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IMAGERIE DES TRAUMATISMES DU RACHIS

Dr Hamidou DEMEAncien interne des Hôpitaux

Module ostéo-articulaire 27/06/2015

OBJECTIFS

• Orienter les indications des examens d’imagerie

• Décrire les différents mécanismes lésionnels et les différentes lésions

observées lors d’un traumatisme du rachis cervical

• Décrire la classification de Magerl

PLAN

INTRODUCTION

RAPPELS

MÉCANISMES LÉSIONNELS

MÉTHODES D’EXPLORATION

RÉSULTATS

– TRAUMATISME RACHIS CERVICAL

– TRAUMATISME RACHIS DORSO-LOMBAIRE

CONCLUSION

INTRODUCTION- Fréquence

- Sujet jeune 20-40 ans

- Contexte de polytraumatisme d’ou de + en + TDM

- AVP (80%), chute, sport à risque

- Lésions osseuse et ligamentaire ++++

- Lésions neurologiques associées dans 10-25%

- Sujet âgé: parfois trauma spontané du fait d’un os pathologique sous jacent

INTRODUCTION

- Trauma isolé: rachis cervical

- Polytraumatisme: charnière cervico-thoracique et thoraco-lombaire++

RAPPELS

ANATOMIE UTILE

- Distinction :

• rachis cervical sous occipital ou haut (C0-C2)

• rachis bas (C3-C7)

- Mobilité rotatoire importante en C1-C2

- Flexion-extension surtout importante au niveau de C3-C4 à C6-C7, rotation bloquée en C3-C7

ANATOMIE UTILE

- Puissant

- Ligament vertébral commun

• Antérieur

• Postérieur

- ligament cervical postérieur

- Ligament jaune

- Ligament inter épineux

SYSTEME DISCOLIGAMENTAIRE

mobilité: assuré par disque et ligament post au sein duquel passe le cordon médullaire

ANATOMIE UTILE

- Rachis cervical bas: 2 interlignes articulaires à direction différente (uncus en avant à direction AP; apophyses articulaires en arrière à direction frontale)

- Orthogonalité entre ces 2 axes d’interligne antero-postérieur et frontale va verrouiller la rotation spontanée au niveau du rachis cervical bas

- Tandis que cette rotation existe spontanément entre C1 et C2

VERROUILLAGE DE LA ROTATION

MÉCANISMES LÉSIONNELS

Mécanismes lésionnels

• Hyperflexion-Distraction

Accident tableau de bord

Chute d’escalier

Distraction posterieure

Mécanismes lésionnels

HYPERFLEXION

• Avant : fracture tassement antérieur - listhésis - tear drop

• Arrière : écart inter épineux

Mécanismes lésionnels

HYPEREXTENSION

• Avant : listhésis

• Arrière : fracture des épineuses

Penser à des lésion médullaires

Mecanismes lesionnelsCOMPRESSION AXIALE

Associée ou non à une flexion ou extension

Mécanismes lésionnels

COMPRESSION

• Avant +++ : fracture éclatement ou burst fracture

Mécanismes lésionnels

ROTATION

• Dépend du pivot de rotation• Si corps vertébral luxation bi facettaire• Si articulaire luxation uni facettaire

• NB : association des mécanismes

• Rotation + compression fracture séparation des massifs antérieurs (FSMA)

METHODES D’EXPLORATION

RADIOGRAPHIE STANDARD

- Incontournable

- but est triple:

• Mettre en évidence une lésion osseuse

• Identifier le type de déplacement intervertébral

• Appréhender les lésions disco-ligamentaires.

RADIOGRAPHIE STANDARD- Rachis cervical: systématiquement 5 clichés : face, profil, ¾ D et G, Bouche ouverte

- Dynamiques: à distance de l’épisode aigu

- Dans la littérature:

• Sensibilité: 94%

• Spécificité: 96%

- Mais Patients à haut risque de lésion cervicale: sensibilité moins bonne (78 à 89%) donc passer à d’autre technique (TDM) si doute

- Rx normale: ne garanti pas l’intégrité du rachis

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)

• Alignement

• Bone

• Cartilage

• Soft tissues

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)ETAGE CERVICAL

• Profil: Alignement

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)

NORMAL ANORMAL

ligne coupe apophyse épineuse de C2

décalage important supérieur a 1mm

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)A: alignement

Diastasis avec décalage de l’arc postérieur de C1 en avant ou en arrière

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)

Face BO

Profil

Niveau antérieur: décalage des somas en avant soit haut ou bas

Rechercher:-mobilisation des masses articulaires de C1- décalage entre corps odontoïde et massifs articulaires de C1

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)

• B: bone (os)

Analyse sémiologique attentive de l’ensemble des signes osseuxNe pas se laisser par une lésion unique ou des lésions qui paraissent anodines, pouvant avoir d’important retentissement neurologique

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)

• C: cartilage

Rechercher un diastasis si atteinte du ligament TransverseIci bascule de la dent de l’odontoïde p/r au segment antérieur de l’atlas avec diastasis évident

Normalement empilement des massif articulaires ici massif décalé + décalage du soma p/r CV au sous jacent

Lecture sémiologique: ABC’s (anglosaxons)

• S: parties molles

NORMAL:En haut < 7mmEn bas: < 21 mm adulte< 14 mm enfant

ANORMAL: épaississement

ETAGE DORSO-LOMBAIRE

- Clichés conventionnels: difficulté à étudier le niveau thoracique haut sur Rx standard

- Heureusement: lésions plutôt basses et jonction thoraco-lombaire bien étudiée

RADIOGRAPHIE STANDARD

Rx rachis dorsalRx rachis lombaire + charnière

GRILLE DE LECTURE DES RADIO RACHIS DORSO-LOMBAIRE

- Hauteur des corps vertébraux: égale

- Espaces intersomatiques: uniformes

- Continuité des plateaux supérieur et inférieur

- Distance inter épineuse: égale

- Lignes inter pédiculaires, interlamaires, interépineuses continues et harmonieuses (face)

TOMODENSITOMETRIE

TOMODENSITOMÉTRIE (TDM) • meilleur examen pour diagnostic des lésions osseuses.

• Bilan lésionnel: ostéo-articulaire précis

• Coupes axiales - Réformatagesmultiplanaires : coronal – sagittal

• Reconstruction en VR

Coupe foraminale Coupe discale

TDM

Etude suisseComparaison résultats de la radio p/r à la TDM

IRM

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE (IRM)

• Examen de référence pour les lésions des tissus mous (moelle épinière - structures disco-ligamentaires - espace pré vertébral).

• Indication majeure: rachis neurologique avec dissociation radio-clinique

T1 T2

1: corps vertébral; 2: disque3: moelle; 4: LCR

RESULTATS

TRAUMATISMES DU RACHIS CERVICAL

RACHIS CERVICAL HAUT (C1C2)

RACHIS CERVICAL SUPERIEURC1 = ATLAS : fracture

• Compression simple

Fracture de Jefferson : Double trait de fracture arcs ant et post + luxation articulaire

(débord des masses latérales)

Stable si pas de rupture du ligament transverse

Pas de compression du névraxe car écartement des masses latérales bien visualise sur le reformatage coronal au scanner

FRACTURE DE C1

Cas 1: Décalage entre masse latérale gauche de C1et corps axis: modification articulation C1C2Petite lésion arc post sur le profilDéplacement unilatéral si ligament transverse pas atteint complètement

Cas 2: Décalage bilatéral des masses latérales de C1 p/r C2Anomalie parties molles + trait de Fx

NORMAL LUXATION

Luxation atloïdo-odontoïdienne :

Diastasis entre la face postérieur de C1 et la face antérieure de l’apophyse odontoïde

> 3mm chez l’adulte.

Si distance > 7mm = rupture complète du ligament transverse (tttchir)

RACHIS CERVICAL SUPERIEURC1-C2: LUXATIONS

RACHIS CERVICAL SUPERIEURLUXATION ROTATOIRE

Type 1: pivot = apophyse odontoïde; ligttransverse intact

Type 2: pivot = masse latérale

Luxation autour de la masse latérale avec recouvrement articulaire uni ou bilatérale

Diastasis entre masse latérale et odontoïde

RACHIS CERVICAL SUPERIEUR

C2 = AXIS : fracture

Flexion /Extension++

– Fracture de l’odontoïde – arrachement de la pointe – écart inter épineux- fracture

épineuse

– Si odontoïde intacte en cas extension Hangman fracture ou fracture « du

pendu » ou du bourreau (+ distraction/compression)

FRACTURE DE C2

Epaississement des parties mollesPerte des contours de l’anneau de Harris (correspond à la superposition des massifs articulaires de C2)Aspect de gros corps vertébral de C2 (fat C2) p/r corps de C3Augmentation ecart inter épineux

FRACTURE DE C2

Epaississement Parties molles

Rupture anneau de Harris

Fat C2 Augmentation écart inter épineux

FRACTURE DE C2

Diagnostic difficile parfois- Pas de déplacement- Parties molles normales- Intérêt d’une TDM

Fracture de l’apophyse odontoïde (Classification d’Anderson)+++

Stable

Instable

Instable

Extension : Fracture

oblique en bas et en

arrière (OBAR) avec

déplacement postérieur

classique.

Flexion :

Fracture

oblique en

bas et en

avant

(OBAV)

Fracture horizontale typique

Fracture de l’apophyse odontoïde

(Classification Roy-Camille :

direction trait de fracture)

Très instable

Moins instable

Très instable

FRACTURES DES PÉDICULES DE C2

Fracture du pendu « hangman fracture »

- Définition: spondylolisthésis de C2

- Mécanisme: hyperextension (pendaison)

- Stabilité: instable avec signe neurologique évident

- 3 types de gravité croissante

FRACTURES DES PEDICULES DE C2

Type 1: 65%

- Déplacement des soma (entre CV et arc post) < 3mm

- Stable

- Uniquement orthèse cervicale avant consolidation

FRACTURES DES PEDICULES DE C2

Type2: 28%

- Translation et angulation du corps de C2 (écartement plus important avec déplacement antérieur corps de C2)

- instable

FRACTURES DES PEDICULES DE C2

Type 3: 7%

- Véritable dislocation articulaire

- Bascule complète du corps de C2

- instable

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

COMPRESSION:

Faible compression

tassement corporéal antérieur, rare, stable

Fx comminutive ou burst fracture

C7++

Fragment neurotoxiqueApres rupture du ligt longitudinal post

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

COMPRESSION-FLEXION:

Tear drop fracture

C5++

- Instable

- Fragment osseux antérieur

- Trait corporéal sagittal

et rupture ligamentaire

RACHIS CERVICAL INFERIEURCOMPRESSION-FLEXION:

Tear drop fracture

Trait corporéal sagittal difficile à mettre en évidence sur les radio standard et svt à l’origine des lésion neuroTrait sagittal libére 2 fragments osseux qui peuvent entrainer les lésions neuro

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

Recul mur post >3mm sur Rx standard ou TDMSigne une lésion disco-ligamentaire instable et risque neurologique

RACHIS CERVICAL INFERIEURFLEXION DISTRACTION: décélération

brutale (coup du lapin)

ENTORSE BENIGNE

- compression discale antérieure

- Elongation du système ligamentaire postérieur

- Bilan radiologique normal

- Bénin

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

FLEXION DISTRACTION

ENTORSE GRAVE

- Lésion du ligament longitudinal postérieur

- Lésion instable

- 4 signe de gravité

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

FLEXION DISTRAFCTION

1: antélisthésis corporéal supérieur à 3.5 mm au dessus de C4 et supérieur à 2.5 mm en dessous

Explique décalage des articulaires post

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

FLEXION DISTRACTION

2. augmentation de l’espace interépineux

Normalement espace equidistant

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

FLEXION DISTRACTION

3. Angulation > 10°

Rupture ligne post des corps vertébraux Angle entre face post vertèbre et celle de la vertèbre sous jacente

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

FLEXION DISTRACTION

4. Incongruence articulaire

RACHIS CERVICAL INFERIEUR

EXTENSION DISTRACTION

ENTORSE BENIGNE- Svtneuropraxie transitoire

- Rx normales

ENTORSE GRAVE- moins sévère que les entorses en flexion

- Bâillement corporéal antérieur

- Atteinte des parties molles

RACHIS CERVICAL INFERIEURLUXATIONS ROTATOIRES

LUXATION UNIFACETTAIRE

Face: alignement des épineusesIci non aligne

Profil: - Elargissement espaces inter épineux-Subluxation d’au moins 25%-Epineuses de plus petites taille du fait de la rotation

LUXATION ROTATOIRE

TDM reconstruction sagit-Luxation évidente-Décalage corporéal-Coté controlatéral: petite distraction du fait de la tension au niveau des éléments postérieurs- Signe du hamburger inversé sur les coupes axiales (américain)

LUXATION UNIFACETTAIRE

decalage Compression moelle Luxation unifacettaire

LUXATION BI ARTICULAIRES

- Trauma majeur (AVP)

- Mécanisme: hyperflexion majeure

- Lésions:

• Luxation massifs articulaires

• Rupture complexe ligt postérieur

• Atteinte du disque

• Rupture ligt longitudinal antérieur

LUXATION BI ARTICULAIRE

- Translation somatique > 50%

- Augmentation espace interépineux

- Diminution de l’espace intersomatique

- Atteinte des parties molles évidente

IRM: Section de moelle

TDM

LUXATION BI ARTICULAIRE

Lésion très grave ici avec luxation complète Lâchage des ligaments postérieurs

LESIONS DU RACHIS CERVICAL: PRESCRIPTION D’IMAGERIE

- Critères de la « National Emergency X-Radiography Utilisation Study » (NEXUS)

- Critères de la « Canadian Cervical SpineRule for radiography

- Protocole préconisé par l’« Eastern Association of Surgery of Trauma » (EAST): 4 groupes

GROUPE 1

(NEXUS)

GROUPE 2

Patient alerte, éveillé avec des douleurs cervicales

GROUPE 3

GROUPE 4

TRAUMATISME RACHIS DORSO - LOMBAIRE

EPIDEMIOLOGIE

60-70% des lésions entre T12 et L290% entre T11 et L4

STABILITE: 3 COLONNES

STABILITE: 3 COLONNES

BIOMECANIQUE

RACHIS THORACIQUECentre de gravité antérieurCompression anterieureLésion de traction postérieure

RACHIS LOMBAIRECentre de gravité postérieurCompression va réaligner le rachis (perte de la lordose)Fracture compression

RACHIS DORSO-LOMBAIRE

TASSEMENT CUNEIFORME (lombaire++)

- mécanisme: flexion

- Tassement antérieur

- Respect de la colonne

postérieure

Fx 1/3 antérieur sans lésion segment postérieur

RACHIS DORSO-LOMBAIRE

BURST FRACTURE

Mécanisme: compression axiale

- Tassement global CV

- Fx verticale de l’arc postérieur

- Augmentation distance inter pédiculaire

- Fragment intra canalaire

RACHIS DORSO-LOMBAIRE

Elargisement espace inter épineuxIci niveau lombaire

TDM: important recul du mur postérieur IRM: compression médullaire

Fx comminutive avec atteinte du mur postérieur et fragment éjecter au niveau du canal médullaire

RACHIS DORSO-LOMBAIRE

FRACTURE DE CHANCE

- mécanisme: hyperflexion

- Lésion purement osseuse

- Instabilité++

Mr Chance Signe de la cupule++: Fx pédiculaire horizontale aboutissant à la formation d’une cupuleDifficile à repérer sur les coupes axiales au scanner

FRACTURE DE CHANCE

PROFIL: angle osseux, Fx vertèbreFX osseuse qui donne 2 petites cupules

Coupe axiale: Dc difficileSagittal++

Très instablesStabilisation chirurgicale obligatoire

RACHIS DORSO-LOMBAIRE

FRACTURE LUXATION

- Fx à haute énergie (polytraum)

- TDM clé du diagnostic

RACHIS DORSO - LOMBAIRE

• Etage stable

• Mécanisme : compression +++ associé flexion/extension/rotation

• Classification de Magerl: 3 types selon le mécanisme

TYPE A : Compression - Atteinte purement osseuse corporéale

A1 : fracture tassement

A2 : fracture séparation (fracture en diabolo)

A3 : fracture comminutive (burst)

TYPE B: Distraction antérieure ou postérieure - Atteinte osseuse et ligamentaire

(type chance)

B1 : flexion-distraction postérieure à prédominance ligamentaire.

B2 : flexion-distraction postérieure à prédominance osseuse.

B3 : distraction antérieure (hyper extension) avec cisaillement à travers le disque.

TYPE C : rotation - Atteinte osseuse et ligamentaire

C1 : type A avec composante rotatoire.

C2 : type B avec composante rotatoire.

C3 : trait oblique et cisaillement rotatoire.

CONCLUSION

- Connaître les mécanismes traumatiques

- En déduire les types lésionnels

- Connaître la sémiologie radiologique

- Recours de plus en plus obligatoire à la TDM

- Lésion médullaire: IRM++

MERCI DE VOTRE ATTENTION