Imagerie des extensions péri- neurales en carcinologie...

Elodie Hénot, François Bidault, Samy Ammari, Sahlya Djebbar, Stéphane Temam, Yunghan Tao,

Clarisse Dromain

Imagerie des extensions péri-neurales en carcinologie ORL

Introduction

• Les extensions péri-nerveuses peuvent survenir lors des tumeurs ORL, à la phase initiale ou en cas de récidive.

• L’exposé est basé sur une revue de la littérature et sur les cas d’extension les plus souvent observés en imagerie dans notre institution.

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

Invasion péri-neurale Extension péri-neurale

Histologie Cellules tumorales au sein des cellules nerveuses, ou Cellules tumorales entourant le nerf sur plus de 33% de sa surface

Cellules tumorales le long de la gaine du nerf

Imagerie Pas de diagnostic possible Rôle de l’imagerie +++ (peut être asymptomatique dans 30-45% cas)

Incidence 2,5 à 5% (carcinome adénoïde kystique 6%)

Généralités

D’après : Patterns of perineural tumor spread in head and neck cancer. Moonis G, Cunnane MB, Emerick K, Curtin H Magn Reson Imaging Clin N Am. 2012 Aug;20(3):435-46

Généralités • Nerfs le plus souvent incriminés

– V, nerf trigéminé • V2, branche ophtalmique • V3, branche maxillaire

– VII, nerf facial • Portion mastoïdienne

• Facteurs de risque – Taille de la tumeur > 2 cm – Localisation à la face – Traitement antérieur de la lésion

• Physiopathologie – Extension via les lymphatiques le long des nerfs – Réseau vasculaire le long des nerfs – Zone de moindre résistance entre le nerf et son enveloppe – Expression de facteurs de croissance neurotropiques par la tumeur

• Ex : carcinome adénoïde kystique : molécule d’adhésion N-CAM*

* Correlation of neural cell adhesion molecules with perineural spread of squamous cell carcinoma of the head and neck. Vural E, Hutcheson J, Korourian S, Kechelava S, Hanna E Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 May;122(5):717-20

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

Clinique

Principaux nerfs incriminés

- Symptomatologie : douleur, engourdissement, brûlure, dysesthésie, faiblesse musculaire dans le territoire atteint. Multiples neuropathies crâniales : envahissement du sinus caverneux. - Asymptomatique dans 30-45% cas.

V1

Branche ophtalmique

Innervation de la peau du front, de l’arête nasale, de la paupière supérieure et de la muqueuse des sinus frontaux, ethmoïdaux, de la muqueuse nasale (1/3 antérieur), de la glande lacrymale, de la conjonctive

V2 +++

Branche maxillaire

Innervation de la peau de la lèvre supérieure, de la partie latérale du nez, de la joue et de la région temporale, des dents et gencives du maxillaire supérieur, de la muqueuse du palais, de la cavité nasale (2/3 postérieur), du nasopharynx

V3 +++

Branche

mandibulaire

Innervation de la peau de la lèvre inférieure du menton, de la peau du cuir chevelu temporal, de la muqueuse du plancher buccal et des molaires, sensoriel de la langue, des méninges, des muscles de la mastication, moto-sécréteur de la glande parotide

Nerf alvéolaire

inférieur

Branche du V3 Innervation des dents et des gencives, de la peau du menton et de la lèvre inférieure

VII +++ Innervation motrice des muscles de la face : muscle stylo hyoïdien, chef postérieur du muscle digastrique, muscle stapédien, sensoriel des 2/3 antérieurs de la langue, sensoriel de la peau sus et adjacente à l’oreille

Clinique

http://www.esemio.uvsq.fr/modules/neuro154_le_v_ou_le_nerf_trijumeau.html

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

Anatomie utile de la base du crâne

Nerfs Repères anatomiques clefs

V1 : Branche ophtalmique Fissure orbitaire supérieure

V2 : Branche maxillaire +++ Foramen rond

Nerf ptérygo-palatin (Branche du V2) Fente ptérygo-palatine

Nerf infra-orbitaire

(Branche du V2)

Fissure orbitaire inférieure

Canal infra-orbitaire

Foramen infra-orbitaire

V3 : Branche mandibulaire +++ Foramen ovale

Nerf alvéolaire inférieur

(Branche du V3)

Foramen mandibulaire

Canal du nerf alvéolaire inférieur

Foramen mentonnier

VII +++ Foramen stylo-mastoïdien

Parotide

D’après : Imaging nuances of perineural spread of head and neck malignancies. Ibrahim M, Parmar H, Gandhi D, Mukherji SK J Neuroophthalmol. 2007 Jun;27(2):129-37

Anatomie utile de la base du crâne

V Pont : noyaux (1) Trajet cisternal (2) Cavum de Meckel (3) Sinus caverneux (4)

(2) (3)(4) (1) (2)

IRM T2 SPACE coupes axiales

Anatomie utile de la base du crâne

V1 : branche ophtalmique Fissure orbitaire supérieure

TDM fenêtre osseuse coupes axiales et coupe coronale

Anatomie utile de la base du crâne

V2 : branche maxillaire Foramen rond

TDM fenêtre osseuse coupe axiale et coupe coronale

Anatomie utile de la base du crâne

Nerf infra-orbitaire (branche du V2) Fissure infra-orbitaire (1) Canal du nerf infra-orbitaire (2) Foramen infra-orbitaire (3)

(1) (3) (2)

TDM fenêtre osseuse coupes axiales

Anatomie utile de la base du crâne

Nerf ptérygo-palatin (branche du V2) Fente ptérygo-palatine (1) Canal du nerf grand palatin (2)

(2) (1) (2)

TDM fenêtre osseuse coupes axiales et coupe coronale

Anatomie utile de la base du crâne

V3 : branche mandibulaire Foramen ovale

TDM fenêtre osseuse coupe axiale et coupe coronale

Anatomie utile de la base du crâne

Nerf alvéolaire inférieur (Branche du V3)

Foramen mandibulaire (1) Canal du nerf alvéolaire inférieur (2) Foramen mentonnier (3)

(1) (2) (3)

TDM fenêtre osseuse coupes axiales

Anatomie utile de la base du crâne

VII : nerf facial Pont, Colliculus facial (partie antérieure du mur latéral de V4), Angle ponto-cérébelleux = segment cisternal (1), Conduit auditif interne = segment canaliculaire (2), Segment labyrinthique jusqu’au premier coude (3), Ganglion géniculé (4), Segment tympanique jusqu’au 2ème coude (5), Segment mastoïdien (portion verticale) (6), Foramen stylo-mastoïdien (7), Glande parotide

(1) (2)

(3) (4) (4) (5) (6) (7)

IRM T2 SPACE coupes axiales

TDM fenêtre osseuse coupes axiales et coupe coronale oblique

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

Rôle de l’imagerie

• Planification du traitement – Choix thérapeutique :

• Eviter une chirurgie lourde en cas de non résécabilité complète (ex : extension péri-neurale intracrânienne)

– Définition des champs de radiothérapie

• Rôle pronostic – Pronostic péjoratif pour le contrôle local de la tumeur en cas

d’extension péri-neurale dans les carcinomes adénoïdes kystiques (12.5% de récidive en cas d’absence d’extension péri-neurale vs 90% de récidive en cas d’extension péri-neurale *)

– Mais pas d’impact sur la survie

* Intraoperative biopsy of the major cranial nerves in the surgical strategy for adenoid cystic carcinoma close to the skull base. Tarsitano A, Pizzigallo A, Gessaroli M, Sturiale C, Marchetti C Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Feb;113(2):214-21

Scanner Imagerie par résonance magnétique +++

Erosion corticale Elargissement foraminal Disparition de la graisse du foramen Rehaussement anormal ou asymétrique du nerf Atrophie musculaire par dénervation

Elargissement foraminal Epaississement et élargissement du nerf Remplacement du signal de la graisse (fente ptérygo-palatine, région stylomastoïdienne) : hyposignal T1 +++ Rehaussement anormal/asymétrique du nerf : T1 Fat Sat Gado +++ Si atteinte du nerf dans sa portion caverneuse : bombement de la paroi latérale du sinus Signe de dénervation musculaire possible mais non spécifique : T1 et T2

Si aiguë : œdème Hypersignal T2, hyposignal T1 du muscle Réhaussement du muscle Augmentation de volume du muscle

Si chronique : atrophie graisseuse Hypersignal T1, hypersignal T2 du muscle Perte de volume du muscle

Cas particulier : VII

- Rehaussement toujours suspect des segments cisternal et canaliculaire - Rehaussement physiologique des segments tympaniques et mastoïdiens (plexus veineux péri-neural) : rehaussement suspect que si asymétrique

Sémiologie

Exemple

• Patient de 78 ans • Pas d’ATCD particulier • Naso-fibroscopie :

Service d’ORL Institut Gustave Roussy

TDM fenêtre parties molles coupe axiale et coronale

TDM fenêtre osseuse coupe axiale et coronale

IRM T1 FAT SAT Gado coupes coronales

IRM T1 FAT SAT Gado coupes axiales

Foramen ovale (V3) : bombement de la masse sur le versant endocrânien

Extension péri-neurale V3 Cancer du cavum

Cancer du cavum

Fente ptérygo-palatine (V2) : atteinte de contiguïté sans extension péri-neurale

Respect du sinus caverneux

Scanner Erosion corticale Elargissement foraminal Disparition de la graisse du foramen Rehaussement anormal ou asymétrique du nerf

Cancer du cavum

Foramen ovale (V3)

Respect du sinus caverneux

Imagerie par résonance magnétique +++ Elargissement foraminal Epaississement et élargissement du nerf Rehaussement anormal/asymétrique du nerf : T1 Fat Sat Gado +++ Si atteinte du nerf dans sa portion caverneuse : bombement de la paroi latérale du sinus

Foramen ovale (V3)

Cancer du cavum (obstruction de la trompe d’Eustache et otite séro-muqueuse)

Fente ptérygo-palatine (V2) : Atteinte de contiguïté sans extension périneurale

Exemple

• Patient de 84 ans • ATCD de carcinome adénoïde kystique de la

glande sub-linguale gauche • Traité par chirurgie • Douleur

IRM T1 FAT SAT Gado coupes coronales

IRM T1 FAT SAT Gado coupes axiales

Extension péri-neurale V3

Foramen ovale (V3)

Foramen mandibulaire

Extension péri-neurale V3

Foramen mandibulaire

Foramen ovale (V3)

Exemple

• Patient de 58 ans • ATCD de carcinome muco-épidermoïde de la

parotide droite en 2007 • Traité par chirurgie et radiothérapie • Masse de la loge de parotidecomie biopsiée :

récidive

IRM T1 FAT SAT Gado coupes coronales

IRM T1 FAT SAT Gado coupes axiales

Extension péri-neurale VII

Segment mastoïdien

Segment canaliculaire

Trajet intra parotidien

Foramen stylo-mastoïdien

Ganglion géniculé

Extension péri-neurale VII

Foramen stylo-mastoïdien

Ganglion géniculé Segment mastoïdien (troisième portion)

Segment canaliculaire (première portion)

Trajet intra parotidien

• Patient de 43 ans • ATCD de carcinome adénoïde kystique de la

voûte palatine droite • Traité par chirurgie en 2008 et radiothérapie • Névralgie des 3 territoires du V droit

Exemple

IRM T1 FAT SAT Gado coupes coronales

IRM T1 FAT SAT Gado coupes axiales

IRM T1 FAT SAT Gado coupes sagittales

Foramen ovale (V3)

Foramen rond (V2)

Sinus caverneux

Extension péri-neurale V2 et V3

Fissure orbitaire supérieure

Foramen ovale (V3) Sinus caverneux

Foramen rond (V2)

Fente ptérygo-palatine (V2)

Extension péri-neurale V2 et V3

Foramen ovale (V3)

Foramen rond (V2) Sinus caverneux

Extension péri-neurale V2 et V3

• Patient de 53 ans • Bilan de carcinome épidermoïde du vestibule

supérieur

Autre moyen diagnostic, exemple

TEP FDG coupes coronales

TEP FDG coupes axiales

Foramen infra-orbitaire (V2)

Canal infra-orbitaire (V2)

Nerf (Branche du V2) Tumeur

Extension péri-neurale V2

Foramen infra-orbitaire (V2) Canal infra-orbitaire (V2)

Nerf (Branche du V2) Tumeur Extension péri-neurale V2

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

Nerfs

Localisation du cancer

V1 Front, orbite, sinus ethmoïdal et frontal, glande lacrymale

V2 Tumeur de la face, palais, maxillaire supérieur, région sino nasal,

nasopharynx

V3 Nasopharynx, espace masticateur, espace parapharyngé

V3 suite :

Nerf alvéolaire

inférieur

Gingivo-mandibulaire, lèvre inférieure, menton, plancher de la

bouche

VII Glande parotide

D’après : Imaging nuances of perineural spread of head and neck malignancies. Ibrahim M, Parmar H, Gandhi D, Mukherji SK J Neuroophthalmol. 2007 Jun;27(2):129-37.

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

• Les diagnostics différentiels sont : –Aspect post-radiothérapie –Névrite virale –Carcinomatose méningée – Sarcoïdose –Méningiome – Schwanome –Mucormycosis rhinocerebral –Aspergillose

Diagnostics différentiels

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

• Tous les cancers ORL peuvent donner des extension péri-neurales (en particulier le carcinome adénoïde kystique et le mélanome).

• Les principaux nerfs incriminés sont : les V2, V3 et VII (tous les nerfs peuvent être envahis). • Rôle clef de l’imagerie (35 à 40% des cas asymptomatiques) : signes TDM et IRM +++

– Elargissement foraminal et érosion corticale – Epaississement et élargissement du nerf – Remplacement du signal de la graisse (fosse ptérygo-palatine, région

stylo-mastoïdienne). – Rehaussement anormal/asymétrique du nerf : T1 FS Gado +++ – Si atteinte du nerf dans sa portion caverneuse : bombement de la paroi latérale du sinus caverneux.

• Diagnostic différentiel principal : aspect post radiothérapie -> comparaison à l’imagerie de référence post thérapeutique.

Conclusion

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Diagnostic différentiel

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

• Vrai ou Faux ? A- Les nerfs les plus fréquemment atteints sont le V1, le V2 et

le VII. B- Un patient présentant une extension péri-neurale du V2

gauche aura toujours des dysesthésies de la lèvre supérieure gauche.

C- L’examen d’imagerie le plus utile au diagnostic d’extension péri-neurale est le scanner.

D- Le carcinome adénoïde kystique est le cancer ORL le plus fréquemment responsable d’extension péri-neurale.

E- Les nerfs V1, V2 et V3 passent respectivement dans la fissure orbitaire supérieure, le foramen rond et le foramen ovale.

Quizz 1

Réponse Quizz 1

A- Faux : les nerfs les plus fréquemment atteints sont le V2, V3 et VII.

B- Faux : les patients sont asymptomatiques dans 35 à 40% des cas.

C- Faux : l’examen d’imagerie le plus utile au diagnostic d’extension péri-neurale est l’IRM.

D- Vrai : le carcinome adénoïde kystique est le cancer ORL le plus fréquemment responsable d’extension péri-neurale.

E- Vrai : les nerfs V1, V2 et V3 passent respectivement dans la fissure orbitaire supérieure, le foramen rond et le foramen ovale.

• Vrai ou Faux? A- Les séquences T1 et T1 FAT SAT Gado sont les plus

utiles au diagnostic d’extension péri-neurale. B- L’atrophie musculaire est un signe précoce d’extension

péri-neurale. C- L’élargissement foraminal et l’érosion corticale sont

deux signes scanographiques suggérant le diagnostic d’extension péri-neurale.

D- Le rehaussement du segment mastoïdien du nerf facial est toujours suspect.

E- Le diagnostic d’extension péri-neurale peut changer la prise en charge thérapeutique du patient.

Quizz 2

A- Vrai : les séquences T1 et T1 FAT SAT Gado sont les plus utiles au diagnostic d’extension péri-neurale.

B- Faux : l’atrophie musculaire est un signe tardif d’extension péri-neurale.

C- Vrai : l’élargissement foraminal et l’érosion corticale sont deux signes scanographiques suggérant le diagnostic d’extension péri-neurale.

D- Faux : le rehaussement du segment mastoïdien du nerf facial est suspect s’il est asymétrique.

E- Vrai : le diagnostic d’extension péri-neurale peut changer la prise en charge thérapeutique du patient.

Réponse Quizz 2

Quizz 3 : Patient de 49 ans … Diagnostic ?

IRM T1 FAT SAT Gado coupes coronales

IRM T1 FAT SAT Gado coupes axiales

• Il n’y a pas que les extensions péri-neurales des cancers ORL dans la vie !!!

Réponse Quizz 3

Foramen ovale (V3)

Foramen rond (V2)

Sinus caverneux

Raccordement méningé Fissure orbitaire supérieure (V1)

Méningiome du sinus caverneux

Foramen ovale (V3)

Sinus caverneux Raccordement méningé Fissure orbitaire supérieure (V1)

Foramen rond (V2) Fosse ptérygo-palatine (V2)

Méningiome du sinus caverneux

• Généralités : définition, pronostic, épidémiologie, facteur de risque, physiopathologie

• Clinique

• Anatomie utile de la base du crâne

• Imagerie : rôle, sémiologie et exemple

• Diagnostic différentiel

• Principales atteintes des paires crâniennes et cancers ORL

• Conclusion

• Quizz

• Bibliographie

Plan

• Patterns of perineural tumor spread in head and neck cancer. Moonis G, Cunnane MB, Emerick K, Curtin H Magn Reson Imaging Clin N Am. 2012 Aug;20(3):435-46

• Correlation of neural cell adhesion molecules with perineural spread of squamous cell carcinoma of the head and neck.

Vural E, Hutcheson J, Korourian S, Kechelava S, Hanna E

Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 May;122(5):717-20 • http://www.esemio.uvsq.fr/modules/neuro/154_le_v_ou_le_nerf_trijumeau.html • Imaging nuances of perineural spread of head and neck malignancies.

Ibrahim M, Parmar H, Gandhi D, Mukherji SK J Neuroophthalmol. 2007 Jun;27(2):129-37

• Identification of Juxtaforaminal Fat Pads of the Second Division of the Trigeminal Pathway on MRI and CT

Yamamoto M, Curtin HD, Suwansa-ard P, Sakai O, Sano T, Okano T AJR:182, 2004 Feb;182(2):385-92

• Intraoperative biopsy of the major cranial nerves in the surgical strategy for adenoid cystic carcinoma close to the skull base.

Tarsitano A, Pizzigallo A, Gessaroli M, Sturiale C, Marchetti C

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Feb;113(2):214-21

Bibliographie