Détection et gestion de la polymédication chez la

personne âgéeSoirée Fonds 313

Cas réel de votre officineRetour d’expériences

Retour d’expériences

• Difficultés rencontrées?

• Quels outils avez-vous utilisés?

• Qu’avez-vous mis en évidence?

Gestion de la polymédicationConduite à tenir

Conduite à tenir

• Situation idéale

• Pas possible en officine ? …. Si, petit à petit avec de l’entrainement

• A l’officine comme en sport, privilégions la progressivité

• Eventuellement, commencer par une simpleanalyse des médicaments

• La conduite à tenir exposée n’est pas rigide, elle doit être adaptée à la situation du patient et du médecin

Conduite à tenir

• Une revue pour tous les patient ? irréalisable sélection indispensable des patients en fonction de facteurs de risque

• Détection des patients âgés à risque de problèmes liés aux médicaments• Polymédication• Age avancé (>70 ans) • (Institutionnalisation)• Troubles psychiques• Fonction cognitive diminuée• Au moins une chute au cours des 12 derniers mois• Signaux de non observance thérapeutique• Plusieurs médecins prescripteurs• Polypathologie• Automédication• Sortie d’hôpital

Conduite à tenir

1. Préparation

2. Entretien informel avec le patient

3. Actions à entreprendrea) Analyse pharmaco-thérapeutique

b) Concertation éventuelle avec le médecin

4. Retour vers le patient

5. Suivi

Conduite à tenirPréparation :

• Sélection du patient • facteurs de risque

• consulter l’historique et DP

• Proposer un entretien informel au patient

Conduite à tenir

Consultation du dossier pharmaceutique (DP)

Avoir vue d’ensemble de la médication

Rechercher interactions

Rechercher C/I (si pathologies connues)

Vérifier la bonne observance

Conduite à tenir

• Classement des spécialités sous forme de tableau

Diagnostic médicaments DCI posologie Nb d’unités théoriques /an

Nb d’unitésdélivrées /an

classe

Pathologie 1 Médic 1.1

Médic 1.2

Pathologie 2 Médic 2.1

Médic 2.2

Conduite à tenirEntretien informel avec le patient

• Usage (y compris MNSP)

• Expériences réelles (ressenti du patient)

• Effets indésirables

• Problèmes pratiques rencontrés

Conduite à tenir

Actions à entreprendre :

a. Analyse pharmaco-thérapeutique

• Identifier les problèmes potentiellement liés aux médicaments• Entretien

• Outils (revue)

b. Concertation avec le médecin (si nécessaire, en fonction de ce qui a été mis en évidence lors de la revue)

Conduire à tenirActions à entreprendre :a. Analyse pharmaco-thérapeutique

Type de problèmes à détecter :

• Sous traitement

• Sur traitement

• Traitement inefficace ou pas assez efficace

• EBM (?)

• Effets indésirables potentiels

• C/I et interactions

• Posologie inadéquate

• Problèmes pratiques

• Manque d’observance

• Usage (nombre de prises, rationalisation…)

Conduite à tenir

Actions à entreprendre :

b. Concertation avec le médecin

• Les problèmes détectés sont discutés avec le médecin prescripteur

• La concertation avec le médecin doit être préparée:• Arguments clairs et scientifiques

• Prévoir des solutions spécifiques

• Evaluer quels problèmes doivent être traités en priorité

Conduite à tenir

Retour vers le patient avec un plan d’action effectif

• Schéma de médication clair

• Explications

• Solutions pour augmenter l’observance et résoudre les problèmes évoqués

• Mise à jour du DP

Conduite à tenir

Suivi

• Evaluation de l’efficacité des solutions proposées

• Observance

• Nouvelles interventions si nécessaire

Exercices pratiques sur base de vignettes cliniques

Vignette clinique 1

• Homme, 86 ans

• HTA

• Angor stable

• Crampes musculaires

• A été agressé en janvier

• Demande de Gaviscon car douleurs

digestives

Vignette clinique 1

Juil

15

Ao

ût

15

Sep

t 1

5

Oct

15

No

v1

5

Dé

c 1

5

Jan

v1

6

Fev

16

Mar

s16

Avr

il 1

6

Mai

16

Juin

16

Coruno 16mg 42comp molsidomine 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Redoxvita double action 30 comp eff vitamine C 1 1 1 1

Coversyl 10mg 90comp périndopril 1 1 1 1

Arkocean 45tabl Mg + vit B6 1 1 1 1 1 1 1

Plavix 75mg 84comp clopidogrel 1 1 1 1 1

Amlor 5mg 98caps amlodipine 1 1 1 1

Vit B2 60gel 1 1 1 1 1 1

Alpharix-tetra 2015 1

D cure amp per os 4 1 1

Medica comp à sucer 1

Asaflow 80mg 168comp ASA 1 1

Bronchosedal codéine sirop 1 2

Brufen 400mg 100comp ibuprofene 1 1 1 1

Panadol 1g 50comp paracetamol 1

R-calm 50mg 24comp dimenhydrinate 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1

Diagnostic médicaments DCI pos théo /an déli /an classe

AngorHTA

Coruno molsidomine 1x/j 365 378 Proche dérivé nitré

Coversyl périndopril 1x/j 365 360 IEC

Amlor amlodipine 1x/j 365 392 Antagoniste du Ca

Plavix clopidogrel 1x/j 365 336 Antiagrégant

Asaflow ASA 1x/j 365 336 Antiagrégant

Allergie R-calm dimenhydrinate 1x/j 365 336 Antihistaminique sédatif

Toux Bronchosedalcodéine

codéine Antitussif

Douleurs (agression)

Brufen ibuprofène AINS

Panadol paracétamol Analgésique

Crampes Arkocean Mg vit B6 2x/j

Vit B2 Vit B2

Vitamines D cure

Redoxvita Vit C et Zn

Vaccin grippe

Alpharix tetra

STOPP/STARTSection C : antiagrégants et anticoagulants

• C4 De l’aspirine associée au clopidogrel en prévention secondaire des accidents vasculaires cérébraux

• sauf si • syndrome coronarien aigu concomitant,

• stent coronarien depuis moins de douze mois,

• ou sténose carotidienne serrée symptomatique

• pas de preuve de bénéfice, hors de ces trois exceptions, par rapport à une monothérapie par clopidogrel

STOPP/START

Section C : antiagrégants et anticoagulants

• C11 Un AINS en présence d’un antiagrégant plaquettaire, sans traitement préventif par un IPP –(risque accru d’ulcère gastroduodénal)

STOPP/START

Section D : Système nerveux central et psychotropes

• D14 Un antihistaminique de première génération dans tous les cas – (d’autres antihistaminiques plus sûrs sont disponibles)

STOPP/START

Section H : Système musculosquelettique

• H2 Un AINS en présence d’une hypertension artérielle sévère – (risque de majoration de l’hypertension) ou d’une insuffisance cardiaque sévère – (risque de décompensation cardiaque)

• H7 Un AINS ou un inhibiteur sélectif de la COX-2, en présence d’une maladie cardiovasculaire non contrôlée (angine de poitrine, HTA sévère) – (risque accru d’infarctus du myocarde ou de thrombose cérébrale)

GheOP3SListe 1: Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, indépendamment des diagnostics - Partie 1: Classes médicamenteuses

8 Tout AINS par voie orale

1. Évaluer la nécessité d'un traitement anti-inflammatoire. Passer à du paracétamol ou à un non-AINS plus puissant si possible.

2. Si un traitement anti-inflammatoire est nécessaire, préférer plutôt une faible dose d’ibuprofène.

1. Eviter les AINS avec un risque GI élevé (piroxicam, kétorolac) 2. Préférer l’ibuprofène/naproxène en cas de risque CV 3. Préférer les AINS avec une courte demi-vie (ibuprofène, diclofénac)

3. Toujours ajouter une gastroprotection (le plus de preuves pour un IPP à dose standard).

4. Toujours surveiller la fonction rénale et/ou la tension artérielle (en fonction des diagnostics sous-jacents)

GheOP3S

11 Tout antihistaminique sédatif (alimémazine, chlorphénamine, dexchlorphéniramine, diphénhydramine, diménhydrinate, dimétindène, hydroxyzine, kétotifène, méclozine, prométhazine, rupatadine)

1. Vérifier l’indication.

2. Passer à un antihistaminique non sédatif. (bilastine, (lévo)cétirizine, ébastine, (des)loratadine, fexofénadine, mizolastine)

GheOP3S

15 Codéine et dérivés (dihydrocodéine, éthylmorphine) contre la toux aigue

• Approche non médicamenteuse ou alternative plus sûre (exemple le miel)

GheOP3S

Liste 4: Interactions médicamenteuses avec un intérêt particulier pour les patients âgés

61 Inhibiteur-RAAS + AINS par voie orale

1. Vérifier la nécessité d'un traitement anti-inflammatoire. Le paracétamol ou un non-AINS plus puissant sont des choix plus sûrs.

2. Si l’AINS semble nécessaire, suivre alors la fonction rénale, le potassium sérique et/ou la tension artérielle (en fonction des diagnostics sous-jacents).

GheOP3S

Liste 5: Items généraux sur les soins pharmaceutiques pour les patients âgés

• Tout vérifier lors de l’entretien avec le patient

• Forme galénique Redoxvita effervescent sodium HTA

DelphiCare

DelphiCare

Interaction entre Coversyl et Brufen

• Suivi du patient ou adaptation(s) exigés dans certains cas • Diminution de l'effet antihypertenseur / Augmentation

du risque de troubles de la fonction rénale

DelphiCare

Interaction entre Asaflow et Brufen

• Suivi du patient ou adaptation(s) exigés • Diminution possible de l'effet cardioprotecteur de

l'acide acétylsalicylique

DelphiCare

Interaction entre Plavix et Brufen

• Suivi du patient ou adaptation(s) exigés • Augmentation possible du risque d'hémorragies gastro-

intestinales

Farmaka

Traitement de l’Angor :

• Traitement d’entretien de l’angor stable : Acide acétylsalicylique

• Traitement d’entretien de l’angor stable : β-bloquant (bisoprolol)

• En cas de contre-indication ou d’intolérance aux β-bloquants : Antagoniste calcique (amlodipine)

Farmaka

Traitement d’entretien de l’angor stable : Molsidomine

• trop peu évaluée à ce jour, dans le cadre d’une prescription rationnelle, les arguments sont insuffisants pour sélectionner ce produit.

Farmaka

Traitement de HTA

Traitement sélectionné médicamenteux

• Comme premier choix : thiazide à faible dose (chlortalidone)

• IEC (énalapril)

• Antagoniste du calcium (amlodipine)

• β-bloquant (bisoprolol)

Farmaka

Traitement des crampes

• Vitamine B2

• Une carence en vitamine B2 est fort rare dans nos populations sauf alcoolisme chronique.

• La vitamine B2 est parfois prescrite pour traiter les crampes musculaires, mais il n’existe aucune preuve de son efficacité dans cette indication

Farmaka

Traitement des crampes

• Magnésium : les crampes musculaires sans carence en magnésium ne sont pas une indication pour en administrer

• Nous ne disposons pas de médicament prouvé efficace et de tolérance acceptable.

Farmaka

Vitamine C

• Nous ne disposons pas de preuves de l’intérêt d’administrer des suppléments de vitamine C à des personnes âgées.

Conclusion vignette 1

• Pas d’AINS (Brufen) (risque d’ulcère avec antiagrégant, C/I HTA et interaction antihypertenseur)

• Pas de codéine

• Asaflow intérêt?

• Dimenhydrinate remplacée par lévocétirizine

Vignette 2

• Femme 78 ans

• Prescriptions du médecin traitant uniquement

• Ostéoporose

• HTA

• Immobilisation en février suite à une opération (prothèse de la hanche)

Vignette clinique 2

Juil

15

Ao

ût

15

Sep

t 1

5

Oct

15

No

v1

5

Dé

c 1

5

Jan

v1

6

Fev

16

Mar

s 1

6

Avr

il 1

6

Mai

16

Juin

16

Lutom 3 60gel 1 1 1 1 1

Emcoretic 10/25

56drag

Bisoprolol

hydrochlorothiazide

1 1 1 1 1 1

Fosavance

70mg/5600UI 12tabl

Alendronate

Vit D

1 1 1 1

Allopurinol EG 300mg

90comp

1 1

Colchicine 1mg 20comp 1

Alpharix-tetra ser-inj 1

Coversyl 5mg 90comp périndopril 1 1 1 1

Clexane 40mg 10ser-inj énoxaparine 2

Diagnostic médicaments DCI pos théo/an

déli/an

classe

HTA Emcoretic Bisoprolol

Hydrochlorothiazide

1x/j 365 336 Association β-bloquant et diurétique thiazidique

Coversyl Périndopril 1x/j 365 360 IEC

Ostéoporose Fosavance Acide alendronique

Vit D

1x/sem 52 48 Bisphosphonate + Vit D

Goutte Allopurinol Allopurinol 1x/j 365 180 Inhibiteur de la xanthine-oxydase

Colchicine Colchicine Colchicine

Prévention yeux Lutom 3 Complexe de vitamines

1x/j 365 300 Vitamines…

Prévention thrombose

(immobilisation)

Clexane Enoxaparine Héparine de bas poids moléculaire

Vaccin grippe Alpharix tetra

STOPP/START

Section B : Système cardiovasculaire

• B8 Un diurétique thiazidique ou apparenté (indapamide) en présence d’une hypokaliémie, hyponatrémie, hypercalcémie, ou d’une histoire d’arthrite microcristalline (goutte ou chondrocalcinose)

risque accru de précipiter ces troubles métaboliques

STOPP/START

Section H : Système musculosquelettique

• H6 Un AINS ou la colchicine au long cours (> 3 mois) pour le traitement de fond d’une goutte, en l’absence d’un inhibiteur de la xanthine-oxydase (allopurinol ou febuxostat) sauf si ce dernier est contre-indiqué – (un inhibiteur de la xanthine-oxydase est le premier choix pour la prévention des crises de goutte)

STOPP/START

Section E : Système musculosquelettique

• E3 En présence d’une ostéoporose confirmée (densitométrie osseuse : T-score < -2,5 DS) ou d’un antécédent de fracture de fragilité (spontanée ou par traumatisme à basse énergie), une supplémentation en Vitamine D (cholécalciférol 800-1000 UI/jour) et calcium (1-1,2 g /jour) –(prévention de fractures osseuses)

STOPP/START

• E6 En présence de goutte clinique (crises, arthropathie, tophus) ou radiographique, un traitement de fond par un inhibiteur de la xanthine oxydase (allopurinol, febuxostat) – (prévention des crises de goutte)

GheOP3S

Liste 2 : Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, en fonction des diagnostics sous-jacents - Partie 1: Classes médicamenteuses

• Diurétiques thiazidiques et de l’anse en présence d’une goutte connue

1. Préférer une autre classe d'antihypertenseurs.

2. Lorsqu’un diurétique est nécessaire : préférer un diurétique d’épargne potassique (attention à l’insuffisance rénale et aux interactions).

GheOP3S

Liste 3: Omissions potentielles de prescription chez les patients âgés

• 45 Le patient a un risque connu ou accru d'ostéoporose (déterminé à l'aide de l'outil FRAX) mais ne prend pas de supplément de Calcium / Vitamine D.

GheOP3S

Liste 5: Items généraux sur les soins pharmaceutiques pour les patients âgés

Tous et en particulier :

• 82

• 82a: Ne pas évaluer le compliance lors d’une deuxième délivrance.

• 82b: Ne pas évaluer la compliance de médicaments chroniques au cours de la dernière année.

DelphiCare

Interaction entre Coversyl et Clexane

• Suivi du patient ou adaptation(s) exigés• Augmentation du risque d'hyperkaliémie (effets additifs)

DelphiCare

Interaction entre Fosavance hebdomadaire et Emcoretic

• Suivi du patient ou adaptation(s) exigés• Augmentation du risque d'hypercalcémie (effets additifs

à cause du diurétique thiazidique et de la vitamine D)

Farmaka

HTA voir vignette 1

Goutte

Crise de goutte (aiguë)

Pour soulager une crise de goutte :

• Un AINS peut être recommandé en premier choix malgré la faiblesse des preuves ; l’ibuprofène est notre premier choix C/I HTA

• Le rapport bénéfice/risque de la colchicine est mal établi mais second choix de Farmaka

Farmaka

Prévention des récidives de goutte

• Un traitement chronique en prévention de récidives est à recommander en cas de diagnostic de crises de goutte en présence d’au moins un tophus ou d’au moins 2 crises par an.

• L’allopurinol est un traitement de première intention en respectant les précautions recommandées pour ce médicament.

Farmaka

Ostéoporose

• Prévention des chutes et des fractures : Calcium et vitamine D (calcium (carbonate) + colécalciférol)

• Prévention des chutes et des fractures (risque élevé) : Bisphosphonates (alendronate)

Conclusion vignette 2

• Pas d’hydrochlorothiazide en présence de goutte

• Insister sur la prise d’allopurinol en traitement de fond

• Ostéoporose : prise de calcium mais risque d’hypercalcémie si hydrochlorothiazide pris avec vitamine D changer de diurétique (cf goutte)

Vignette clinique 3

• Homme 85 ans

• Dialysé

• Insuffisance rénale

• Prescriptions néphrologue et médecin traitant

Vignette clinique 3

Juil

15

Ao

ût

15

Sep

t 1

5

Oct

15

No

v1

5

Dé

c 1

5

Jan

v1

6

Fev

16

Mar

s 1

6

Avr

il 1

6

Mai

16

Juin

16

Kredex 6,25mg 56comp carvédilol 1 1

Stilnoct 10mg 30comp zolpidem 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1

Contramal retard 50mg

60comp

tramadol 1 1 1 1

Omeprazol 20mg 98caps 1 1 1 2 1

Cordarone 200mg 60comp amiodarone 1 1 1

Kayexalate calcium pulv 300g polystyrène sulfonate calcium 1 1 2 2 1 1 2

Dafalgan forte 1g 50comp paracétamol 1 1 3 1

Coruno retard 16mg 42comp molsidomine 1

Asaflow 80mg 168comp ASA 1 1

Lendormin 0,25mg 30comp brotizolam 1 1

Xanax 0,50mg 50comp alprazolam 1 1 1 1 1

Marcoumar 3mg 25comp phenprocoumone 1 1 1 1 1

Movicol 20sach macrogol

sodium chlorure

sodium hydrogénocarbonate

1

Fortimel extra vanille 4 5 3 7

Diagnostic médicaments DCI pos théo/an

déli/an

classe

Arythmie Cordarone amiodarone 1x/j 365 180 Antiarythmique

Angor Coruno molsidomine 1x/j 365 42 Proche dérivé nitré

Kredex carvédilol 1x/j 365 112 β-bloquant

Antithrombotiques Marcoumar phenprocoumone 0,5x/j 182 125 Anticoagulant

Asaflow ASA 1x/j 365 336 Antiagrégant

Hyperkaliémie (insuf. rénale)

Kayexalatecalcium

polystyrène sulfonate

calcium

Chélateur

Insomnies Stilnoct zolpidem 1x/j 365 360 Hypnotique Z

Xanax alprazolam 1x/j 240 250 BZD

Lendormin brotizolam 1x/j 365 60 BZD

Douleurs Contramal retard tramadol 1x/j 365 240 Analgésique morphinique

Dafalgan forte paracétamol 1x/j 365 300 Analgésique

Ulcère/acidité Oméprazol oméprazole 1x/j 365 588 IPP

Constipation Movicol macrogol

sodium chlorure

sodium

hydrogénocarbonate

1x/j 365 20 Laxatif osmotique (macrogol et électrolytes)

STOPP/START

Section A : Indication de prescription

• A3 Toute duplication de prescription d’une classe médicamenteuse (deux benzodiazépines + Zdrug)

STOPP/START

Section B : Système cardiovasculaire

• B5 L’amiodarone en première intention pour une tachycardie supraventriculaire – (risque d’effets secondaires plus important que celui par β-bloquant, digoxine, vérapamil ou diltiazem)

STOPP/START

Section C : Antiagrégants et anticoagulants

• C6 Un antiagrégant plaquettaire (aspirine) en association à un anticoagulant oral (antivitamineK) pour une artériopathie stable (coronarienne, cérébrovasculaire ou périphérique) – (pas de bénéfice additionnel de l’ajout de l’antiagrégant, qui majore le risque de saignement)

STOPP/START

Section C : Antiagrégants et anticoagulants

• C3 Un antiagrégant plaquettaire (aspirine) ou un anticoagulant oral (antivitamine K,) en présence d’un risque hémorragique significatif (hypertension artérielle sévère non contrôlée, diathèse hémorragique, ou récent épisode de saignement spontané important) – (risque élevé d’hémorragie)

ici ulcère (hémorragie digestive? )

STOPP/START

Section D : Système nerveux central et psychotropes

• D5 Une benzodiazépine depuis plus de quatre semaines – (un traitement prolongé par benzodiazépine n’est pas indiqué (critère A1) ; risques de sédation, de confusion, de troubles de l’équilibre, de chutes et/ou d’accident de la route. Après quatre semaines, toute prise de benzodiazépine devrait être diminuée progressivement puisqu’il existe une tolérance de l’effet thérapeutique et un risque de syndrome de sevrage)

STOPP/START

Section F : Système digestif

• F2 Un IPP à dose maximale pendant plus de huit semaines pour œsophagite peptique ou ulcère gastroduodénal non compliqué – (indication d’une réduction de la dose de l’IPP, voire de son arrêt avant huit semaines)

STOPP/START

Section K : Médicaments majorant le risque de chutes

• K1 Une benzodiazépine dans tous les cas – (effet sédatif, trouble de proprioception et d’équilibre)

• K4 Un hypnotique Z (zopiclone, zolpidem, zaleplon) – (risque de sédation, d’ataxie)

STOPP/START

Section L : Antalgiques

• L2 Un opiacé en traitement de fond (c’est-à-dire non à la demande) sans la prescription concomitante d’un traitement laxatif – (risque de constipation sévère)

STOPP/START

Section H : Antalgiques

• H2 Chez une personne recevant des opiacés de façon régulière, un traitement laxatif – (prévention de la constipation induite par les opiacés)

STOPP/START

Section I : Vaccinations

• I1 Une vaccination annuelle contre la grippe, au début de l’automne – (prévention d’hospitalisations et de la mortalité liées au virus Influenza)

• I2 Une vaccination contre le pneumocoque par le vaccin conjugué 13-valent ou/et le vaccin polysaccharidique 23-valent, sans moment de préférence durant l’année – (prévention des infections invasives à pneumocoques)

Attention, recommandations du CSS

GheOP3SListe 1: Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, indépendamment des diagnostics - Partie 1: Classes médicamenteuses

4. Toute benzodiazépine à durée d’action intermédiaire ou tout Z-drugs à dose complète ou toute dose pendant > 30 jours consécutifs

Pour les troubles du sommeil:

• Initiation: 1. Considérer une approche non pharmacologique. 2. Préférer une benzodiazépine à durée d’action intermédiaire ou un Z-

drug à la moitié de la dose d’un adulte jeune durant moins de 30 jours consécutifs.

• >30 jours: considérer une approche non pharmacologique (hygiène du sommeil). Fournir au médecin une proposition de programme de sevrage et lui assurer le soutien du pharmacien concernant ce sevrage.

Pour l’angoisse : considérer une approche non pharmacologique et le passage à un SSRI.

GheOP3S

Liste 1: Médication potentiellement inappropriée chez les patients âgés, indépendamment des diagnostics - Partie 1: Classes médicamenteuses

9. Tout IPP à pleine dose > 8 semaines

(> 20 mg (es)oméprazole, > 20 mg pantoprazole, > 30 mg lansoprazole, > 20 mg rabéprazole)

• Considérer la nécessité d’une utilisation chronique et réduire la dose si possible.

GheOP3S

Liste 3: Omissions potentielles de prescription chez les patients âgés

• 44. Le patient prend des analgésiques narcotiques, mais ne reçoit pas de traitement laxatif préventif adéquat (laxatif osmotique).

• 47. Le patient n’a pas reçu le vaccin antigrippal de la dernière saison de grippe.

GheOP3S

Liste 4: Interactions médicamenteuses avec un intérêt particulier pour les patients âgés

51. AVK + Antiagrégant (principalement l’ASA), non prescrit par un cardiologue

1. Vérifiez si l’association est justifiée (valve artificielle, jusqu'à 3 mois après un syndrome coronarien aigu et en cas de sténose valvulaire mitrale rhumatismale).

2. Quand l’association n’est pas justifiée : arrêter l’ASA et suivre l’INR

GheOP3S

Liste 5 : Items généraux sur les soins pharmaceutiques pour les patients âgés

• Tout!

DelphiCare

Interaction entre Marcoumar et Contramal

Interaction entre Marcoumar et Asaflow

Interaction entre Marcoumar et Cordarone

Interaction entre Marcoumar et Dafalgan Forte

Interaction entre Marcoumar et Omeprazol

• Suivi du patient ou adaptation(s) exigés: augmentation des effets anticoagulants des antagonistes de la vitamine K• contrôle des paramètres de la coagulation

DelphiCare

Interaction entre amiodarone et carvedilol• Suivi du patient ou adaptation(s) exigés:• L'association d'amiodarone et d'un β-bloquant (y

compris en opht) peut mener à une bradycardie excessive, à des troubles importants de la conduction atrio-ventriculaire et à une addition des effets cardiodépresseurs. allongement de l'intervalle QTtachycardie ventriculairetorsades de pointe

• Association à éviter si possible, si non la pression artérielle, le rythme cardiaque et l'électrocardiogramme à contrôler

Nutrition entérale

• Fortimel extra + Kayexalate calcium

Hyperkaliémie (insuf. rénale)

• Renilon 4.0 (100ml) Adapté en cas de dialyse : pauvre en minéraux

Pour 100ml Fortimel extra Renilon 4.0

Potassium 200mg 21 mg

Energie 670 kJ (160 kcal) 835 kJ (200kcal)

Conclusion vignette 3

• Envisager un sevrage des BZD et Zolpidem

• Réévaluer avec le médecin l’intérêt de l’Asaflow

• Diminuer la dose d’Oméprazole à 20 mg/j

• Vérifier auprès du médecin le choix de l’amiodarone

• S’assurer du suivi des paramètres de coagulation

• Remplacer Fortimel extra par un produit adapté aux insuffisants rénaux comme par exemple Renilon

Messages clés

• Une revue de la médication pour détecter :• Bon usage des médicaments (entretien avec patient)• Problèmes liés aux médicaments (interactions, C/I, effets

indésirables…) (outils)• Aller plus loin : utilisation des médicaments selon les

recommandations (outils)

• Importance de croiser les sources (utilisation de deux outils minimum)

• Ne pas se limiter aux listes (compléments alimentaires…)

• Spécificité du patient >< outils