DIALYSE PERITONEALE Les fondamentaux · Mesure de la pression hydrostatique péritonéale DPCA double poche – soluté indifférent Ventre plein, lignes de drainage et d’infusion

DIALYSE PERITONEALE

Les fondamentaux

Mélanie HANOY,

Le 21 décembre 2017

Les techniques de Dialyse Péritonéale

DPCA DPA

Prévalence DP (registre REIN 2015) en France: 6,4% (Haute Normandie: 9,1%)

La membrane péritonéale

Cavité

péritonéale

Capillaire

I

N

T

E

R

S

T

I

T

I

U

M

Mésothélium

endothélium

Membrane

basale

Péritoine pariétal (10% de la surface péritonéale)

La membrane péritonéale

Cavité

péritonéale

Capillaire

I

N

T

E

R

S

T

I

T

I

U

M

Mésothélium

endothélium

Membrane

basale

Ultra petit pores

= Aquaporines

Petit pores

endothélium

Larges pores

Péritoine pariétal (10% de la surface péritonéale)

Les solutions de dialyse

Agent osmotique Osmolalité

(mOsm/L)

Tampons pH

Glucose

- 15 g/L

- 25 g/L

- 40 g/L

345 à 358

398 à 401

484 à 511

- Lactate 40 (Dianeal)

- Lactate 10-15 +

HCO3- 25 (Physioneal)

- Lactate 35 (Balance)

- HCO3- 34 (Bicavera)

5.2

7.4

7

7.4

Acides aminés

(Nutrineal)

365 Lactate 40 6.6

Polymères de glucose

(Extraneal)

285 Lactate 40 5.2

Osm Plasmatique: 285 mOsmol/L

Electrolytes

Na (mmol/L) K (mmol/L) Cl (mmol/L) Ca (mmol/L) Mg (mmol/L)

132 à 134 0 96 à 104 1,25 et 1,75 0,25 / 0,50 / 0,75

Les principes d’échanges

La diffusion = passif

Petit pores

Urée

Créatinine

Sodium

Potassium

Calcium

Phosphore

β2m

Larges pores

Macromolécules

(protides +++)

(ultrafiltrat plasmatique)

Glucose

Les principes d’échanges

La diffusion = passif

Petit pores

Urée

Créatinine

Sodium

Potassium

Calcium

Phosphore

β2m

Larges pores

Macromolécules

(protides +++)

(ultrafiltrat plasmatique)

Ultra petit pores

= Aquaporines

Petit pores

Eau libre

Eau +

Substances

dissoutes

La convection = actif

Glucose

Force motrice générant les échanges

Aquaporines

++++++

++++++

Pression osmotique cristalloïde

exclusive (glucose, aa)

Petits pores

++++++

++++++

Larges pores

+


Aquaporines

++++++

++++++



Petits pores

++++++

++++++

Larges pores

+


(glucose, aa) + colloïde (Polymère de

glucose) + hydrostatique


Aquaporines

++++++

++++++



Petits pores

++++++

++++++

Larges pores

+


(glucose, aa) + colloïde (Polymère de

glucose) + hydrostatique

Pression hydrostatique

(20 mmHg dans compartiment capillaire et 7 mmHg

dans cavité péritonéale)

EVALUATION DES

PROPRIETES DIFFUSIVES

DE LA MEMBRANE

Evaluation de la surface d’échange

fonctionnelle péritonéale

= dépendante de: - la surface du péritoine pariétal

- la perméabilité de la membrane conditionnée par l’intensité du réseau

capillaire

Etude de la fonctionnalité des petits pores

PET test de Twardowski 1987

Basé sur la vitesse de saturation du

dialysat en créatinine à H4 d’un

échange

Test APEX de C. Verger 1991

Basé sur le croisement des courbes

d’équilibration sur 2 heures de

l’urée et du glucose

Equilibration des solutés

Solutés dans la solution de dialyse en fonction du temps

90%

65%

1,2%

Le PET Test

2 L

glucosé

2.3%

Dosage

créatinine

et

glucose

Dosage créatinine et glucose

T0 T60 T120 T180

Drainage

poche et

dosage

créatinine

et glucose

T240

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose Stase test

100 mL 100 mL

Le PET Test

D/P

créatinine

Le PET Test

Rapide

Lent

Normal

D/P

créatinine

Perméabilité péritonéale

Conséquences pratiques

Péritoine Hypoperméable

(= transporteurs lents)

Péritoine Hyperperméable

(= transporteurs rapides)

Bonne épuration petites molécules

Absorption du glucose

Ultrafiltration (baisse gradient

osmotique par diffusion glucose)

Réabsorption et risque surcharge

Absorption du glucose

Ultrafiltration

Réabsorption et risque surcharge

ECHANGES COURTS +++

(DPA > DPCA)

ECHANGES LONGS +++

(DPCA > DPA)

Perméabilité péritonéale et

typologie patients

Pecoits-Filho and coll. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1480 - 1486

Lambie M. and coll. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 2071 -2080

« Les patients transporteurs rapides sont inflammatoires »

Perméabilité péritonéale et

typologie patients

Brimble and coll. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2591 - 2598

Les patients transporteurs rapides meurent plus!


En début de traitement

Mujai S and coll. Perit Dial Int 2000; 20: S5 – S21


25 patients en DPCA - Evolution

Davies SJ and coll. Kidney Int 1998; 54: 2207 - 2217

mois

Test de perméabilité : Quand ?

4 à 8 semaines

APRES le début

de la Dialyse

péritonéale


4 à 8 semaines

APRES le début

de la Dialyse

péritonéale

1 fois par an


4 à 8 semaines

APRES le début

de la Dialyse

péritonéale

1 fois par an 4 à 8 semaines

APRES 1 épisode

infectieux liquide DP

EVALUATION DES

PROPRIETES

CONVECTIVES DE LA

MEMBRANE

UF: déterminant majeur de la survie en DP

Brown and coll. J Am Soc Nephrol 2003

Survie patients anuriques en DPA

ULTRAFILTRATION EN DP

UF transcapillaire

Temps de dialyse

UF nette

Réabsorption

lymphatique

UF nette = UF transcapillaire – réabsorption Lymphatique

En pratique: UF nette = Volume drainé – Volume Infusé

UF transcapillaire

Aquaporines

Grand pores

Petit pores

Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium

Pression osmotique

cristalloïde exclusive

EAU

UF transcapillaire

Aquaporines

Grand pores

Petit pores


Pression osmotique

cristalloïde exclusive

EAU

Pression osmotique

cristalloïde ET Colloïde

EAU + Solutés

UF Cristalloïde

Aquaporines

Grand pores

Petit pores

Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Glucose 1.5%

Acides aminés

UF faible

Concentration

homogène

eau + solutés

Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm Dialysate 360 mOsm/L

UF Cristalloïde

Aquaporines

Grand pores

Petit pores

Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Glucose 4,25%

APPEL EAU

LIBRE

Force osmotique 40 x plus

grande sur les AQP


Tamisage du sodium

Cavité péritonéale

UF Cristalloïde

Aquaporines

Grand pores

Petit pores


Appel des

solutés

(sodium +++)

+ eau


Tamisage du sodium


Transfert du sodium en 2ème partie d’échange cristalloïde

UF Cristalloïde

Aquaporines

Grand pores

Petit pores


UF importante

EAU >> Solutés

Attention ++++

Réabsorption glucose

perte rapide du pouvoir

osmotique réabsorption

UF par AQ (50%) et petits pores (50%)


UF Cristalloïde

Aquaporines

Grand pores

Petit pores


UF importante

EAU >> Solutés

Attention ++++

Réabsorption glucose

perte rapide du pouvoir

osmotique réabsorption


UF Colloïde

Aquaporines

Grand pores

Petit pores

Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Polymères de

glucose Icodextrine

Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm plasmatique: 285 mOsm/L

UF Colloïde

Aquaporines

Grand pores

Petit pores

Lumière capillaire Cavité péritonéale Endothélium Polymères de

glucose Icodextrine

UF importante

isonatrique

Osm plasmatique: 285 mOsm/L Osm plasmatique: 285 mOsm/L

Ultrafiltration et solutions

Volume drainé

(mL)

Temps (minutes)

Glucose 40 g/L (hypertonique)

Glucose 15 g/L (isotonique)

3000

2500

2000

120 180 240 360

Agents cristalloïdes ===> STASE COURTE

Ultrafiltration et solutions

Volume drainé

(mL)

Temps (minutes)

Glucose 40 g/L (hypertonique)

Glucose 15 g/L (isotonique)

Icodextrine 3000

2500

2000

120 180 240 360

Agents cristalloïdes ===> STASE COURTE

Agent colloïde ===> STASE LONGUE

Comment évaluer les propriétés

convectives de la membrane ?

Evaluation fonctionnelle des petits pores

Evaluation fonctionnelle des Aquaporines

Evaluation des forces s’opposant à l’UF

Qu’est ce qu’une UF supposée normale ?

Perte UF

UF < 400 mL après stase de 4 heures avec 2 L de glucose à 4,25%

OU

UF < 100 mL après stase de 4 heures avec 2 L de glucose à 2.3%

Mujais and coll. ISPD. Perit Dial Int 2000;20: S5-S21

Petits pores et UF

UF transcapillaire

UF nette

Réabsorption lymphatique


UF transcapillaire

Taux UF > taux Réabsorption lymphatique

Volume intra péritonéal

1

2

3

1

0,5 à 1 mL/min

Petits pores et UF

UF transcapillaire

UF nette



UF transcapillaire



[Glucose]

UF transcapillaire

1

2

1

2 0,5 à 1 mL/min

Petits pores et UF

UF transcapillaire

UF nette



UF transcapillaire



[Glucose]

UF transcapillaire

Taux Réabsorption lymphatique > Taux UF

Réabsorption avec Volume intra péritonéal

1

2

3

1

2

3

0,5 à 1 mL/min

Petits pores et UF

Solution 2L glucosé 2.3% en stase 4 heures

Mujais and coll. Kidney Int 2002; Suppl 81: S17-22

Petits pores et UF



Petits pores et UF



Connaître le transport membranaire pour adapter

le temps de stase solution glucose

Petits pores et UF

Glucosé 1.5%

Temps stase (heures)

Mujais S. and coll. Kidney Int 2002; 62: S17-S22

Temps de stase, perméabilité et UF

1000

800

600

400

200

UF

(mL)

Temps

(heures) 2 4 6 8 12 10

Mujais S. and coll. Kidney Int 2002; 62: S17-S22

ICODEXTRINE: Profil UF

indépendant du transport membranaire

Aquaporines et UF

• Etude voie transcellulaire dans l’UF (eau libre) = fonctionnalité des AQ

Mesure de la baisse de concentration du sodium dans un dialysat hypertonique à 2 heures


[Na] à H2 > 5 mmol/L

Le Mini PET

Comment explorer ?

T1 T60

2 L

glucosé

4,25%

Dosage

créatinine

glucose

Et Na

La Milia V. and coll. Kidney Int 2005; 68: 840 - 846

20 mL

Dosage

créatinine

et

glucose

Et Na

20 mL

Dosage

créatinine

et

glucose

Et Na

DNa =

Na T0 – Na T60

Dosage

plasmatique

créatinine,

glucose et Na

Dosage

plasmatique

créatinine,

glucose et Na

Bon fonctionnement des Aquaporines si DNa > 5 mEq/L

Comment explorer ?

2 L

glucosé

2,3%

Dosage

créatinine

glucose

Dosage

créatinine

et

glucose

T0 T60 T120 T180

Drainage

poche et

dosage

créatinine

et glucose

T240

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose Stase test

100 mL 100 mL

Le PET modifié

Dosage

créatinine

et

glucose

Comment explorer ?

2 L

glucosé

4,25%

Dosage

créatinine

glucose

Dosage

créatinine

et

glucose

T0 T60 T120 T180

Drainage

poche et

dosage

créatinine

et glucose

T240

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose Stase test

100 mL 100 mL

Le PET modifié

Dosage

créatinine

et

glucose

Comment explorer ?

2 L

glucosé

4,25%

Dosage

créatinine

glucose

Et Na

Dosage

créatinine

et

glucose

Et Na

T0 T60 T120 T180

Drainage

poche et

dosage

créatinine

et glucose

T240

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose Stase test

100 mL 100 mL 100 mL

Le PET modifié

Na

Dosage

créatinine

et

glucose

Photomètre de flamme

Comment explorer ?

2 L

glucosé

4,25%

Dosage

créatinine

glucose

Et Na

Dosage

créatinine

et

glucose

Et Na

T0 T60 T120 T180

Drainage

poche et

dosage

créatinine

et glucose

T240

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose

Dosage

plasmatique

créatinine et

glucose Stase test

100 mL 100 mL 100 mL

Le PET modifié

Na

DNa =

Na T0 – Na T60

Dosage

créatinine

et

glucose

Photomètre de flamme

Ce qui s’oppose à l’Ultrafiltration

Aquaporines

Grand pores

Petit pores


PRESSION HYDROSTATIQUE

REABSORPTION LYMPHATIQUE 0,5 à 1 mL/min

Pression hydrostatique

capillaires péritonéaux:

17 mmHg

Mesure de la pression hydrostatique

péritonéale

DPCA double poche – soluté indifférent

Ventre plein, lignes de drainage et d’infusion clampées

Après déclampage de la ligne de drainage:

- Valeur Pression max à l’inspiration

- Valeur Pression mini à l’expiration Moyenne

PIP normale (2L): 12 ± 2 cmH2O

Adaptation des volumes infusés selon PIP

PIP mesurée avec un VIP de 2 L VIP maximal à prescrire (Litres)

< 14 cmH2O 3

15 cmH2O 2.5

16 cmH2O 2

17 cmH2O 1.5

18 cmH2O 1

> 18 cmH2O Prudence!

Attention si PIP > 18 cmH2O !

Réabsorption 0,6 mL/min pour chaque PIP 1 mmHg

UF et ancienneté en DP

- perméabilité péritonéale (néoangiogénèse)

- Altération fonctionnelle des aquaporines

- Diminution de la masse cellulaire

mésothéliale et fibrose intersititielle

Perte UF:

- 23% des patients à 18 mois

- 35% des patients à 4 ans

- 50% des patients à 6 ans

Davies S. and coll. Kidney Int 2004; 66: 2437 - 2443

Perte UF: Quoi faire ?

12,9% des causes de transfert en hémodialyse (Rdplf 2016)



Mécanique ?



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

« lié aux

viscères »?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)

Cloisonnement

du dialysat

(brides)

volume résiduel

(N = 200 mL)

Opposition à l’ultrafiltration:

Le volume résiduel

• Volume Résiduel = – volume de dialysat séquestré dans les replis péritonéaux et inaccessible au drainage

– Variabilité inter individuelle mais faible variabilité intra individuelle

Poche neuve

- [C]1 connue urée

ou créatinine

- Volume connu V1

Cavité péritonéale après

drainage d’une stase longue

-[C]0 mesuré dans liquide de

drainage de la stase longue - Volume Résiduel: V0

Cavité péritonéale remplie –

drainage immédiat après

« homogénéisation »

- [C]2 connue urée ou créatinine

- Volume drainé = V0 + V1

Opposition à l’ultrafiltration:

Le volume résiduel

• Volume Résiduel = – volume de dialysat séquestré dans les replis péritonéaux et inaccessible au drainage

– Variabilité inter individuelle mais faible variabilité intra individuelle

Poche neuve

- [C]1 connue urée

ou créatinine

- Volume connu V1

Cavité péritonéale après

drainage d’une stase longue

-[C]0 mesuré dans liquide de

drainage de la stase longue

- Volume Résiduel: V0

Cavité péritonéale remplie –

drainage immédiat après

« homogénéisation »

- [C]2 connue urée ou créatinine

- Volume drainé = V0 + V1

V0 = V1 x [C]2 / ([C]0 – [C]2) (N 200 mL)



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

« lié aux

viscères »?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)

Cloisonnement

du dialysat

(brides)

volume résiduel

(N = 200 mL)

Fonctionnel ?



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

« lié aux

viscères »?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)

Cloisonnement

du dialysat

(brides)

volume résiduel

(N = 200 mL)

Fonctionnel ?

Transport péritonéal ?



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

« lié aux

viscères »?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)

Cloisonnement

du dialysat

(brides)

volume résiduel

(N = 200 mL)

Fonctionnel ?


Oui

- temps de

stase

- privilégier

icodextrine



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

« lié aux

viscères »?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)

Cloisonnement

du dialysat

(brides)

volume résiduel

(N = 200 mL)

Fonctionnel ?


Oui

- temps de

stase

- privilégier

icodextrine

Non

Altération

aquaporines ?



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

« lié aux

viscères »?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)

Cloisonnement

du dialysat

(brides)

volume résiduel

(N = 200 mL)

Fonctionnel ?


Oui

- temps de

stase

- privilégier

icodextrine

Non

Altération

aquaporines ?

-Double icodextrine ?

- Transfert en HD

Oui



Mécanique ?

Problème

Cathéter?

- Déplacé ?

- Obstrué ?

. Fibrine ?

. Anses

intestinales ?

Epiploon?

Problème

« lié aux

viscères »?

Problème

Membrane?

Brèches avec

fuite de dialysat

- Autour du KT

- Hernie

(ombilicale >

inguinale)

- Hydrothorax (D

> G)

Cloisonnement

du dialysat

(brides)

volume résiduel

(N = 200 mL)

Fonctionnel ?


Oui

- temps de

stase

- privilégier

icodextrine

Non

Altération

aquaporines ?

-Double icodextrine ?

- Transfert en HD

- PIP augmentée?

- réabsorption lymphatique ?

Transfert HD….

Non Oui

Patient incident en DP

Stratégie de dialyse péritonéale (nombres de poches par jour , ventre

vide ou non la nuit si DPCA ou le jour si DPA, nombre de jours par

semaines, type de solutés…)

initiale à adapter:

- Selon la fonction rénale résiduelle

(Clairance rénale urée + Clairance rénale créatinine) /2

(dosage plasmatique + recueil urinaire des 24 h [(U x V) / P])

Considérée significative si FRR > 2 mL/min

- Diurèse des 24 heures et statut hydro-sodé du patient

- FRR et survie: Diurèse 250 mL/j associée à 36% RR de décès (Etude CANUSA)

- Patients avec rapide déclin de la FRR = détérioration plus rapide de la

membrane péritonéale

- Déshydratation ET hyperhydratation associés au déclin plus rapide de la FRR

Le cathéter de DP - Fonctionnalité

- ASP - Mesure débit cathéter - Drainage initial ≥ 150 mL/min (drainage 80 % cavité péritonéale)

- Volume restant au point de cassure ≤ 500 mL


4 à 8 semaines


- Test de perméabilité péritonéal

(PET test original ou modifié +++)

4 à 8 semaines




Adaptation temps de

stase +/- technique DP

4 à 8 semaines

Adaptation volumes

infusés




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Adaptation volumes

infusés

1 fois par mois en Cs

- Examen clinique

- bilan biologique

- Calcul de l’UF moyenne

Mesure PIP




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Adaptation volumes

infusés

1 fois par mois en Cs

- Examen clinique

- bilan biologique

- Calcul de l’UF moyenne

Mesure PIP

Perte UF ?




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés

A 3 mois puis tous les 3 à 6 mois




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés


Mesure de la dose de dialyse: -Clairance hebdomadaire de la créatinine

- Kt/V urée hebdomadaire




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés




Evaluation des pertes protidiques

quotidiennes dans le dialysat

(grands pores)

Marqueur de risque vasculaire et de dysfonction endothéliale

Quantification des pertes de protides

7 grammes / jour (65% Albumine)

(= Ultrafiltrat du plasma)

Dosage par méthode colorimétrique

(rouge de Pyrogaloll)

- Recherche d’une maladie cardio- vasculaire

active

- Si hypoalbuminémie

- Réadaptation de la stratégie de DP

- Support nutritionnel

Si > 7 g/j




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés






(grands pores)

Mesure de l’extraction sodée totale

(urinaire + péritonéale)

Extraction sodée en DP

Ates and coll. Kidney Int 2001

Comment mesurer l’Extraction

sodée péritonéale ?

• [Na] solution neuve de DP = 132 mmol/L ou 134 mmol/L = [Na]1

• Mesure [Na] dans recueil dialysat des 24 heures = [Na]2

• Na extrait =[ [Na]2 - [Na]1 ] x Volume dialysat effluent =

quantité extraite en mmol/ 24h = quantité extraite en g/24h

17




Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés

Puis 1 x / an ou 4 à 8 semaines

après infection liquide DP






(grands pores)






Adaptation temps de


4 à 8 semaines

Mesure PIP

Adaptation volumes

infusés

Puis 1 x / an ou 4 à 8 semaines

après infection liquide DP






(grands pores)



Suivi évolutif

- Perméabilité péritonéale (petits pores)

- UF journalière (Perte UF ?)

- Fonctionnalité des aquaporines

Réadaptation prescription

Intérêt des tests fonctionnels

péritonéaux

• Individualiser la prescription de DP

• Optimiser l’épuration et la convection

• Garantir une extraction sodée positive

• Comprendre les anomalies constatées

• Faire évoluer les prescriptions en parallèle de

l’évolution de la membrane péritonéale

CAS CLINIQUES

Mme L. Sophie, 46 ans

• ATCD:

– HTA depuis 2013

– Hypercholestérolémie

– Tabagisme 15 PA actif

– Hypothyroïdie substituée

– Canal carpien bilatéral opéré en 2004

– Ligature des trompes en 2010

• Février 2015: syndrome néphrotique impur révélant une néphropathie à

dépôts mésangiaux d’IgA - créatinine 230 µmoL/L

• Dégradation de la fonction rénale

– Projet de greffe avec donneur vivant

– Dans l’intervalle: nécessité de dialyse – DP choisie


• Décembre 2015:

– Poids: 67 Kgs PA: 164/104 mmHg

– BCM: OH: + 0,8 L

– Pas de signe de surcharge hydrosodé

– Biologie:

• Créatinine 700 µmoL/L (DFG CKD Epi 6 mL/min/1,73 m2)

• Hyperphosphatémie à 1,80 mmoL/L

Début DPCA le 28/12/2015 – 2 L iso 4h x 3 le jour

- Hyperium 1 mg: 1 cp

matin et soir

- Eupressyl 60 mg: 1 cp

matin et soir

- Nevibolol 5 mg: 1 cp le

matin

- Lasilix 80 mg le matin

2L 2L 2L Ventre vide la nuit


• Janvier 2016:

– SF: Asthénie, symptomatologie d’hypoPA orthostatique

– Poids: 65,5 Kgs PAc: 130/84 mmHg et PAd: 114/64 mmHg

– Diurèse 2L/jour (FRR 5mL/min) et UF: + 340 mL/jour

– BCM: + 0,2L

– Pas de signe de surcharge hydrosodé

• Stratégie DPA

2L 2L 2L 2L

STASE 135

minutes

- Hyperium

- Eupressyl 30

mg:1 cp matin et soir

Début DPA le 29/01/2016

Evolution en DPA

• SF = douleur modérée ventre vide

• Epuration

– Pas d’ hyperkaliémie ni acidose

– Phosphatémie contrôlée à 1,25 mmoL/L

• Convection

– Diurèse conservée ( LASILIX mi février 2016)

– UF nuit = 500 mL / UF jour = 0

– Poids stable

– BCM: OH entre – 0,4 mL et + 0,5 mL

1 L solution Iso / 12h

journée

Evolution en DPA

• Pression Artérielle

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

PAS

PAD

18/12/16 29/01/16 26/02/16 25/03/16

NEVIBOLOL 5 mg 1/j 1/j 1/j 1/j

EUPRESSYL (mg) 60:2/j 30:2/j 30:2/j 30:2/j

HYPERIUM 2/J

DPCA DPA

PA

(mmHg)

Que se passe t’il ?

Bilan trimestriel –

Tests fonctionnels péritonéaux

Extraction sodée

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Rénale

Péritonéale

Extraction sodée totale: 1,41 g/jour

g/j

Chez Mme L.

[Na]

mmoL/L

solution de

dialyse

Cavité Péritonéale

Temps de stase

TAMISAGE DU SODIUM

Chez Mme L.

[Na]

mmoL/L

solution de

dialyse

2h15 (stase DPA)

Tamisage Na

Temps de stase

Aquaporines Eau libre

Transport péritonéal Lent

Chez Mme L.

[Na]

mmoL/L

solution de

dialyse

2h15

Tamisage Na

Temps de stase

4h

Petits Pores DIFFUSION

Na

Transport péritonéal Lent

Aquaporines

• Toujours en DPA MAIS Durée stase avec Nombre de cycles

Chez Mme L.

2L

STASE 3h

2L 2L 1L

Résultats ??

GREFFE RENALE LE 31 mars 2016

Mr C. Bernard

• ATCD

– HTA / HCT / Diabète type II, IR

– Cardiopathie rythmique anticoagulée

– SAS appareillé

– Neuropathie diabétique invalidante

– Troubles cognitifs

• IRCT sur néphropathie diabétique

• DPCA débuté en février 2015

Mr C. Bernard

2L 2L 2L

DPCA avec aide IDE à domicile

5 h 5 h 14 h

Diurèse: 1,5 L sous LASILIX 125 mg /j

Mr C. Bernard

• Evolution

– Pas de plainte fonctionnelle

– Epuration satisfaisante

– Mais signes de surcharge hydro-sodée avec BCM = OH + 2 à 2,5 L

• UF = 100 mL /Jour

• Augmentation progressive LASILIX 500 à 750 mg/j

Test UF négatif = 250 mL

Mr C. Bernard

0,75

• Δ Na: 9 mEq /L

• PIP (2L) : 17 mmHg

- temps de stase Iso

et Nutrineal

- Volumes IP 1,5 L

Cathéter non déplacé, non obstrué, pas de hernie, pas de brèche….

Mr C. Bernard

• Pas d’amélioration ….

• Mesure Volume résiduel: 500 mL !! …

Indication théorique: transfert en hémodialyse si

surcharge hydro-sodée majeure

Mesure de la réabsorption nette

Réabsorption nette = UF transcapillaire – (Réabsorption lymphatique +

réabsorption transcapillaire + Pr hydrostatique élevée)

glucosé

1.36%

H1 P1

10 à 15h




glucosé

1.36%

H1 P1 H2 P2

glucosé

1.36%

10 à 15h




glucosé

1.36%

H1 P1 H2 P2

glucosé

1.36%

Débit de réabsorption =

(P1 – P2) (mL) / (H2 – H1) (min)

N = 0 à 1.5 mL/min

10 à 15h




Si Débit réabsorption > 1.5 mL/min





Vérifier PIP et réadapter les

volumes si PIP > 18 cmH2O

Une PIP de 1 cmH2O

réabsorption de 0.6 mL/min







ICODEXTRINE pour la Stase

longue si Perméabilité élevée







ICODEXTRINE pour la Stase

longue si Perméabilité élevée

Si perméabilité basse: peu d’UF attendue en DP même avec L’icodextrine

Documents

DIALYSE PERITONEALE Les fondamentaux · Mesure de la pression hydrostatique péritonéale DPCA double poche – soluté indifférent Ventre plein, lignes de drainage et d’infusion