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Imagerie des traumatismes du massif facial
Service d’imagerie médicaleHôpital La Rabta
Tunis – Tunisie
du massif facial
Introduction Introduction
Les traumatismes du massif facial sont fréquents en imagerie
d’urgence
Population jeune ++
Circonstances de survenue: AVP ++, agression, chutes, accidentsCirconstances de survenue: AVP ++, agression, chutes, accidents
sportifs, accidents de travail
Gravité variable (++ liée aux lésions associées cérébrales et
cervicales)
Répercussions fonctionnelles, esthétiques, rarement vitales (quand
isolés)
Objectifs de l’imagerie:
Identification des fractures, de leurs irradiations et éventuels
déplacements
Classification du type lésionnel
Introduction Introduction
Recherche des atteintes potentiellement graves et nécessitant une
intervention rapide
Recherche des lésions associées extra-faciales ( rachis cervical,
encéphale…)
Physiopathologie-BiomécaniquePhysiopathologie-Biomécanique
Massif facial: Système de caissons renforcés par des cadres osseux (piliers et poutres)
Piliers verticaux:
- Naso-maxillaires (1)
- Zygomatico-maxillaires (2)
- Ptérygo-maxillaires (3)
Caisson central:
cavité nasale+ éthmoïdes
Caissons latéraux: - Ptérygo-maxillaires (3)
- Ramus mandibulaire (4)
Poutres horizontales:
- Bandeau frontal (A)
- Rebord orbitaire inférieur (B)
- Palais dur (C)
Résistance majeure dans l’axe verticalFaible résistance aux contraintes horizontales (antéropostérieure et latérales)Fractures ++ perpendiculaires aux piliers
Linnau et al. European journal of radiology2003
Caissons latéraux:
orbites+ sinus maxillaires
Moyens d’imagerieMoyens d’imagerie
TDMExamen clef dans l'exploration des traumatismes faciauxCoupes submillimétriquesSans injection de contraste sauf si suspicion de complication vasculaireReconstructions multiplanaires ( surtout dans les plans coronal et sagittal,Reconstructions multiplanaires ( surtout dans les plans coronal et sagittal,et obliques)Étude en fenêtres os et parties molles (encéphale, contenu du globeoculaire)Reconstructions 3D:
Meilleure approche des fractures complexesUtiles au chirurgien (bilan préopératoire)Attention aux fausses images lacunaires et au risque de disparition
des traits fins
Sémiologie TDM:Signes indirects:
• Tuméfaction, déformation des parties molles• Comblement sinusien• Emphysème sous-cutané, pneumoencéphalie,
Moyens d’imagerieMoyens d’imagerie
• Emphysème sous-cutané, pneumoencéphalie, pneumo-orbite
Signes directs:Interruption, déplacement, chevauchement des corticales osseusesAbsence de fragment osseux ( perte se substance osseuse)
Signes indirects TDMSignes indirects TDM
Devant ces signes une fracture du massif facial est fortement suspectée, il faut :
-Faire des reconstructions en filtre « dur » centrées sur le massif facial -S’aider au besoin des reconstructions 3D
Emphysème sous cutané ( )Pneumorbite droit ( ) ainsi qu’une pneumoencéphaliefrontale droite ( ) et comblement du sinus maxillaire gauche ( )
Moyens d’imagerie Moyens d’imagerie
Radiographies standard
Utiles en cas de non disponibilité du scanner
Comportent: - Cliché de face haute- Incidence des os propres du nez - Incidence de Blondeau - Incidence de Blondeau - Incidence de Hirtz
IRM
Pas de place en urgence
Exploration à distance des rhinorrhées secondaires à la recherche de
brèche ostéo-durale
Classification Classification
Fractures isolées
- Fracture du nez
- Fracture de l’arcade zygomatique
- Fracture zygomato-maxillaire
Fractures complexes
- Fractures transversales de
la face (Le fort I, II, III)
- Fractures centro-faciales - Fracture zygomato-maxillaire
- Fracture de la mandibule
- Fracture du sinus frontal
- Fractures centro-faciales
Fracture de la pyramide nasaleFracture de la pyramide nasale
Atteinte traumatique la plus
fréquente du massif facial
Diagnostic facile cliniquement
Incidences simples suffisent en Incidences simples suffisent en
général (nez de profil)
Urgence en cas d’hématome
de la cloison nasale
Fracture multifragmentaires de l’os nasal
Fractures de la cloison nasale (risque d’hématome)
Fracture de l’arcade zygomatiqueFracture de l’arcade zygomatique
Peut être identifiée sur l’incidence de HirtzRisque de blocage de l’articulation temporo-mandibulaire par: - hématome du muscle temporal- fracture du processus coronoïde de la mandibule- fracture du processus coronoïde de la mandibule
Fracture de l’arcade zygomatique gauche
Fracture bifocale de l’arcade zygomatique droite avec disjonction temporo-zygomatique ( )
Fracture de l’arcade zygomatiqueFracture de l’arcade zygomatique
Disjonction maxillo-zygomatique gauche
Disjonction temporo-zygomatique droite
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
La fracture latéro-faciale la plus fréquenteDétache l’os zygomatique du maxillaire, de l’orbite et de l’os temporal
- Associe:1. disjonction zygomatico-frontale 2. disjonction temporo-zygomatique3. fracture zygomato-maxillaire-
4. fracture de l’arcade zygomatique5. fractures des parois antérieure
et postéro-latérale du sinus maxillaire
Extension postérieure: plancher et parois latérales de l’orbite, apex orbitaire et corps du sphénoïde
- Complications: Orbitaires (hématome, embrochage ou incarcération musculaire) Nerveuses (lésion du canal infra-orbitaire)masticatoire (embrochage du muscle temporal)
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
Fig.1 Fig.2
Fig.3
Fracture comminutive de l’arcade zygomatique avec rupture de ses 3 attaches (fig. 2 et 3)Rotation en dedans du corps du zygomatique (fig.1 flèche)
Trait passant par le canal infra-orbitaire (fig.3 flèche)
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
Fig.6Fig.5
Fracture du plancher de l’orbite avec embrochage du muscle droit inférieure par une esquille osseuse (fig.5 et 6: flèche)
Fig.4
Trait croisant le canal lacrymo-nasal (fig.4 :flèche)
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)
-Fracture du trépied zygomatique gauche avec traits irradiant vers l’arcade alvéolaire ( ) et le ramus mandibulaire( )( )- Atteinte également du canal infra-orbitaire ( )
On note l’irradiation postérieure vers la grande aile du sphénoïde gauche
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
++Fracture de la portion dentée et des processus condylaires
++ atteinte du trou mentonnier
Fracture de la portion dentée maxillaire ou mandibulaire : fracture ouverte
L’atteinte de la partie dentée de la mandibule doit faire rechercher de principe
une lésion articulaire (ATM) associée
Fracture sous-condylienne= extra-articualire
Fracture condylienne= intra-articulaireRisque d’ankylose
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
Répartition des fractures mandibulaires par ordre de fréquence
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
Types de déplacement des fracture:
Fracture à trait favorable (oblique en bas, en avant)
Fracture à trait défavorable (oblique en bas, en arrière)
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
Fracture déplacée de l’angle de la mandibule gauche
Fracture selon un trajet défavorable bilatérale du corps de la mandibule avec -Fracture selon un trajet défavorable bilatérale du corps de la mandibule avec désolidarisation de sa partie antérieure - Noter l’association à une fracture sous-condylienne basse gauche
Fracture déplacée de l’angle de la mandibule gauche
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
Fracture condylienne bilatérale sans perte de la congruence articulaire
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
Fracture verticale para-symphysaire gauche atteignant le bord alvéolaire ( )
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
- Fracture du ramusmandibulaire droit selon un trajet défavorable ( ) entrainant une luxation antéro-interne de l’ATM ( )- Notez la vacuité de la cavité articulaire de l’ATM droite ( )articulaire de l’ATM droite ( )
Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule
Fracture transversale de la portion alvéolaire de la mandibule irradiant au corps mandibulaire droitmandibulaire droit
Fracture oblique para-symphysaire gauche chez un édenté atteignant le bord alvéolaire
Fractures du sinus frontalFractures du sinus frontal
Atteinte de la paroi antérieure : préjudice esthétique
Possible extension au rebord orbitaire supérieur (risque d’atteinte du canal
naso-frontal : mucocèle, sinusite chronique..)
Association à une fracture du complexe naso-éthmoïdalAssociation à une fracture du complexe naso-éthmoïdal
Gravité liée à l’atteinte de la paroi postérieure:
Risque d’extension à la base du crâne
Fuite de LCR par une brèche ostéo-durale
Risque infectieux (méningite, encéphalite, abcès cérébral..)
Lésions intra-crâniennes
Pneumoencéphalie
Fractures du sinus frontalFractures du sinus frontal
( )
-Fracture transfixiante du sinus frontal droit- Atteinte du canal fronto-nasal ( )
- Pneumoencéphalie
-Fracture éthmoido-frontale gauche associée à une fracture du rebord orbitaire supérieur ( )- Fracture éthmoïdale antérieure ( )- Pneumoencéphalie
Fractures du sinus frontalFractures du sinus frontal
du toit de l’orbite (risque majeur de brèche ostéo-durale)
Fracture éthmoïdo-frontale droite comminutive atteignant le bord orbitaire supérieur avec fracture-enfoncement du toit de l’éthmoïde et du toit de l’orbite (risque majeur de brèche ostéo-durale)
Fractures transversales de la faceFractures transversales de la faceComportent les 3 fractures de Lefort
Elles présentent en commun :Dys-occlusion dentaire par recul en bas et en arrière de l’arcade dentaire supérieure (fractures occluso-faciales)Fracture bilatérale des apophyses ptérygoïdes
Par définition: les atteintes sont bilatérales et
symétriques
En pratique: ++ asymétriques (hémi-Lefort)
Parfois il s’agit d’associations complètes ou
incomplètes des différents types de Lefort et
aux autres types de fractures
Fractures transversales de la face
Fractures transversales de la face
Sous-nasale ou supra-alvéolaire
Sépare le palais osseux des structures sus-
jacentes
Le fort I
jacentes
Intégrité des arcades zygomatiques et des
parois orbitaires
• Trajet du trait:au-dessus de l’épine nasale du maxillaire - du plancher des sinus maxillairesau-dessous des cornets inférieurs - partie inférieure des apophyses ptérygoïdes
Fractures transversales de la face
Fractures transversales de la face
Le fort II
Fracture pyramidale
Variété la plus fréquente
Sépare l’auvent nasal et les maxillaires des structures
sus-jacentessus-jacentes
Intégrité de l’arcade zygomatique
Trajet du trait: Racine du nezmassif éthmoïdal Parois internes + plancher de l’orbite (canal infra -orbitaire)maxillaire (en dedans de la suture maxillo-zygomatique)partie moyenne des apophyses ptérygoïdes
Le fort III
Fractures transversales de la face
Fractures transversales de la face
Disjonction crânio-faciale :Atteintes endocrâniennes gravesHaut risque neurologique (nerf optique, apex orbitaire)Haut risque de brèche ostéo-durale (toit éthmoïde)
Sépare l’ensemble de la face de la base du crâneSépare l’ensemble de la face de la base du crâneDétache l’os zygomatiqueExtension petites, grandes ailes du sphénoïdeTrajet du trait:
base de la pyramide nasale (suture naso-maxillaire) massif éthmoïdal orbites (parois médiales, latérales et postérieures)suture fronto-zygomatiqueracines des apophyse ptérygoïdes
Fractures transversales de la face
Fractures transversales de la face
Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche):Fracture des 2 apophyses ptérygoïdesFracture des 2 apophyses ptérygoïdesFractures des parois maxillaire atteignant à droite le plancher de l’orbite ( )Notez l’atteinte du canal lacrymo-nasal droit ( ) et du palais dur ( )
Fractures transversales de la face
Fractures transversales de la face
Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche):Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche):Fracture du plancher de l’orbite avec atteinte du canal infra-orbitaire ( )Fracture de la lame papyracée droite avec hernie graisseuse intra-éthmoïdale ( )Fracture de la paroi antérieure de la fosse ptérygo-palatine ( )
Fractures médio-facialesFractures médio-faciales
Choc direct antéro-postérieur
• Fracture avec recul du complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO):
Les os du nezLa cloison nasale,L’éthmoïde (y compris la lame criblée)Les canaux naso-frontauxLes canaux naso-frontauxLe processus frontal du maxillaireParois orbitairesle Sinus frontal
Atteinte de l’appareil lacrymal et du ligament palpébral médialRisque de lésions intra-orbitairesHaut risque de brèche ostéo-durale par fracture de la paroi postérieure du sinus frontal, de la lame criblée et du toit de l’éthmoïdePossibilité association à d’autres fractures notamment Lefort
Fracture du CNEMFO+ hémi-Lefort I gauche:
Fractures médio-facialesFractures médio-faciales
Fracture du CNEMFO+ hémi-Lefort I gauche:Facture multifragmentaire des parois du sinus frontalPerte de substance du toit de l’éthmoîde droit ( )Disjonction entre le processus frontal du maxillaire et nasal
du frontal et l’os nasal droit
En RésuméEn Résumé
Points clefs à préciser sur l’examen TDM
Contenu du Globe oculaire
Etat du plancher de l’orbite et canal optique
Condyles mandibulaires
Irradiation à la base du crâne
Canal lacrymo-nasal
Canal naso-frontal
Canal carotidien (risque de faux-anvévrysme ou de fistule
carotido-caverneuse)
En RésuméEn Résumé
Fracture du sphénoîdeirradiant à la selle turcique Hernie graisseuse
intra-sinusienne
Fracture de la paroi interne du canal carotidien gauche Hématome extra-conique inférieur droit
intra-sinusienne
ConclusionConclusion
- La TDM est l’examen clef dans l’exploration des traumatismes
du massif facial
- Le bilan radiologique doit
faire une étude exhaustive des lésions
préciser les lésions graves nécessitant une surveillance ou
une prise en charge urgente
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