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Imagerie de la carcinose péritonéale

Dr Fatimata SOW DES Imagerie Médicale

Pr Aissata LY BA

Objectifs

• Rappeler l’anatomie de la cavité péritonéale

• Rappeler la dynamique des fluides péritonéaux

• Connaitre la sémiologie élémentaire de la carcinose péritonéale

• Savoir la rechercher par les techniques d’imagerie en coupes

Plan

• Généralités

• Rappels

• Moyens d’imagerie

• Diagnostic de la carcinose

• Conclusion

GENERALITES

• Carcinose péritonéale: dissémination intrapéritonéale de toute tumeur dont le point de départ n’est pas le péritoine lui-même.

• Ovaire +++,

• Système digestif ++ (colon et estomac), pancréas, foie

• Autre: utérus, vessie, mélanome, sein, poumon; prostate, …

• Apparition de nouvelle thérapeutique : éxérèse et chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP)

Cas particulier de la tumeur de krukenberg

GENERALITES

Rôle de l’imagerie TDM+++

• Faire le diagnostic positif

• Faire le diagnostic différentiel

• Sélection des patients pouvant bénéficier d’un traitement curatif de la carcinose

RAPPELS

Embryologie

„Le TD au cours de la vie intra -utérine va subir 2 types de modifications :

• Rotations successives et complexes de l’AIP de 270° de le sens anti

horaire par rapport à l'axe de l‘AMS qui se produisent avant la fin de

la 12e semaine

• Phénomènes d’accolement ou de fixation (entre la fin de la 12e

semaine et la naissance)

– formation des « accolements qui assurent la fixité du cadre colique et de la racine du

mésentère »

– fixation du duodénum et du colon ascendant définit la position de la racine du mésentère

L’évolution embryologique de l’AIP et des divers accolements des

feuillets péritonéaux situation anatomique définitive des différentes

structures intestino-mésentériques

Embryologie

Anatomie

• La cavité péritonéale comprend:

- deux feuillets du péritoine (pariétal et viscéral)

- les vaisseaux

- les lymphatiques

- la graisse

- les mésos, ligaments et épiploons (ou omentum) délimitent les différents espaces

Anatomie

2 étages séparés par le mésocolon transverse qui est prolongé en avant par le grand épiploon,

• Etage sus-mésocolique– Espaces périhépatiques (sous

phrénique droit, sous hépatiques droits antérieur et postérieur)

– Arrière cavité des épiploons

• Etage sous mésocoliquedivisé en droit et gauche par la racine du mésentère • Mésocolon transverse

• Ligament phrénico-colique

• Racine du mésentère

• Mésosigmoide

Physiopathologie de circulation du liquide péritonéal

La diffusion des fluides liquidiens intrapéritonéaux est sous la dépendance:

– des éléments anatomiques (ligaments et mésos)

– des forces de gravité

– des fluctuations de pression induite par les mouvements respiratoires et au péristaltisme intestinal

• le liquide péritonéal a un trajet ascendant vers les espaces sous-phréniques,

• Le liquide redescend vers le pelvis à travers l ’étage sous mésocolique où il s’accumule dans les zones les plus déclives (Douglas, GPC droit, face supérieure du mésosigmoide et quadrant inférieur de l’espace sous mésocolique).

• Infiltration de la graisse de la cavité péritonéale dans tous les espaces.

• Par contre, les cellules s’arrêteront là où elles rencontrent un obstacle pour se fixer

Modes de dissémination de la carcinose

• Voie hématogène (tumeurs très agressives ++)

Localisations hépatique, pulmonaire, cérébrale

• Contiguïté : envahissement direct de la séreuse au contact de la tumeur

• Voie lymphatique (à l’origine de l’ascite)

• Diffusion péritonéale : principal mode de dissémination par libération de cellules tumorales à partir de la prolifération néoplasique

Où chercher la carcinose?De la compréhension du mécanisme de circulation du liquide péritonéal et de dissémination des processus pathologiques va découler le réflexe de rechercher la CP débutante dans les espaces suivants

MOYENS D’EXPLORATION

• Echographie

• TDM +++

• IRM

• TEP SCAN

Echographie

Examen accessible, opérateur dépendant.

Sondes :

• Convexe : étude globale de l’abdomen

• linéaire haute fréquence +++ (explore mieux le péritoine pariétal antérieur)

Sensible dans la détection d’un épanchement de faible abondance

Guide les ponctions

Peu performante dans le diagnostic des implants péritonéaux en particulier en l’absence d’ascite

TDM

• Sa sensibilité dans la détection de carcinose est estimée à 60 à 76 % et une spécificité 98,9%.cependant un scanner normal n’élimine pas le diagnostic.

• Principales limites du scanner

– Nodules infracentimétriques

– Localisations mésentérique, digestive et pelvienne

– Patients maigres et sans ascite

Dromain et al, abdomen Imaging 2008 Kim et al.,Radiology 2009 De Bree et al,J Surg Oncol 2004

TDM

• TDM : acquisition volumique

– (coupes fines de 1mm et reconstructions submillimétriques)

– Reconstruction multiplanaire (coronale +++).

• Ingestion d’eau ou d’hydrosolubles

– Selon les centres, permet parfois de mieux distinguer anse digestive/nodule.

• Injection de pdc IV

– D’autant plus nécessaire que le contenu adipeux intra-abdominal est faible.

IRM

• Objectif: DETECTION +++ (mais pas caractérisation)

• Séquences morphologiques T1FS, T2, T1 FS Gado

• Séquences de Diffusion (corréler aux valeurs de l’ADC)

• pour l’étude de l’abdomen et du pelvis

• Artéfacts faux négatifs • Mouvements : respiration, péristaltisme et flux

• Susceptibilité magnétique : bases pulmonaires au contact des segments digestifs contenant de l’air responsable d’une distorsion géométrique

• Effet T2 shine-through (hypersignal persistant des

structures à fort T2 composante liquidienne)

• organes présentant une restriction de diffusion physiologique (rate, ganglions, surrénales)

faux positif

TEP/ SCANNER

Principes

• Injection d’un traceur 18FDG faiblement radioactif par voie intraveineuse.

• Ce traceur se fixe au niveau des tissus qui consomment de grandes quantités de ce glucose

– Cellules tumorales et inflammatoires +++

TEP/ SCANNER

• Sensibilité entre 30 et 50% inférieure à celle du scanner• Cependant couplage TDM/ TEP-TDM permet d’améliorer la

sensibilité du scanner en caractérisant une image correspondante détectable mais mal interprétée

• Permet imagerie corps entier : autres sites +++• Indications :

– élévation marqueurs avec TDM TAP normal – suspicion clinique de carcinose avec TDM TAP normal – bilan préthérapeutique– différencier récidive vs cicatrice

Elias D et al. Ann Surg 2011: 254: 289-293

Diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF

ECHOGRAPHIE

• Ascite +/- cloisonnée

• Infiltration de la graisse épiploique: fin treillis avec des tractus hypoéchogènes

• Nodules au sein de la graisse: de taille et d’échogénicitévariables (le pus souvent hypoéchogènes)

• Convexité antérieure non compressible du grand épiploon à l’échographie– Forme tardive: gâteau épiploïque, masse solide à contours

irréguliers polylobés, hypoéchogène et hétérogène séparant le colon ou le grêle de la paroi abdominale antérieure

• A: écho endovaginale : nodule de carcinose • B : écho sus pubienne : épaississement et infiltration échogène du grand

épiploon

TDM

Sémiologie élémentaire tomodensitométrique

• Signes directs de carcinose péritonéale

– Ascite

– Implants péritonéaux tumoraux

– Infiltration mésentérique

– Envahissement du grand épiploon

• Signes indirects :compression digestive, biliaire, urétérale…

• Signes associés : tumeur primitive, autres métastases (hépatique , ganglionnaires, osseuses,…)

Ascite

Signe le plus classique, mais non spécifique (20 à 70%)-irritation péritonéale?

-blocage retour lymphatique? -trouble de la perméabilité du péritoine?

• Cloisonnée• Empreinte ou scalloping sur le foie ou la rate• Refoule les structures adjacentes (mésentère, anses digestives)• Elle peut se développer dans l’arrière cavité des épiploon (ACE) • Associée dans plus de la moitié des cas à un épaississement et

un rehaussement des feuillets péritonéaux

Ascite

Ascite débutante, à rechercher dans les parties déclives, se présente comme un discret feutrage péritonéal

Ascite cloisonnée + nodules irréguliers

Ascite

Implants péritonéaux

• En plaque ou nodulaire de taille variable se rehaussant après injection

• Ils peuvent confluer, réalisant de volumineuse masse. • Calcification possible (ex cancer ovaire)• La présence de graisse facilite leur détection.• Sièges les plus fréquents :

– Gouttières pariéto-coliques, coupole diaphragmatique droite, cul-de-sac de Douglas, méso-sigmoïde, partie basse du mésentère. :

• L’envahissement péritonéal peut simuler des métastases hépatiques au niveau du péritoine périhépatique en exerçant une empreinte sur la surface hépatique

Implants péritonéaux

Implants péritonéaux

Nodules péri-hépatique et dans l’hypochondre gauche

Nodule dans la GPC gauche

Infiltration du mésentère

• Infiltration de la graisse mésentérique

• Nodules plus ou moins confluents ou masse stellaire mésentérique

• Rétraction des structures mésentériques

• Implantation des cellules tumorales et formation de nodules sur son revêtement péritonéal

• Fixation anormale des anses grêles

• Epaississement des parois digestives

Infiltration du mésentère

• infiltration graisse

• Micronodule péritoine

Infiltration du mésentère

• Opacification digestive permet de différencier masses de carcinose et ADP

Carcinose sous hépatique (flèche jaune)

Envahissement du grand épiploon

• Le grand épiploon n’est pas identifiable chez le sujet normal

• Son atteinte se traduit par :

– nodules de taille variable

– infiltration de la graisse épiploïque

– masse séparant les anses digestives de la paroi abdominale réalisant gâteau épiploïque (omentalcake)

Envahissement du grand épiploon

• Infiltration de la graisse épiploique : fins treillis denses

Envahissement du grand épiploon

• Infiltration graisse avec épaississement nodulaire diffus du grand épiploon

Signes associés

Peuvent être associés :

• Tumeur primitive

• Adénomégalies

• Autre métastase

Signes associés

Epaississement irrégulier de la paroi gastrique

• infiltration graisse

• Micronodules péritoine

IRM

IRM

• Fort contraste lésionnel• Améliore la détectabilité des

implants péritonéaux en supprimant le signal de l’ascite, du liquide du digestif , de la graisse

• Utiliser des valeurs de b suffisamment élevées

• Sites anatomiques difficiles (coupole diaphragmatique droit, anses digestives , pelvis

Dromain C et al. Carcinose péritonéale : apport des autres techniques d’imagerie. JFR 2013

TEP-SCANNER

• La carcinose se manifeste comme des foyers hypermétaboliques nodulaires ou diffus

• Attire l’oeil sur des lésions le plus souvent visibles en TDM de manière rétrospective

• Limites – Mauvaise résolution spatiale – Faux positif (captation du FDG par estomac, TD)– faux négatif (adénocarcinome mucineux 40 %)

Sousson M el al Indications TEP-TDM. Eur Radiol 2012 Turlakow A et al. J Nuclear Med 2003; 44: 1407-12

TEP-SCANNER

TEP-SCANNER

• Carcinose GPC gauche (patient suivi pour cancer du rectum)

• Nodule de carcinose dans la paroi digestive (occlusion sur linite gastrique opérée il y a 18 mois)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Atteintes tumorales primitives

Tumeur péritonéale

• Tumeur primitive du péritoine

- Mésothéliome péritonéal : rare

Exposition à l’amiante

Atteinte pleurale parfois sous forme de plaques calcifiées.

Absence de localisation secondaire hépatique ou ganglionnaire

- Carcinome séro-papillaire primitif du péritoine (femme ménopausée ++). Il peut seulement être évoquer en imagerie devant des ovaires normaux (similitude entre les 2), histo ++

Mésothéliome

Lymphome péritonéal

• Aspect non spécifique à l’imagerie

• En faveur d’un lymphome :

– l’atteinte du tube digestif (estomac, duodénum, iléon, caecum, rectum) épaississement focal circonférentiel se rehaussant modérément

– ADP non nécrotiques

– atteintes des organes pleins (hépatique, splénique..)

Adénopathies mésentériquesà centre non nécrotique.

Epaississement paroi caecumPrise de contraste

Affections inflammatoires et infectieuses

Tuberculose péritonéale

• Evoqué devant une ascite exsudative associée à:– Hépato-splénomégalie

– Atteinte digestive pariétale (carrefour iléocæcal +++)

– Adénomégalies à centre nécrotique

• AUTRES GRANULOMATOSES (Sarcoidose, amylose, péritonite à éosinophiles

• La péritonite aigue– Péritonite à mycobatérie atypique (MAC)

– Péritonite à Chlamydia

Tuberculose péritonéale

Epaississement péritoine pariétal antérieur rehausséAscite cloisonnéeADP nécrotique

AsciteHypodensités spléniques

Affections hématologiques

• La splénose péritonéale

• La lymphomatose péritonéal

• La myélofibrose

• L’hematopoièse extra médullaire

Diagnostic étiologique

• Toutes les tumeurs peuvent métastaser au niveau du péritoine.

– Cancers digestifs

• Colon

• Estomac

– Cancers de l’ovaire

Tumeur du colon

Tumeur gastrique

Tumeur de l’ovaire

Tumeur de l’ovaire

Cas particulier de la tumeur de kruckenberg

CONCLUSION

• Carcinose péritonéale est sous estimée en imagerie.

• TDM : Gold standard

• TDM + TEP-CT si traitement est envisagé

• Un scanner normal n’élimine pas le diagnostic de carcinose.

• Pose le problème de diagnostic différentiel

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Bibliographie

• Boulay-Coletta I, LaifiA, Amous S et a. Infiltration diffuse du péritoine, racine du mesentère exclus: tout n’est pas de la carcinose

• Clouet M, Carsin A, Bouriel C et alCarcinose péritonéale secondaire des tumeurs digestives :performances actuelles du scanner abdominal

• De Bree et al. Surg Oncol 2004• Dromain et al, abdomen Imaging 2008• W Hajlaoui, LS Fournier, C Bensaid et al. Bilan pré-thérapeutique de la

carcinose péritonéale des cancers de l'ovaire. Qu'attend le chirurgien ?Paris, France. JFR 2008

• Kim et al.,Radiology 2009• Kyriazi et al Radiographics 2010• Levy A.D. et al. Radio Graphics 2009. EPU JFR 2009• Sousson M el al Indications TEP-TDM. Eur Radiol 2012