Imagerie des traumatismes du massif facial f - …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/1156fe26-b... · - Fracture de la mandibule - Fracture du sinus frontal. Fracture

Imagerie des traumatismes du massif facial

Service d’imagerie médicaleHôpital La Rabta

Tunis – Tunisie

du massif facial

Introduction Introduction

Les traumatismes du massif facial sont fréquents en imagerie

d’urgence

Population jeune ++

Circonstances de survenue: AVP ++, agression, chutes, accidentsCirconstances de survenue: AVP ++, agression, chutes, accidents

sportifs, accidents de travail

Gravité variable (++ liée aux lésions associées cérébrales et

cervicales)

Répercussions fonctionnelles, esthétiques, rarement vitales (quand

isolés)

Objectifs de l’imagerie:

Identification des fractures, de leurs irradiations et éventuels

déplacements

Classification du type lésionnel

Introduction Introduction

Recherche des atteintes potentiellement graves et nécessitant une

intervention rapide

Recherche des lésions associées extra-faciales ( rachis cervical,

encéphale…)

Physiopathologie-BiomécaniquePhysiopathologie-Biomécanique

Massif facial: Système de caissons renforcés par des cadres osseux (piliers et poutres)

Piliers verticaux:

- Naso-maxillaires (1)

- Zygomatico-maxillaires (2)

- Ptérygo-maxillaires (3)

Caisson central:

cavité nasale+ éthmoïdes

Caissons latéraux: - Ptérygo-maxillaires (3)

- Ramus mandibulaire (4)

Poutres horizontales:

- Bandeau frontal (A)

- Rebord orbitaire inférieur (B)

- Palais dur (C)

Résistance majeure dans l’axe verticalFaible résistance aux contraintes horizontales (antéropostérieure et latérales)Fractures ++ perpendiculaires aux piliers

Linnau et al. European journal of radiology2003

Caissons latéraux:

orbites+ sinus maxillaires

Moyens d’imagerieMoyens d’imagerie

TDMExamen clef dans l'exploration des traumatismes faciauxCoupes submillimétriquesSans injection de contraste sauf si suspicion de complication vasculaireReconstructions multiplanaires ( surtout dans les plans coronal et sagittal,Reconstructions multiplanaires ( surtout dans les plans coronal et sagittal,et obliques)Étude en fenêtres os et parties molles (encéphale, contenu du globeoculaire)Reconstructions 3D:

Meilleure approche des fractures complexesUtiles au chirurgien (bilan préopératoire)Attention aux fausses images lacunaires et au risque de disparition

des traits fins

Sémiologie TDM:Signes indirects:

• Tuméfaction, déformation des parties molles• Comblement sinusien• Emphysème sous-cutané, pneumoencéphalie,

Moyens d’imagerieMoyens d’imagerie

• Emphysème sous-cutané, pneumoencéphalie, pneumo-orbite

Signes directs:Interruption, déplacement, chevauchement des corticales osseusesAbsence de fragment osseux ( perte se substance osseuse)

Signes indirects TDMSignes indirects TDM

Devant ces signes une fracture du massif facial est fortement suspectée, il faut :

-Faire des reconstructions en filtre « dur » centrées sur le massif facial -S’aider au besoin des reconstructions 3D

Emphysème sous cutané ( )Pneumorbite droit ( ) ainsi qu’une pneumoencéphaliefrontale droite ( ) et comblement du sinus maxillaire gauche ( )

Moyens d’imagerie Moyens d’imagerie

Radiographies standard

Utiles en cas de non disponibilité du scanner

Comportent: - Cliché de face haute- Incidence des os propres du nez - Incidence de Blondeau - Incidence de Blondeau - Incidence de Hirtz

IRM

Pas de place en urgence

Exploration à distance des rhinorrhées secondaires à la recherche de

brèche ostéo-durale

Classification Classification

Fractures isolées

- Fracture du nez

- Fracture de l’arcade zygomatique

- Fracture zygomato-maxillaire

Fractures complexes

- Fractures transversales de

la face (Le fort I, II, III)

- Fractures centro-faciales - Fracture zygomato-maxillaire

- Fracture de la mandibule

- Fracture du sinus frontal

- Fractures centro-faciales

Fracture de la pyramide nasaleFracture de la pyramide nasale

Atteinte traumatique la plus

fréquente du massif facial

Diagnostic facile cliniquement

Incidences simples suffisent en Incidences simples suffisent en

général (nez de profil)

Urgence en cas d’hématome

de la cloison nasale

Fracture multifragmentaires de l’os nasal

Fractures de la cloison nasale (risque d’hématome)

Fracture de l’arcade zygomatiqueFracture de l’arcade zygomatique

Peut être identifiée sur l’incidence de HirtzRisque de blocage de l’articulation temporo-mandibulaire par: - hématome du muscle temporal- fracture du processus coronoïde de la mandibule- fracture du processus coronoïde de la mandibule

Fracture de l’arcade zygomatique gauche

Fracture bifocale de l’arcade zygomatique droite avec disjonction temporo-zygomatique ( )

Fracture de l’arcade zygomatiqueFracture de l’arcade zygomatique

Disjonction maxillo-zygomatique gauche

Disjonction temporo-zygomatique droite

Fracture de zygomato-maxillaire(fracture du trépied zygomatique)


La fracture latéro-faciale la plus fréquenteDétache l’os zygomatique du maxillaire, de l’orbite et de l’os temporal

- Associe:1. disjonction zygomatico-frontale 2. disjonction temporo-zygomatique3. fracture zygomato-maxillaire-

4. fracture de l’arcade zygomatique5. fractures des parois antérieure

et postéro-latérale du sinus maxillaire

Extension postérieure: plancher et parois latérales de l’orbite, apex orbitaire et corps du sphénoïde

- Complications: Orbitaires (hématome, embrochage ou incarcération musculaire) Nerveuses (lésion du canal infra-orbitaire)masticatoire (embrochage du muscle temporal)



Fig.1 Fig.2

Fig.3

Fracture comminutive de l’arcade zygomatique avec rupture de ses 3 attaches (fig. 2 et 3)Rotation en dedans du corps du zygomatique (fig.1 flèche)

Trait passant par le canal infra-orbitaire (fig.3 flèche)



Fig.6Fig.5

Fracture du plancher de l’orbite avec embrochage du muscle droit inférieure par une esquille osseuse (fig.5 et 6: flèche)

Fig.4

Trait croisant le canal lacrymo-nasal (fig.4 :flèche)



-Fracture du trépied zygomatique gauche avec traits irradiant vers l’arcade alvéolaire ( ) et le ramus mandibulaire( )( )- Atteinte également du canal infra-orbitaire ( )

On note l’irradiation postérieure vers la grande aile du sphénoïde gauche

Fractures de la mandibuleFractures de la mandibule

++Fracture de la portion dentée et des processus condylaires

++ atteinte du trou mentonnier

Fracture de la portion dentée maxillaire ou mandibulaire : fracture ouverte

L’atteinte de la partie dentée de la mandibule doit faire rechercher de principe

une lésion articulaire (ATM) associée

Fracture sous-condylienne= extra-articualire

Fracture condylienne= intra-articulaireRisque d’ankylose


Répartition des fractures mandibulaires par ordre de fréquence


Types de déplacement des fracture:

Fracture à trait favorable (oblique en bas, en avant)

Fracture à trait défavorable (oblique en bas, en arrière)


Fracture déplacée de l’angle de la mandibule gauche

Fracture selon un trajet défavorable bilatérale du corps de la mandibule avec -Fracture selon un trajet défavorable bilatérale du corps de la mandibule avec désolidarisation de sa partie antérieure - Noter l’association à une fracture sous-condylienne basse gauche

Fracture déplacée de l’angle de la mandibule gauche


Fracture condylienne bilatérale sans perte de la congruence articulaire


Fracture verticale para-symphysaire gauche atteignant le bord alvéolaire ( )


- Fracture du ramusmandibulaire droit selon un trajet défavorable ( ) entrainant une luxation antéro-interne de l’ATM ( )- Notez la vacuité de la cavité articulaire de l’ATM droite ( )articulaire de l’ATM droite ( )


Fracture transversale de la portion alvéolaire de la mandibule irradiant au corps mandibulaire droitmandibulaire droit

Fracture oblique para-symphysaire gauche chez un édenté atteignant le bord alvéolaire

Fractures du sinus frontalFractures du sinus frontal

Atteinte de la paroi antérieure : préjudice esthétique

Possible extension au rebord orbitaire supérieur (risque d’atteinte du canal

naso-frontal : mucocèle, sinusite chronique..)

Association à une fracture du complexe naso-éthmoïdalAssociation à une fracture du complexe naso-éthmoïdal

Gravité liée à l’atteinte de la paroi postérieure:

Risque d’extension à la base du crâne

Fuite de LCR par une brèche ostéo-durale

Risque infectieux (méningite, encéphalite, abcès cérébral..)

Lésions intra-crâniennes

Pneumoencéphalie


( )

-Fracture transfixiante du sinus frontal droit- Atteinte du canal fronto-nasal ( )

- Pneumoencéphalie

-Fracture éthmoido-frontale gauche associée à une fracture du rebord orbitaire supérieur ( )- Fracture éthmoïdale antérieure ( )- Pneumoencéphalie


du toit de l’orbite (risque majeur de brèche ostéo-durale)

Fracture éthmoïdo-frontale droite comminutive atteignant le bord orbitaire supérieur avec fracture-enfoncement du toit de l’éthmoïde et du toit de l’orbite (risque majeur de brèche ostéo-durale)

Fractures transversales de la faceFractures transversales de la faceComportent les 3 fractures de Lefort

Elles présentent en commun :Dys-occlusion dentaire par recul en bas et en arrière de l’arcade dentaire supérieure (fractures occluso-faciales)Fracture bilatérale des apophyses ptérygoïdes

Par définition: les atteintes sont bilatérales et

symétriques

En pratique: ++ asymétriques (hémi-Lefort)

Parfois il s’agit d’associations complètes ou

incomplètes des différents types de Lefort et

aux autres types de fractures

Fractures transversales de la face


Sous-nasale ou supra-alvéolaire

Sépare le palais osseux des structures sus-

jacentes

Le fort I

jacentes

Intégrité des arcades zygomatiques et des

parois orbitaires

• Trajet du trait:au-dessus de l’épine nasale du maxillaire - du plancher des sinus maxillairesau-dessous des cornets inférieurs - partie inférieure des apophyses ptérygoïdes



Le fort II

Fracture pyramidale

Variété la plus fréquente

Sépare l’auvent nasal et les maxillaires des structures

sus-jacentessus-jacentes

Intégrité de l’arcade zygomatique

Trajet du trait: Racine du nezmassif éthmoïdal Parois internes + plancher de l’orbite (canal infra -orbitaire)maxillaire (en dedans de la suture maxillo-zygomatique)partie moyenne des apophyses ptérygoïdes

Le fort III



Disjonction crânio-faciale :Atteintes endocrâniennes gravesHaut risque neurologique (nerf optique, apex orbitaire)Haut risque de brèche ostéo-durale (toit éthmoïde)

Sépare l’ensemble de la face de la base du crâneSépare l’ensemble de la face de la base du crâneDétache l’os zygomatiqueExtension petites, grandes ailes du sphénoïdeTrajet du trait:

base de la pyramide nasale (suture naso-maxillaire) massif éthmoïdal orbites (parois médiales, latérales et postérieures)suture fronto-zygomatiqueracines des apophyse ptérygoïdes



Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche):Fracture des 2 apophyses ptérygoïdesFracture des 2 apophyses ptérygoïdesFractures des parois maxillaire atteignant à droite le plancher de l’orbite ( )Notez l’atteinte du canal lacrymo-nasal droit ( ) et du palais dur ( )



Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche):Fracture transversale de la face (Lefort II à droite, Lefort I à gauche):Fracture du plancher de l’orbite avec atteinte du canal infra-orbitaire ( )Fracture de la lame papyracée droite avec hernie graisseuse intra-éthmoïdale ( )Fracture de la paroi antérieure de la fosse ptérygo-palatine ( )

Fractures médio-facialesFractures médio-faciales

Choc direct antéro-postérieur

• Fracture avec recul du complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO):

Les os du nezLa cloison nasale,L’éthmoïde (y compris la lame criblée)Les canaux naso-frontauxLes canaux naso-frontauxLe processus frontal du maxillaireParois orbitairesle Sinus frontal

Atteinte de l’appareil lacrymal et du ligament palpébral médialRisque de lésions intra-orbitairesHaut risque de brèche ostéo-durale par fracture de la paroi postérieure du sinus frontal, de la lame criblée et du toit de l’éthmoïdePossibilité association à d’autres fractures notamment Lefort

Fracture du CNEMFO+ hémi-Lefort I gauche:

Fractures médio-facialesFractures médio-faciales

Fracture du CNEMFO+ hémi-Lefort I gauche:Facture multifragmentaire des parois du sinus frontalPerte de substance du toit de l’éthmoîde droit ( )Disjonction entre le processus frontal du maxillaire et nasal

du frontal et l’os nasal droit

En RésuméEn Résumé

Points clefs à préciser sur l’examen TDM

Contenu du Globe oculaire

Etat du plancher de l’orbite et canal optique

Condyles mandibulaires

Irradiation à la base du crâne

Canal lacrymo-nasal

Canal naso-frontal

Canal carotidien (risque de faux-anvévrysme ou de fistule

carotido-caverneuse)

En RésuméEn Résumé

Fracture du sphénoîdeirradiant à la selle turcique Hernie graisseuse

intra-sinusienne

Fracture de la paroi interne du canal carotidien gauche Hématome extra-conique inférieur droit

intra-sinusienne

ConclusionConclusion

- La TDM est l’examen clef dans l’exploration des traumatismes

du massif facial

- Le bilan radiologique doit

faire une étude exhaustive des lésions

préciser les lésions graves nécessitant une surveillance ou

une prise en charge urgente

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