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Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité une dilatation coronaire et la pose d’un stent. Sur le plan biologique: glycémie à jeun à 2 reprises à 2g/l (11 mmol/l). Aucun bilan antérieur n’est disponible. - PowerPoint PPT Presentation
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Mr Y…âgé de 54 ans est hospitalisé en USIC pour événement aigu coronarien ayant nécessité une dilatation coronaire et la pose d’un stent.
Sur le plan biologique: glycémie à jeun à 2 reprises à 2g/l (11 mmol/l). Aucun bilan antérieur n’est disponible.
Quelle est votre conduite thérapeutique immédiate et à moyen terme ?
Il s’agit d’un diabète découvert lors d’un événement coronarien aigu
Définition des diabètes:
Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal
Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose
Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète
Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2
Ancienneté ?
-bilan des complications : fond d’œil (ou rétinographe)
-microalbuminurie ou protéinurie
-neuropathie
-dépistage d’autres atteintes de macroangiopathie
Comorbidités associées ?
*HTA
*dyslipidémie (hypertriglycéridémie ? HDL bas ?
LDL-cholestérol haut ?)
*tabac ?
*âge (45 ans homme, 54 ans femme)
*surpoids ?
*sédentarité ?
Poids-Indice de QueteletPoids-Indice de Quetelet
La notion de poids idéal est abandonnée
Indice de Quetelet (ou index de masse corporelle [IMC] ou Body mass index [BMI] est très utilisé
IMC = Poids / (Taille)2
kgkg m2m2Kg/mKg/m22
Obésité – définition (OMS)Obésité – définition (OMS)
d'après WHO (1998)
MaigreurMaigreur < 18.5< 18.5
NormalNormal 18,5 - 24,9 18,5 - 24,9
SurpoidsSurpoids 25,0 - 29,925,0 - 29,9
Obésité 30,0
Classe I : obésité modérée 30,0 - 34,9 ou commune
Classe II : obésité sévère 35,0 - 39,9
Classe III : obésité massive 40,0 ou morbide
ClassificationClassification IMC (kg/m²)IMC (kg/m²)
Que faire de ce diabète en aigu ?
Equilibrer le diabète avec insuline IV au pousse seringue + perfusion
parallèle de glucosé 10% avec potassium
But: glycémie stable < 1,2 g/l; pas d’hypoglycémie
Etude DIGAMI
Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie
à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM
Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ?
Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?
Rosen P. 2003
Que faire de ce diabète dans les semaines qui viennent ?
Sortie d’USIC et transfert en cardio:
-débuter un tt antidiabétique oral si glycémie moyenne< 1,3 g/j-parfois, instaurer une insulinothérapie à poursuivre àdomicile
Besoins en sinuline: 0,7 UI/kg/jMixtard 30 ou Novomix 30: 0,4 UI/kg/j
Incidence IGT et IDDM si IDM
Norhammar A et al. Lancet 2002
Risque cardio vasculaire chez les diabétiques de type 2
Diabète de type 1 : modèle des effets de l’hyperglycémie chronique
Diabète de type 2: associe les effets de l’hyperglycémie chronique à ceux des autres facteurs de risque nombreux associés dans un contexte d’insulino-résistance probablement délétère par elle-même.
DIDDID DNIDDNID
DyslipidémieDyslipidémie ++ ++++InsulinorésistanceInsulinorésistance -- ++++Carence en insulineCarence en insuline absolueabsolue relativerelativeObésitéObésité -- ++++HTAHTA -- ++++FréquenceFréquence rarerare fréquentefréquente
Complications microvasculairesComplications microvasculaires Diabète de type 1Diabète de type 1
Complications macrovasculairesComplications macrovasculaires Diabète de type 2Diabète de type 2
Risque microvasculaireRisque microvasculaire
Diabète de type 1Diabète de type 1 DCCTDCCT -contrôle glycémique-contrôle glycémique
Grands essaisGrands essais
Risque macrovasculaire et microvasculaireRisque macrovasculaire et microvasculaire
Diabète de type 2Diabète de type 2 *UKPDS *UKPDS
-contrôle glycémique-contrôle glycémique
-contrôle tensionnel-contrôle tensionnel
*IEC, AT1*IEC, AT1
-prévention de la néphropathie-prévention de la néphropathie
*Lipides*Lipides
-prévention 2aire avec statines-prévention 2aire avec statines
Grands essaisGrands essais
Rôles de l’hyperglycémie chroniqueRôles de l’hyperglycémie chronique
Les complications microvasculairesLes complications microvasculaires
-rétinopathie-rétinopathie
-néphropathie-néphropathie
-neuropathie-neuropathie
Prévention primaire Prévention primaire de la microangiopathie de la microangiopathie
dans le diabète de type 1 : DCCTdans le diabète de type 1 : DCCT
DCCT : rétinopathieDCCT : rétinopathie
DCCT : néphropathieDCCT : néphropathie
DCCT : neuropathieDCCT : neuropathie
Le DCCTLe DCCT montre qu’un bon contrôle de l’hyperglycémie montre qu’un bon contrôle de l’hyperglycémie chronique protège du développement des complications chronique protège du développement des complications microvasculaires. microvasculaires.
Ceci nécessite la multiplication du nombre d’injections Ceci nécessite la multiplication du nombre d’injections d’insuline quotidiennes pour obtenir une HbA1c < 7% témoin d’insuline quotidiennes pour obtenir une HbA1c < 7% témoin d’un bon contrôle métaboliqued’un bon contrôle métabolique
Pas d’effet sur la mortalité cardio-vasculaire, mais la Pas d’effet sur la mortalité cardio-vasculaire, mais la population était jeune.population était jeune.
Inhibiteurs de l’enzymede conversion (IEC), antagonistes
de l’angiotensine II ou sartanset néphropathie
IEC: Ramipril (Triatec)Enalapril (Rénitec)
Sartans: Losartan (Coozar)Irbesartan (Aprovel)
Néphropathie chez leNéphropathie chez lediabétique de type IIdiabétique de type II
OBJECTIFSOBJECTIFS : :• PréventionPrévention : :
- Éviter la protéinurie- Éviter la protéinurie
• TraitementTraitement : :
- Éviter :- Éviter : mort rénalemort rénale
dégradation de filtration glomérulairedégradation de filtration glomérulaire
morbidité - mortalité cardiovasculairemorbidité - mortalité cardiovasculaire
Paul M. 2003
IEC
Sartans
BLOCKING the RAS and prevention / BLOCKING the RAS and prevention / treatment of Nephropathy in type 1 treatment of Nephropathy in type 1
diabetesdiabetes
Treatment of proteinuriaTreatment of proteinuria
The effect of angiotensin-converting-enzyme The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathyinhibition on diabetic nephropathyE.J. LEWIS et al,New Engl. J. Med., 1993, 329: E.J. LEWIS et al,New Engl. J. Med., 1993, 329: 1456-14621456-1462
Néphropathie chez leNéphropathie chez lediabétique de type IIdiabétique de type II
RÉSULTATSRÉSULTATS - - PRÉVENTIONPRÉVENTION
- - Traitement anti-hypertenseur : LEQUEL ?Traitement anti-hypertenseur : LEQUEL ?
•• Sujets sélectionnés sur l ’existence d ’uneSujets sélectionnés sur l ’existence d ’uneHYPERTENSION et d ’une MICROALBUMINURIE :HYPERTENSION et d ’une MICROALBUMINURIE :PRÉVENTION de la PROTÉINURIE par :PRÉVENTION de la PROTÉINURIE par :
- IEC (ramipril) : Micro-HOPE, GERSTEIN et al, - IEC (ramipril) : Micro-HOPE, GERSTEIN et al, Lancet 2000 Lancet 2000
- AT1R antagoniste (irbesartan) : IRMA, - AT1R antagoniste (irbesartan) : IRMA, PARVING et al, NEJM 2001, 345: 870-878 PARVING et al, NEJM 2001, 345: 870-878
Parving HH et al. NEJM, 345, 12: 870-8Parving HH et al. NEJM, 345, 12: 870-8
Néphropathie chez leNéphropathie chez lediabétique de type IIdiabétique de type II
RÉSULTATSRÉSULTATS - - TRAITEMENTTRAITEMENT
• Traitement par AT1R antagonistes :Traitement par AT1R antagonistes :
-- IrbesartanIrbesartan vs placebo :vs placebo : 20 % réduction du risque relatif20 % réduction du risque relatif vs amlodipine :vs amlodipine : 23 % réduction du risque relatif23 % réduction du risque relatif
(E. LEWIS et coll, NEJM, 2001, 345: 851-860)(E. LEWIS et coll, NEJM, 2001, 345: 851-860)
- Losartan- Losartan vs placebo :vs placebo : 16 % réduction du risque relatif16 % réduction du risque relatif ( B.M. BRENNER et coll, NJM, 2001, 345: 861-869)( B.M. BRENNER et coll, NJM, 2001, 345: 861-869)
Brenner BM et al. NEJM, 3001, 345: 861-869Brenner BM et al. NEJM, 3001, 345: 861-869
Paul M. 2003
Mortalité du diabétique
Mortality rate in diabetic patients more than doubled vs non-diabetics
Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680
0
5
10
15
20
25
30
35
Control
Diabetes
10,025 61 6629 279 631 24Patient numbers
Ratio 1:2.5 Ratio 1:2.2 Ratio 1:2.1
10.8
26.9
12.5
26.9
15.5
32.0
WhitehallStudy
Mo
rta
lity
rate
(dea
ths
per
1000
pat
ient
yea
rs)
Paris ProspectiveStudy
Helsinki Policemen Study
The Dis Study
UKPDS35. BMJ 2000
Mortalité par cœur si IGT (Paris Prospective Study)Eschwege E et al. Horm Metab Res 1985
Cardiologie CHU Purpan Toulouse
• Fréquente:Fréquente: Constante ≥ 60 ans (DNID).Constante ≥ 60 ans (DNID).
• Diffuse:Diffuse:
- Macro angiopathie pluritronculaire distale et - Macro angiopathie pluritronculaire distale et calcifiantecalcifiante
- Micro angiopathie avec diminution de la réserve - Micro angiopathie avec diminution de la réserve coronaire.coronaire.
• Evolutive Evolutive (15 à 20 % de nouvelles lésions à 1 an vs 8 à 12%)(15 à 20 % de nouvelles lésions à 1 an vs 8 à 12%)
• Mauvais pronostic (vs non diabétique)Mauvais pronostic (vs non diabétique)
- - Mortalité cardiaque Mortalité cardiaque x 3x 3
- Mortalité post-IDM - Mortalité post-IDM x 2x 2
- Mortalité post-pontage- Mortalité post-pontage x 5x 5
- Resténose post-dilatation- Resténose post-dilatation x 1,5x 1,5
• Gravité démultipliée par la sommation des facteurs de Gravité démultipliée par la sommation des facteurs de risquerisque
• Peu ou pas symptomatique Peu ou pas symptomatique (Ischémie silencieuse 15 à (Ischémie silencieuse 15 à 20%)20%)
Coronaropathie diabétique.Coronaropathie diabétique. Une gravité propre Une gravité propre
Probability of death from CHD in patients with type 2 diabetes with/without previous MI
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0
20
40
60
80
100
No diabetes and no previous MI (n=1304)Diabetes and no previous MI (n=890)No diabetes and previous MI (n=69)Diabetes and previous MI (n=169)
Su
rviv
al(%
)
Year
Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229-234
MI: myocardial infarctionError bars indicate 95%
CI
INFARCTUS CEREBRAUX :INFARCTUS CEREBRAUX :
FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE
Majeurs Moyens Faibles ou discutés
Risque X > 4 Risque X 2 à 4Risque X 1 à 2
HTAAITFA valvulaireInsuff. cardiaqueStén. ACI sympt > 70 %
Alcool à fortes doses
CholestérolHémoglobineObésitéCRP
DiabèteTabacFibrinogèneAutres cardiopathies
(Age) (Ant. familiaux)
Contraceptifs orauxSd antiphospholipidesHomocystinurieFA non valvulaire
Déterminants du risque cardiovasculaire du diabétique
de type 2
Quel est le rôle de la glycémie dans la mortalité cardio-vasculaire
du diabétique de type 2 ?
The UKProspective
DiabetesStudy
Glycemic control: effect on microvascular and macrovascular
complicationsEach 0.9% fall in HbA1c means a risk reduction of:
12% for any diabetes-related endpoint P = 0.029
25% for microvascular endpoints P = 0.0099
24% for cataract extraction P = 0.046
21% for retinopathy at 12 years P = 0.015
33% for albuminuria at 12 years P = 0.000054
16% for myocardial infarction P = 0.052UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837–853.
Glycaemic threshold for Glycaemic threshold for Microvascular / Cardiovascular Microvascular / Cardiovascular
Risks Risks
RelativeRelativeRiskRisk
33
22
11
FastingFasting Plasma Plasma glucoseglucose(mmol/L)(mmol/L)
4 5 6 7 84 5 6 7 8
MicrovascularMicrovascularCardiovascularCardiovascular
Définition des diabètes:
Glycémie à jeun < 1,10 g/l (6 mmol/l): sujet normal
Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l (7 mmol/l): trouble de l’homéostasie au glucose
Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l): diabète
Ce mode de découverte est rencontré dans le diabète de type 2
Equilibrer le diabète ?
OUI !!!!
Plutôt pour les complications de microangiopathie que
pour la mortalité cardio-vasculaire
Homme de 54 ans, hospitalisé pour découverte de diabète.
Poids: 120 kg Taille; 1,7m
HTA connue traitée
Tour de taille: 115 cm
Triglycérides: 4 g/l
HDL cholestérol: 0,20 g/l
LDL cholestérol: normal
Les diabétiques de type 2 ont une résistanceà l’insuline: celle-ci pourrait participer à l’atteintemacrovasculaire
L’hyperinsulinisme: un témoin de l’insulinorésistance
0
2
4
6
8
10
12
Gly
cém
ie (m
M)
TémoinsObèsesDNID
0
20
40
60
80
100
120
Insu
liném
ie (p
mol
/l)
TémoinsObèsesDNID
Balkau B et al. Diabetes Obes Metab 1999Balkau B et al. Diabetes Obes Metab 1999
The Metabolic Syndrome: a network of atherogenic factors
Adapted from McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86:713–718.
Atherosclerosis
Genetic factorsEnvironmentalfactors
Insulin Resistance
Hyperglycemia/IGT
Dyslipidemia
Hypertension
Endothelial dysfunction/ Microalbuminuria
Hypofibrinolysis
Inflammation
Syndrome métabolique
Balkau B et al. Diabetes Metab 2002
Où se situe l’excès de tissu Où se situe l’excès de tissu adipeux ?adipeux ?
Tour de taille / tour de hancheTour de taille / tour de hanche
Définit la répartition des graisses:
plus la graisse est abdominale, plus le risque de diabète de type 2 et de complication cardio-vasculaire augmente
L’obésité androïde est souvent associée à…
• Tour de taille > 88 cm (F) > 102 cm (H)• une TA > 130 et/ou > 85 mm Hg• un HDL cholestérol < 0,35 g/l• des triglycérides > 1,5 g/l• une glycémie > 1,10 g/l
L’association de 3 facteurs sur les 5 constitue la définition du syndrome métabolique…
quasiment toujours associée à l’insulinorésistance
Dépistage des sujets insulinorésistantspar le syndrome métabolique
Prévention du diabète de type 2 et des maladies cardio-vasculaires
InsulinorésistanceInsulinorésistance
Facteurs de risque communsFacteurs de risque communs-tabac-tabac-LDL cholestérol-LDL cholestérol-ATCDS familiaux-ATCDS familiaux-sédentarité-sédentarité-HTA-HTA
Hyperglycémie chroniqueHyperglycémie chronique
AthéroscléroseAthérosclérose??
L’obésité résulte d’unL’obésité résulte d’un déséquilibre déséquilibre entre entre
l’apport alimentairel’apport alimentaire
la dépense énergétiquela dépense énergétique
Il faut penser aux formes rares d’obésité secondaireIl faut penser aux formes rares d’obésité secondaire-déficit en leptine-déficit en leptine-mutation des UCP-mutation des UCP-mutation de la POMC-mutation de la POMC-obésité hypothalamique-obésité hypothalamique
Mutations du gène de la leptineMutations du gène de la leptine
Mutations du gène de la leptineMutations du gène de la leptine
LEPTINELEPTINE
AppétitAppétit DépensesDépenses
Obésité causée par un seul gène Obésité causée par un seul gène
Leptinémie nulle
Dépense énergétique effondrée
Retard pubertaire
AVANTApres ttt leptine
Tissu grasTissu gras
C’est notre réserveC’est notre réserve
Mais quand il y en aMais quand il y en atrop, c’est danger trop, c’est danger
Le poids, c’est l’équilibre Le poids, c’est l’équilibre
entre ce qu’on mange et ce qu’on brûleentre ce qu’on mange et ce qu’on brûle
Quand on grossit, Quand on grossit, c’estc’est
soit qu’on mange soit qu’on mange
trop de caloriestrop de calories
soit qu’on se soit qu’on se
dépense pas assezdépense pas assez
Je ne me dépense pas assez:Je ne me dépense pas assez:Sédentarité et obésitéSédentarité et obésité
d'après Prentice (1995)d'après Prentice (1995)
% patient obèse
Voiture/foyer
TV (h/semaine)
200
100
01950 1960 1970 1980 1990
BBBB
TousTous GarçonsGarçons FillesFilles
-au minimum, 30 minutes d’activité 2 fois par semaine en dehors-au minimum, 30 minutes d’activité 2 fois par semaine en dehorsdu travail du travail
marche marche
vélo (même d’appartement) vélo (même d’appartement)
piscinepiscine
Quel sport pour moi ? Quel sport pour moi ?
Quel sport pour moi ?Quel sport pour moi ?
-Descendre du bus ou du métro une station avant-Descendre du bus ou du métro une station avant
-Un peu d’escaliers à la place de l’escalator-Un peu d’escaliers à la place de l’escalator
Pourquoi le sport c’est important Pourquoi le sport c’est important pour moi ?pour moi ?
On ne peut pas perdre de poids si on ne bouge pas
Les erreurs alimentairesLes erreurs alimentaires
Le corps est une machine qui a un mode d’emploi précisLe corps est une machine qui a un mode d’emploi précis
1 plaquette de beurre de 10g / jour1 plaquette de beurre de 10g / jour en plus en plus
de la ration quotidienne peut être suffisant pour de la ration quotidienne peut être suffisant pour un gain de poids deun gain de poids de plusieurs kg en qq moisplusieurs kg en qq mois
Que dit le mode d’emploi du corps ?Que dit le mode d’emploi du corps ?
Les rythmes alimentaires sont importantsLes rythmes alimentaires sont importants
3 repas par jour3 repas par jour
Si je saute un repas, je ne vais pas maigrirSi je saute un repas, je ne vais pas maigrir
Je vais grossir au contraire !!!Je vais grossir au contraire !!!
Je saute le petit déjeunerJe saute le petit déjeuner
A midi, j’ai pas le temps…A midi, j’ai pas le temps…
Le soir j’ai super faim !!!!!Le soir j’ai super faim !!!!!
La nuit je stocke…et je grossis tranquillementLa nuit je stocke…et je grossis tranquillement
3 repas par jour c’est la meilleure manière3 repas par jour c’est la meilleure manière
de ne pas grossirde ne pas grossir
Et quand je grignote, je fais quoi ?Et quand je grignote, je fais quoi ?
Je grignoteJe grignote
--quand je n’ai pas faimquand je n’ai pas faim
-pour passer le temps-pour passer le temps
-parce que je suis angoissé(e)-parce que je suis angoissé(e)
-parce que je ne sais pas quoi faire de ma vie…-parce que je ne sais pas quoi faire de ma vie…
Grignoter, c’est toujours dangereux
Il faut parfois consulter un psychologue
En respectant les rythmes des repas, En respectant les rythmes des repas,
on respecte son corps et on ne grossit pason respecte son corps et on ne grossit pas
J’ai l’impression de manger sans J’ai l’impression de manger sans erreur…et je grossis quand mêmeerreur…et je grossis quand même
Il y a certains aliments qui paraissent sains Il y a certains aliments qui paraissent sains
et qui sont plein…de graisses cachées qui font grossir !!!et qui sont plein…de graisses cachées qui font grossir !!!
125g = 250kcal125g = 250kcal
10g = 40kcal10g = 40kcal
125g = 250kcal125g = 250kcalGraisses = 1gGraisses = 1g
6 biscottes = 240 kcal6 biscottes = 240 kcalGraisses = 3gGraisses = 3g
60g = 240 kcal60g = 240 kcalLipides = 13gLipides = 13g
125g = 250kcal125g = 250kcalLipides = 1gLipides = 1g
+ mayonnaise = 300 kcal+ mayonnaise = 300 kcal
150 g de frites150 g de frites
400 g de fromage400 g de fromageBlanc 20%Blanc 20%
bienPas bien :sécrétion depic insuline avec l’odeur équivaut a un grignottage , favorise la mise en reserve
7 morceaux de sucre7 morceaux de sucre
1 cuillère à café d’huile1 cuillère à café d’huile
4 morceaux de sucre4 morceaux de sucre
Presque pas de grasPresque pas de gras
2 morceaux de sucre2 morceaux de sucre
Presque pas de grasPresque pas de gras
Mais 1 Actimel c’est pas beaucoup de calcium !!!Mais 1 Actimel c’est pas beaucoup de calcium !!!
Yaourt fruits 113 kcal 4.1 2.1 19.3
W Watchers 89 kcal 5 0.1 16.8
O% fruits
≠≠ 24 kcal24 kcal
Prix ?Prix ?
Est-ce utile ? NONEst-ce utile ? NON
280 kcal (dont 15 g de lipides) 280 kcal (dont 15 g de lipides)
370 kcal= grande frite370 kcal= grande frite
500 kcal500 kcal
1 canette de Coca1 canette de Coca150 kcal150 kcal
TOTAL = 1020 kcal
190 kcal190 kcal
600 kcal600 kcal
2 verres de vin 11° = 160 kcal2 verres de vin 11° = 160 kcal
TOTAL = 960 kcal
Il faut faire simple !!!Il faut faire simple !!!
-3 repas par jour, manger de tout en quantité Raisonnable
-faire attention au gras inutile
-ne pas sauter de repas
-ne pas croire les pubs
-faire un peu de sport
L’obésité résiste à la perte de poids
La maladie s’aggrave avec le temps
On perd plus facilement du poids à 20 ans qu’à 50 ans
Grossesses
Dépression
Arrêt du tabac
Ménopause
Viellissement
Définir l’obésité
Androïde ou gynoïde ? (si androïde: dépister un diabète, une HTA, une duyslipidémie)
Cause génétique ou obésité commune ?
Histoire du poids
Facteurs déclenchants ou aggravants
Compulsions alimentaires ? (si oui, prise en charge psycologique spécialisée)
Faut-il traiter la famille ?
Si obésité morbide (IMC > 40) avis spécialisé (chirurgie ? )
Traditional CVD risk factors
Hyperglycemia
20
40
60
80In
cid
ence
per
1000
pat
ien
t-ye
ars
Incidence rates of MI and microvascular endpoints by mean HbA1c: UKPDS
Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.Study population: white, Asian Indian, and Afro-Caribbean UKPDS patients (n = 4,585) Adjusted for age, sex, and ethnic group
00 5 6 7 8 9 10 11
Myocardialinfarction
Microvasculardisease
Updated mean HbA1c (%)Error bars = 95% CI
Blood pressure
UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:703–713.
Blood pressure control in patients with type 2 diabetes (UKPDS)
Tight BP control (144/82 mmHg) vs less tight BP control (154/87 mmHg)
Results:
24% risk reduction in any diabetes-related endpoints P = 0.0046
32% risk reduction in diabetes-related deaths P = 0.019
44% risk reduction in stroke P = 0.013
34% risk reduction in all macrovascular endpoints P = 0.019
37% risk reduction in microvascular endpoints P = 0.0092
90
11.1
80 85
11.2
3.7
90
3.7
80 85
3.8 4.1
0
15
5
10 RR 67%
Diastolic pressure (mmHg)
Adapted from Hansson L, et al. Lancet 1998; 351:1755–1762.
Eve
nts
/100
0 p
t–y
Diabetic patients (n = 1,501; P = 0.016)Non-diabetic patients (n = 18,790; P = NS)
HOT (Hypertension Optimal Treatment) Trial: effect of diastolic BP control on cardiovascular mortality at 4 years
UKPDS 23. BMJ 1998
Endothelial dysfunction and microalbuminuria
Cleland SJ, et al. Hypertens 2000; 35:507–511.
Wh
ole
bo
dy
insu
lin s
ensi
tivi
ty(M
CR
; m
l/kg
/min
)
Vasoreactivity (%change in forearm blood flow ratio)
12
0
10
8
6
4
2
–20 600 20 40
Diabetes Control
Hypertension
Endothelial dysfunction correlates with insulin resistance
n = 27r = 0.46, P < 0.05
1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624. 3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.
Role of microalbuminuria in type 2 diabetes
• Albuminuria and microalbuminuria are manifestations of nephropathy and important predictors of CV disease1
• Microalbuminuria is associated with an increased risk of CV disease and mortality2
• Microalbuminuria is associated with endothelial dysfunction3
Cardiovascular mortality correlates with the severity of microalbuminuria
Su
rviv
al
Months
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
10 20 30 40 50 60 70 80 9000
7-year follow-up of cohorts of non-diabetic (n = 1,375) and type 2 diabetes patients (n = 1,056) in Finland Overall: P < 0.001; A vs B: P < 0.013;
A vs C: P < 0.001; B vs C: P < 0.001
< 150 mg/l (A)
150–300 mg/l (B)
> 300 mg/l (C)
Miettinen H, et al. Stroke 1996; 27:2033–2039.
Urinary protein:
Essais cliniques utilisantdes hypolipémiants
Paul M. 2003
Robins, Sander J, Curr Opinion Lipid 2003
Events non fatal in diabetes
Diabète et prévention secondaireDiabète et prévention secondaire
• Béta-bloquants: Béta-bloquants: Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%
• Aspirine Aspirine (à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)(à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)
• Statines: Statines: Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%
• IEC:IEC: Diabétique avec micro ou macroalbuminurie avec ou sans Diabétique avec micro ou macroalbuminurie avec ou sans HTAHTA
•Sevrage tabagiqueSevrage tabagique
• … … Contrôle glycémiqueContrôle glycémique
La plaque d’athérosclérose
Effets non métaboliquesdes traitements des diabètes
Effets vasculaires de l’insuline
Etude DIGAMI
Lors de l’IDM à sa phase aiguë, l’insulinothérapie améliore la survie
à 2 ans indépendamment de l’équilibre glycémique lors de l’IDM
Effets vasculaires propres de l’insuline hors équilibre glycémie ?
Est-ce que l’insuline protége le cœur ischémique ?
Rosen P. 2003
Effets vasculaires de la metformine
Beisswenger P et al. Diabetes Metab 2003.
Mamputu JC et al. Diabetes Metab 2003
Effets vasculaires des statines (hors LDL)
Representative photomicrographs of carotid plaque sections show bright-field sections without polarization (A and C) and corresponding sections with Sirius red stain (B and D) to demonstrate the difference in collagen content between placebo- and pravastatin-treated patients
Milita Crisby et al. Circulation 2001
Effets vasculaires des IEC
AHA novembre 1999 134
Effet du Ramipril sur l’athérosclérose
0,0220,018
0,014
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
IMT
mm
/an
placebo ramipril 2,5 mg ramipril 10 mg
P=0,028
N =227 N =232 N =234
Chez les patients à haut risque
Placebo Ramipril 2,5mg/j Ramipril 10mg/j
Angiotensin II (A II) is inflammatory mediator. Angiotensin II can be considered an "honorary" proinflammatory cytokine, in addition to its well-known vasoconstrictor properties. Angiotensin II augments expression of leukocyte adhesion molecules such as VCAM-1. It can also stimulate expression of leukocyte chemoattractants such as monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Angiotensin II stimulates expression of interleukin-6 (IL-6), instigator of acute-phase response, provoking elaboration of CRP, serum amyloid A, and fibrinogen from hepatocyte. Angiotensin II also augments production of reactive oxygen species by vascular cells augmenting oxidative stress, which is potent proinflammatory stimulus
Peter Libby. Circulation 2001
Prévention du diabète de type 2
Effet antidiabétique des STATINESEffet antidiabétique des STATINES
• Effet RANDLE : compétition entre Effet RANDLE : compétition entre glucose glucose et acides gras libreset acides gras libres
• Lipotoxicité sur la sécrétion d ’insulineLipotoxicité sur la sécrétion d ’insuline
• Effet anti-inflammatoire des statinesEffet anti-inflammatoire des statines
Effet antidiabétiqueEffet antidiabétiquedes IEC et AT1R antagonistesdes IEC et AT1R antagonistes
• Nature du comparateur : placebo ou bêta-bloquant Nature du comparateur : placebo ou bêta-bloquant ou diurétiqueou diurétique
• Effet hémodynamique sur la sensibilité à l ’insulineEffet hémodynamique sur la sensibilité à l ’insuline
• Effet pro-fibrotique et inflammatoire de Effet pro-fibrotique et inflammatoire de l ’angiotensine 2l ’angiotensine 2
• Effet particulier des kinines ?Effet particulier des kinines ?
Diabète et prévention secondaireDiabète et prévention secondaire
• Béta-bloquants: Béta-bloquants: Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%Diminution de la mortalité à 1 an de 17 à 10%
• Aspirine Aspirine (à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)(à l ’exclusion de l ’hémorragie rétinienne)
• Statines: Statines: Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%Réduction des évènements majeurs à 5 ans de 25 à 55%
• IEC (?):IEC (?): Diabétique avec albuminurie et altération de la fonction Diabétique avec albuminurie et altération de la fonction VGVG
• Sevrage tabagiqueSevrage tabagique
• … … Contrôle glycémiqueContrôle glycémique
InsulinorésistanceInsulinorésistance
Facteurs de risque communsFacteurs de risque communs--tabactabac--LDL cholestérolLDL cholestérol--ATCDS familiauxATCDS familiaux--sédentaritésédentarité--HTAHTA
Hyperglycémie chroniqueHyperglycémie chronique
AthéroscléroseAthérosclérose??
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