

d’ulcère gastro-duodénal, 1 662 1 478 3 140

Prescription d’anti-histaminique de 1ère génération (Atarax, theralene)

(Critères de Beers, Laroche)

Effet anticholinergique, chute, sédation

4 869 5 545 10 414

Association d’au moins 2 neuroleptiques

(RCP)

Effet anticholinergique, chute, sédation 140 95 235

Antialzheimer + neuroleptiqueAnnulation des effets escomptés,

sédation, chute134 / 821 soit 16%

Sources: Requêtes ERASME 2011: nombre de patients entre le 1/01/2011 et le 31/12/2011, Régime général, Basse Normandie

5

Objectif régional

Accompagner les établissements médico-sociaux dans une démarche régionale d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse chez le sujet âgé

Plan d’action :

- Analyse préliminaire des risques : recenser, évaluer, hiérarchiser sur les 235 EHPAD bas-normands enquête régionale

- Diffusion d’outils régionaux adaptés

- Formation / sensibilisation des EHPAD

6

Enquête régionale « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans»

Objectifs de l’enquête:

Evaluer les pratiques de prescription de médicaments dits « inappropriés » Croisement des données de la littérature scientifique:

- Listes de Beers et al. et Laroche et al.: Médicaments potentiellements inappropriés chez le SA

- Critères STOPP-START (Screening Tool of Older Person’s

Prescription/Screening Tool for Alert doctors for Right Treatment)

American Geriatrics Society. Updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J AmGeriatr Soc (2012) 60(4):616-31

Laroche et al. Médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgés: intérêt d’une liste adaptée à la pratique médicale française Rev med int 30 (2009) 592-601

Gallagher et al. STOPP and START, consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83

7

Enquête régionale « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans»

Objectifs de l’enquête :

Focus sur certains médicaments inappropriés et/ou à surveillance particulière :

- AVK

- HBPM

- Digoxine

- Insuline

- Psychotropes/neuroleptiques & maladie d'Alzheimer

- Diurétiques

- Médicaments à effet anticholinergique élevé

NB: Effets anticholinergiques : peau et bouche sèches, soif intense, hyperthermie, mydriase, vision trouble, confusion avec hallucinations, tremblements, rétention urinaire, ralentissement du transit, faiblesse musculaire, HTA, tachycardie, arythmie cardiaque Effets délétères +++ chez SA

Médicaments de la vessie instable, antihistaminiques, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, antiparkinsoniens, scopolamine

8

Enquête « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans»

Objectifs de l’enquête :

Evaluer les pratiques en antibiothérapie, dans le traitement de la douleur, utilisation des IPP

Evaluer la prévalence de l’insuffisance rénale en EHPAD et le taux d’utilisation MDRD / Cockroft

9

Enquête « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans»

Modalités :

Résidents de plus de 75 ans et plus

1 grille à l’attention des directions / données administratives (5’)

2 grilles à l’attention des médecins coordonnateurs et/ou des infirmiers :

- Pratiques liées au circuit du médicament (5’)

- Données médicales (anonymes) 1 grille par résident (entre 5’ et 15’)

Nombre de résidents inclus : entre 10 et 30% des résidents de >75 ans

Enquête « en ligne »

10

11

12

Enquête « Prévention de la iatrogénie en EHPAD chez les plus de 75 ans»

Diffusion des résultats :

Rapport régional et un rapport individuel (sur demande)

13

Outils envisagés et en cours d’élaboration sur la base des 1ers résultats

Fiches « Actions / Formation / Sensibilisation » :

- Les incontournables de la prescription chez le Sujet Agé

- Le management de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé : rôles et responsabilités

- Le circuit du médicament en EHPAD

Protocoles spécifiques :

- Prescription

- Fourniture, dispensation, détention des médicaments

- Préparation des doses à administrer et stockage

- Trousse de médicaments d’urgence

- Administration des médicaments

14

15

16

17

18

Outils envisagés et en cours d’élaboration sur la base des 1ers résultats

Fiches « Médicaments à surveillance particulière »

- Digitaliques

- Anticoagulants

- Antiplaquettaires

- Adaptation posologique des AVK

- Prise en charge de la douleur

- Opiacés forts

- Benzodiazépines

- Antihypertenseurs

- Antibiotiques

Liste préférentielle des médicaments appropriés chez le sujet âgé, par classe pharmacologique

19

20

21

Merci de votre attention