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Reconnaissances cliniques des principaux traumatismes des
membres et du rachis
Dr : BAKKOUCH A.Dr : BAKKOUCH A.Hôpital LARIBOISIERE - PARISHôpital LARIBOISIERE - PARIS
Rappel sur les fractures des membres
DéfinitionsDéfinitions Traumatologie (du grec trauma: blessure et de logos: le Traumatologie (du grec trauma: blessure et de logos: le discours):discours):
Science consacrée à l’étude des blessures des tissus de l’organisme: Science consacrée à l’étude des blessures des tissus de l’organisme: leurs mécanismes , leurs descriptions, leurs traitements, leur leurs mécanismes , leurs descriptions, leurs traitements, leur complications et leurs séquelles.complications et leurs séquelles.
Traumatisme:Traumatisme: action nuisible exercée sur l’organisme humain du action nuisible exercée sur l’organisme humain du fait d’une personne , par un objet , lors de circonstances fait d’une personne , par un objet , lors de circonstances dangereuses ou d’un accident.dangereuses ou d’un accident.
Fracture( du latin frangere: rompre): Fracture( du latin frangere: rompre): solution de continuité solution de continuité brutale du système interne de soutien du corps et des membres.brutale du système interne de soutien du corps et des membres.
une fracture se définit: :
• Par l’os concerné
• Par sa localisation sur l’os concerné en particulier pour les os longs: diaphysaire, métaphysaire, ou « à cheval » sur ces zones: fracture diaphyso-métaphsaire et épiphysaire, diaphyso-métaphyso-épiphysaire.
• Par son caractère ouvert ou non: fracture exposée ou non
• Par la description du déplacement, classiquement: varus, valgus, rotation, baïonnette, chevauchement.
• Par les lésions associées: vasculaires, nerveuses, etc..
• Par leur cause : fracture obstétricale, pathologique, de fatigue, etc…
Diaphyse: Diaphyse: Corps d’un os long situé entre les deux épiphyses.Corps d’un os long situé entre les deux épiphyses.
Epiphyse:Epiphyse: extrémité d’un os long porteuse d’une surface extrémité d’un os long porteuse d’une surface articulaire.articulaire.
Métaphyse: Métaphyse: partie d’os, comprise entre la diaphyse et partie d’os, comprise entre la diaphyse et l’épiphyse, dont elle est séparée par le cartilage de croissance.l’épiphyse, dont elle est séparée par le cartilage de croissance.
Physe: Physe: segment fonctionnel de la croissance d’un os long.segment fonctionnel de la croissance d’un os long.
Luxation (du latin luxare : déboîter): Luxation (du latin luxare : déboîter): déplacement de deux déplacement de deux surfaces articulaires: soit avec perte complète des rapports surfaces articulaires: soit avec perte complète des rapports anatomiques (luxation complète) soit avec perte partielle anatomiques (luxation complète) soit avec perte partielle (luxation incomplète ou sub-luxation). Elle peut être ouverte ou (luxation incomplète ou sub-luxation). Elle peut être ouverte ou non.non.
DEFINITION DES FRACTURES
• Rupture de la continuité d’un os allant de la fissure sans déplacement a la fracture comminutive a plusieurs fragments
• Une fracture peut être ouverte ou fermée
• Une fracture peut être compliquée de lésions musculaires nerveuses vasculaires
Fracture-luxation: Fracture-luxation: Association des deux pathologies.Association des deux pathologies.
Entorse ( du latin torquere: tordre):Entorse ( du latin torquere: tordre): Traumatisme articulaire Traumatisme articulaire résultant de la distorsion brusque de l’appareil capsulo-ligamentaire résultant de la distorsion brusque de l’appareil capsulo-ligamentaire sans déplacement permanents des surfaces sans déplacement permanents des surfaces articulaires.ellepeutetre:benigne(simplecontusionligamentaire),interarticulaires.ellepeutetre:benigne(simplecontusionligamentaire),intermediaire(elongationligamentaire),grave(ruptureligamentaire mediaire(elongationligamentaire),grave(ruptureligamentaire complete)complete)
Contusion: Contusion: Lésion produite par la pression ou choc d’un agent Lésion produite par la pression ou choc d’un agent vulnérant. Elle se caractérise par la difficulté qu’il y a au moment vulnérant. Elle se caractérise par la difficulté qu’il y a au moment initial à prédire son évolution: guérison rapide ou évolution vers la initial à prédire son évolution: guérison rapide ou évolution vers la nécrose du tissu lésé, source de complications potentielles.nécrose du tissu lésé, source de complications potentielles.
Ecchymose: Ecchymose: tache de sang diffusée sous la peau ou une tache de sang diffusée sous la peau ou une muqueuse, d’apparition secondaire, le plus souvent due à un muqueuse, d’apparition secondaire, le plus souvent due à un traumatisme.traumatisme.
Plaie: Plaie: solution de continuité au niveau des tissus mous de solution de continuité au niveau des tissus mous de l’organisme elle se définit par:l’organisme elle se définit par:
• Sa localisation: plaie de la face, des membres, de l’œil, etc.Sa localisation: plaie de la face, des membres, de l’œil, etc.
• Son importanceSon importance
•L’aspect des lésions: plaie franche, contuse, dilacérée, etc…..L’aspect des lésions: plaie franche, contuse, dilacérée, etc…..
•Les tissus concernés: plaie cutanée, cutanéo - aponévrotique, Les tissus concernés: plaie cutanée, cutanéo - aponévrotique, musculaire, etc……..musculaire, etc……..
•Son caractère: de dehors en dedans, de dedans en dehors, Son caractère: de dehors en dedans, de dedans en dehors, infectée ou noninfectée ou non
• Son étiologie: morsure, chute, agent vulnérant, etc…….Son étiologie: morsure, chute, agent vulnérant, etc…….
Hématome: Hématome: Collection sanguine qui peut être plus ou Collection sanguine qui peut être plus ou moins diffuse (cf. ecchymose) ou collectée.moins diffuse (cf. ecchymose) ou collectée.
Phlyctène:Phlyctène: soulèvement de l’èpiderme rempli d’une soulèvement de l’èpiderme rempli d’une sérosité transparente; c’est la classique » ampoule »sérosité transparente; c’est la classique » ampoule »
Dermabrasion: Dermabrasion: Lésion superficielle du revêtement Lésion superficielle du revêtement cutané mettant à nu le derme.cutané mettant à nu le derme.
Epanchement de Morel-Lavallée: Epanchement de Morel-Lavallée: épanchement épanchement collecté entre le derme et une aponévrose ne permettant collecté entre le derme et une aponévrose ne permettant pas sa réabsorption ( fréquent au niveau des lombes++ et pas sa réabsorption ( fréquent au niveau des lombes++ et de la fesse)de la fesse)
MORPHOLOGIE DES OS DU SQUELETTE
• OS PLATS • OS COURTS • OS LONGS• PERIOSTE
MECANISME DES FRACTURES
• TRAUMATISMES DIRECTS
• TRAUMATISMES INDIRECTS
• FRACTURES DE FATIGUE
TRAITS DE FRACTURES
• FISSURES • FRACTURES EN BOIS VERT OU MOTTE DE
BEURRE• FRACTURES TRANSVERSALES• FRACTURES OBLIQUES OU SPIROIDES• FRACTURES COMMINUTIVES• FRACTURES A DOUBLE ETAGES• FRACTURES ENGRENNEES• FRACTURES PAR COMPRESSION• FRACTURES PARCELLAIRES
ETIOLOGIES DES FRACTURES
• FRACTURES TRAUMATIQUES LES PLUS FREQUENTES
• FRACTURES PATHOLOGIQUES SUR OSTEOPOROSE OU SUR TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES OU METASTATIQUES
DEPLACEMENTS DES FRACTURES
• TRANSLATION
• CHEVAUCHEMENT
• ANGULATION
• DECALAGE OU ROTATION
• TOUS LES DEPLACEMENTS PEUVENT ETRE COMBINES
CARTOGRAPHIE DE LA FRACTURE
• LE COTE ATTEINT• LE OU LES OS FRACTURES• LE NIVEAU• LA FORME DU OU DES TRAITS ET LES
FRAGMENTS INTERMEDIAIRES• LE DEPLACEMENT DANS LES TROIS PLANS • L’OUVERTURE OU NON DE LA PEAU• LES LESIONS DES PARTIES MOLLES
MUSCLES NERFS VAISSEAUX
CAT DEVANT UNE FRACTURE D’UN MEMBRE Ex TIBIA OU
FEMUR
• INTERROGATOIRE
• EXAMEN CLNIQUE
• PALPATION
• BILAN RADIOLOGIQUE
INTERROGTOIRE PRECISE:
• LES MODALITES DE SURVENUE AVP,AT,ACC. DE SPORT
• HORAIRE DE SURVENUE ESSENTIEL SI FRACTURE OUVERTE
• DOULEUR AVEC SENSATION DE CRAQUEMENT
• IMPOTENCE FONCTIONNELLE TOTALE• LE MECANISME DU TRAUMATISME DOIT ETRE
RECONSTITUE PAR L’INTERROGATOIRE
EXAMEN CLINIQUE RECHERCHE:
• DES SIGNES DE CHOC PALEUR LYPOTHIMIE ACCELERATION DU POUL CHUTE DE LA TENSION ARTERIELLE
• EXAMEN LOCAL DU MEMBRE FRACTURE ET UN EXAMEN GENERAL A LA RECHERCHE D’AUTRES LESION DANS LE CADRE D’UN POLITRAUMATISME
PALPATION PERMET DE:
• Localiser la fracture par la douleur• Rechercher des ecchymoses un hématome une
contusion • De rechercher un déplacement angulation vis de
rotation • L’ouverture cutané souillée ou pas sa taille ses
berges• Rechercher les pouls périphériques de noter la
chaleur et la sensibilité des extrémité la motricité distale
BILAN RADIOLOGIQUE PERMET:
• De confirmer le diagnostic de fracture suspecte après l’examen clinique
• Comporte une radiographie du membre traumatise avec les articulations sus et sou jacentes de face et profil
CONCLUSION • Tous les déplacements seront notes et l’on sera a même
de choisir le traitement le plus adéquat après avoir évalue les caractéristiques de la fracture et les éléments du pronostic
• Bien sur que tous ces éléments cliniques sont valables pour tous traumatismes: l’interrogatoire précis la douleur exquise l’oedeme l’hematome l’etat de la peau la notion de craquement audible intérieurement l’impotence fonctionnelle partielle ou totale la recherche de troubles vasculo-nerveux l’imagerie bien prescrite permettra un diagnostic précis pour une prise en charge bien orientée
DÈS L'ARRIVÉE, IL FAUT ETABLIR LA "CARTE
D'IDENTITÉ" DE LA FRACTURE
Le côté atteint
Le ou les os fracturés
Le niveau, la forme du trait et des fragments
Les déplacements dans les 3 plans
L'ouverture ou non de la peau
Les lésions des parties molles (muscles, nerfs, vaisseaux)
Mécanismes des fractures
• Traumatismes directs• Fractures transversales, comminutives• Contusions, lésions des parties molles
• Traumatismes indirects• Torsions
– Fractures spiroÏdes
Fractures transversales
• Déplacement • Angulation• Rotation• Translation• Chevauchement
Fractures transversales
Fractures transversales
Fracture métaphysaire basse des 2 os de la jambe très déplacée
Fracture en aile de papillon
Fractures spiroïdes par torsion
Fractures spiroïdes par torsion
Fracture isolée du tibia• Le déplacement est
rarement important• La réduction est
difficile à obtenir à cause du péroné intact
• Il y a une tendance à la récidive du déplacement en varus
Fractures comminutivesChocs directsChocs directs
Lésions cutanéesLésions cutanées
Lésions des parties Lésions des parties molles :molles :
musclesmuscles
vaisseauxvaisseaux
nerfsnerfs
Fractures à double étage
Il y a un fragment diaphysaire séparéIl y a un fragment diaphysaire séparé
Fracture à double étage
Fractures métaphyso-épiphysaires
Fractures métaphyso-épiphysaires
Déplacements des fractures
TranslationTranslation Chevauchement Chevauchement Rotation Rotation
Exemple d’une fracture du fémur : les Exemple d’une fracture du fémur : les déplacements sont liés à l’action des déplacements sont liés à l’action des muscles et à l’action de la pesanteur muscles et à l’action de la pesanteur
Quels sont les signes d'examen à rechercher à l'arrivée aux urgences, sur une fracture
déplacée de la jambe ?
• Rechercher les signes de chocRechercher les signes de choc
• Les pouls, la sensibilité distale, la chaleur Les pouls, la sensibilité distale, la chaleur localelocale
La motricité des orteils en ayant en arrière La motricité des orteils en ayant en arrière pensée le syndrome de loge pensée le syndrome de loge
• Évaluer l'importance du déplacementÉvaluer l'importance du déplacement
• État de la peau : contusion, ecchymoses ou État de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type)ouverture (en déterminer le type)
Les signes de choc sont très fréquents
PâleurPâleur, , lipothymieslipothymies, , accélération du poulsaccélération du pouls et surtout et surtout chute de la tension artériellechute de la tension artérielle (pas toujours liée à (pas toujours liée à une une hémorragiehémorragie mais en rapport avec mais en rapport avec la douleurla douleur, , qu'il faut calmer). qu'il faut calmer).
Certaines fractures, mêmes fermées, sont réputées Certaines fractures, mêmes fermées, sont réputées très choquantes :très choquantes : - par l'hémorragie qui peut les accompagner - par l'hémorragie qui peut les accompagner
- par le seul déplacement de la fracture - par le seul déplacement de la fracture
Une fracture du fémur avec une cuisse qui Une fracture du fémur avec une cuisse qui présente une angulation ou un important présente une angulation ou un important chevauchement, voit chevauchement, voit le choc céder dès lors que le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne positionle membre est immobilisé en bonne position et surtout, avec l'installation d'un système de et surtout, avec l'installation d'un système de traction longitudinale qui réduit ou, au moins, traction longitudinale qui réduit ou, au moins, aligne la fracture (1 simple traction manuelle au aligne la fracture (1 simple traction manuelle au DEBUT)DEBUT)
Qu'est-ce qu'une fracture engrenée ?
Quelles conséquences thérapeutiques l’engrènement
entraîne-t’il ?Où siègent le plus souvent ces
fractures ? (3 exemples)
DéfinitionDéfinition :: fracture avec tassement du spongieux et fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragmentsimpaction des fragments
ConséquencesConséquences :: stabilité habituelle du foyer de stabilité habituelle du foyer de fracturefracture
Traitement : Traitement :
- Traitement par plâtre possible, sans réduction, si - Traitement par plâtre possible, sans réduction, si l’angulation est petitel’angulation est petite
- La réduction du déplacement entraîne une - La réduction du déplacement entraîne une instabilitéinstabilité
Exemples : Exemples : Pouteau, col fémoral, col huméral Pouteau, col fémoral, col huméral
Fractures engrenées
Fractures engrenéesFractures engrenées
Les lésions nerveuses
• Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement
• - Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie).
• Il peut s'agir d'une lésion des fibres (neurotmésis), avec une dégénérescence distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation chirurgicale.
Complications vasculaires
• Prise des pouls• Doppler ou artériographie :• Section, compression,
dissection intimale
Complications vasculaires Il faut toujours y penser et les dépister Il faut toujours y penser et les dépister
immédiatementimmédiatement • Il peut s'agir d'une lésion simple par Il peut s'agir d'une lésion simple par
compressioncompression (par un fragment osseux (par un fragment osseux ou par un hématome). La suppression ou par un hématome). La suppression de la compression est urgente.de la compression est urgente.
• Il peut s'agir d'une Il peut s'agir d'une ischémie aiguëischémie aiguë avec avec extrémité froide et abolition du pouls extrémité froide et abolition du pouls due à une lésion plus grave : due à une lésion plus grave : section section artérielle ou dissection intimaleartérielle ou dissection intimale qui doit qui doit être prouvée rapidement par une être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d'une exploration artériographie, suivie d'une exploration pour pouvoir y remédier d'urgence.pour pouvoir y remédier d'urgence.
Complications précoces
• Ouverture cutanée
• Lésions vasculaires
• Lésions nerveuses
• Embolie graisseuse
• Infection
• Algodystrophie
Ouverture cutanéeOuverture cutanée
– de dedans en dehorsde dedans en dehors– de dehors en dedansde dehors en dedans– 3 stades3 stades
Risque septique ++Risque septique ++
Devant quels signes suspectez vous une embolie graisseuse ?
• Collapsus cardio-vasculaireCollapsus cardio-vasculaire
• Syndrome de confusion mentaleSyndrome de confusion mentale
• Pétéchies sur le corpsPétéchies sur le corps
• Signes au FO Signes au FO
Fractures du rachisFractures du rachis
Fréquence : 64 pour 100.000 Fréquence : 64 pour 100.000 habitantshabitants
Rachis lombaire : 46 % Rachis lombaire : 46 %
avec troubles neuro : 7 %avec troubles neuro : 7 %
(mortalité 4 %)(mortalité 4 %)
Localisations des fractures du rachisLocalisations des fractures du rachis
• C1-C2 : 8 %C1-C2 : 8 %
• C3 - C7 : 13 %C3 - C7 : 13 %
• D1 - D10 : 7 %D1 - D10 : 7 %
• D10 - L2 : 55 %D10 - L2 : 55 %
• L3 - L5 : 17 %L3 - L5 : 17 %
CirconstancesCirconstances
Chute d’un lieu élevéChute d’un lieu élevé
Accidents de la voie publiqueAccidents de la voie publique
Accident du TravailAccident du Travail
Troubles neurologiques
Classification ASIAMotricité Motricité
L2 : flexion de hancheL2 : flexion de hancheL3 : extension du genouL3 : extension du genouL4 : extension de chevilleL4 : extension de chevilleL5 : extension des orteilsL5 : extension des orteilsS1 : flexion plantaireS1 : flexion plantaire
Zone ano-périnéaleZone ano-périnéale
Contrôle de la vessie
• Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et Des fibres automatiques contrôlent le detrusor et le sphincter en passant par S2 et par S3par S3
• La réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrésLa réplétion vésicale et la miction sont transmises par le cerveau aux centres sacrés
• Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la Si la moelle est sectionnée au dessus de S2 le contrôle volontaire est perdu mais la fonction vésicale persiste grâce aux centres sacrésfonction vésicale persiste grâce aux centres sacrés
Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc Fracture - luxation de D7 sur D8 avec fracture de l’arc postérieur. Compression médullaire visible à la postérieur. Compression médullaire visible à la
myélographie : Paraplégiemyélographie : Paraplégie
Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Décompression postérieure et ostéosynthèse par 2 plaques vissées (Roy Camille)Camille)
• Le plus souvent fractures par tassement (stables)Le plus souvent fractures par tassement (stables)
• Instabilité en cas de :Instabilité en cas de :
– Ruptures des ligaments postérieursRuptures des ligaments postérieurs– Fractures des apophyses épineusesFractures des apophyses épineuses– Fracture d’une facetteFracture d’une facette– Fracture d’un pédiculeFracture d’un pédicule– Fracture comminutive du corpsFracture comminutive du corps
ImagerieImagerieRadiographies simplesRadiographies simples
IRM à demander en cas de discordance radio-cliniqueIRM à demander en cas de discordance radio-clinique
Lésions des parties mollesLésions des parties molles
Hématome intracanalaireHématome intracanalaire
Contusion médullaireContusion médullaire
Compression discaleCompression discale
Lésions disco-ligamentairesLésions disco-ligamentaires
Myélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponibleMyélographie et Tomodensitométrie si IRM non disponible
Analyse radiologiqueAnalyse radiologique
Lésions par COMPRESSION Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)(type A de Magerl)
Lésion antérieure isoléeLésion antérieure isolée
Tassement cunéiforme (A1)Tassement cunéiforme (A1)
Séparation (A2)Séparation (A2)
Éclatement (A3)Éclatement (A3)
± lésions associées ± lésions associées Fractures des lamesFractures des lames
Subluxation des articulairesSubluxation des articulaires
Augmentation écart inter pédiculaireAugmentation écart inter pédiculaire
Lésions par COMPRESSION Lésions par COMPRESSION (type A de Magerl)(type A de Magerl)
Lésion antérieure isoléeLésion antérieure isolée
Analyse radiologiqueAnalyse radiologique
Lésions par Lésions par DISTRACTION POSTERIEUREDISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)(type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineuxaugmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulairessubluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral postaugmentation mur vertebral post
Spondylolisthésis purement Spondylolisthésis purement traumatiquetraumatique
Analyse radiologiqueAnalyse radiologique
Lésions par Lésions par DISTRACTION POSTERIEUREDISTRACTION POSTERIEURE (type B de Magerl)(type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)Lésions ligamentaires : (B1)
augmentation de l’écart inter épineuxaugmentation de l’écart inter épineux
subluxation des articulairessubluxation des articulaires
Lésions osseuses : (B2)Lésions osseuses : (B2)
# horizontale lames ou isthmes# horizontale lames ou isthmes
augmentation mur vertebral postaugmentation mur vertebral post
Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une Exemples de luxations où le mécanisme principal a été une distraction postérieuredistraction postérieure
Analyse radiologiqueAnalyse radiologique
Lésions par Lésions par DISTRACTION ANTERIEUREDISTRACTION ANTERIEURE
(type B de Magerl)(type B de Magerl)
Lésions ligamentaires : (B1)Lésions ligamentaires : (B1)
Bâillement discal antérieurBâillement discal antérieur
Augmentation de l’écart inter somatiqueAugmentation de l’écart inter somatique
Lésions osseuses :(B2) Lésions osseuses :(B2) Lésion du corps vertébral ouvert en avant Lésion du corps vertébral ouvert en avant
± translation postérieure ± translation postérieure
Analyse radiologiqueAnalyse radiologique
Lésions par ROTATIONLésions par ROTATION
(type C de Magerl)(type C de Magerl)
Décalage des épineusesDécalage des épineuses
Luxation articulaire unilatérale Luxation articulaire unilatérale
Déplacement rotatoire des corps vertébraux Déplacement rotatoire des corps vertébraux
(asymétrie)(asymétrie)
Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se Lésions graves liées à un traumatisme violent et complexe où se mélent la rotation, la compresion et la distractionmélent la rotation, la compresion et la distraction
Troubles neurologiquesTroubles neurologiques
Compression par Compression par déplacement des corps déplacement des corps
vertébrauxvertébraux
Eléments compressifs dans le Eléments compressifs dans le canal médullairecanal médullaire
bien mis en évidence par le bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRMSCANNER , L’IRM
Fractures comminutivesFractures comminutives
Eléments compressifs dans le canal médullaireEléments compressifs dans le canal médullaire
bien mis en évidence par le SCANNER , L’IRMbien mis en évidence par le SCANNER , L’IRM
