Imagerie Thoracique et Infections des Immnunodéprimés

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Imagerie Thoracique et Infections

des Immnunodéprimés. Renan Liberge, Radiologie Centrale, CHU Nantes

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Déclaration d’intérêts de 2014 à 2017

• Intérêts financiers : néant.

• Liens durables ou permanents : néant.

• Interventions ponctuelles : non.

• Intérêts indirects : non.

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Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la

présentation (loi du 04/03/2002) :

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou

documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou

d’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique

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Intervenant : Liberge Renan

Titre : Imagerie des pneumopathies infectieuses de l’immnunodéprimé.

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

4

• 75% des complications pulmonaires de

l’ID.

• Complication grave: >40% décès.

constante des patients ID non VIH. survie: transplantation de cellules souches

hématapoïétiques (CSH),transplantation d’organes

– Développement des immunothérapies: anti-TNF , anti-

CD20

– Corticothérapie prolongée

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

5

Place de l’Imagerie: RT

• Intérêt diagnostique limité

– Faible Se

• Non modifiée par les renseignements cliniques: 41 Vs

43%

• Non modifiée par les différents lecteurs: 39 Vs 58%.

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

1 2

3

1. Pneumopathie lobaire

2. Pneumopathie interstitielle

3. Pneumopathie nodulaire

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

7

Place de l’imagerie: TDM

• Dc+ chez le patient neutropénique:

– Signes TDM précèdent de 5 jours les signes RT

– Modification stratégie thérapeutique dans 1/3 cas

Ninane Int J Antimicrobial Agents 2000

Heussel AJR 1997

Heussel J Clin Oncol 1999

Barloon Chest 1991

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

8

Protocoles

1. Sans injection

2. Avec injection:

– Vasculaire: temps précoce 25s. (artériel

pulmonaire): Suspicion d’API, diagnostic

différentiel (EP+++)

– Imprégnation pleurale puis temps précoce 25s:

suspicion de complication pleurale (empyème).

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

1. Condensation

– Pneumopathie franche lobaire

– Broncho pneumonie

2. Pneumopathie interstitielle

3. Syndrome nodulaire

4. Syndrome cavitaire: abcès, emboles, gangrène.

9

4 présentations

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

10

Pneumopathie lobaire

Pneumocoque et Klebsielle

Légionelle

Autres germes: penser champignon, PCP, tuberculose

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Bronchopneumonie

• Bronchiolite Inflammation péribronchiolaire Extension

possible alvéolaire.

• Œdème modéré mais destruction pulmonaire.

• Germes:

– HI, Pyo, anaérobies

– Staph

– Aspergillus forme bronchoinvasive

– Nosocomiale: Pyo, E.Coli

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Moraxella Catarrhalis,

Greffé bi-pulmonaire

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

13

Pneumopathie Interstitielle

• Infiltrat mono nucléé dans les septas inter alvéolaires et le

tissu interstitiel .

– Dommage épithélial avec épaississement inflammatoire

– Atteinte alvéolaire minimale excepté PCP

– Bronchiolite souvent associée

• Germes:

– Virus: VRS,HSV.

– Mycoplasme

– PCP

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Pneumopathie interstitielle

Virus: VRS,HSV.

Mycoplasme

PCP

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Syndrome micro nodulaire

• Hématogène: Tuberculose miliaire/

Candidose

• Bronchogène: Bactérie, Mycobactérie,

virus, mycoplasme, aspergillus

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Mycobactériose atypique,

corticothérapie au long cours.

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Miliaire tuberculeuse

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Nodules

•Aspergillus > Mucormycose

•Nocardia

•Tuberculose > mycobactérie atypique

•Virus: HSV, CMV

•Cryptocoque

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Emboles

•Emboles septiques

•Abcès pyogène: staph, Pyo, Klebs, anaérobie

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

Coinfections

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Grippe A avec surinfection bactérienne à HI

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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ONCOHEMATOLOGIE

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

Stratégie Dc

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Pneumopathie non infectieuse: ARDS/Peri-Engraftment-Respiratory-

syndrom/Hémorragie Alvéolaire/TRALI/ PO/ BOS/ toxique

Délai: Prégreffe/Précoce/Tardif

Aspect Radio

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Nodule:API

Signes TDM API EORTC 2008

Nodule + signe Halo

Crescent sign

Cavité

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

25

M1 M2 M3

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

26

VIH+

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Pneumopathie non infectieuse: kaposi, PIL, PINS, Thromboembolique

Taux CD4

Aspect Radio

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

28

Sarcome de Kaposi

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Pneumocystose

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

30

GREFFE D’ ORGANE

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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• Déficit lymphocytaire: humoral et

cellulaire

• Germes IC: Légionelle, Mycobactéries

Nocardia

• Aspergillus et Nocardia: 2/3 des infections

chez le transplanté cardiaque.

• CMV et transplanté pulmonaire+++

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Pneumopathie non infectieuse: Dysfonction primaire, rejet hyperaigü et aigü.

Période précoce (1mois)>> tardive si rejet

Aspect radio

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Nocardiose

Greffé bi-pulmonaire

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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IMMUNOMODULATEURS

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Atteinte spécifique sous jacente: connectivite+++

Pneumopathie médicamenteuse

Analyse radio

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

Pneumocystose

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A B C

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

38

Pneumopathie médicamenteuse?

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

39

Pneumocystose,PR sous

Méthotrexate

Pneumocystose

aCSH

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

API

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VOS: Vessel Occlusion Sign

Scientific Reports 7:4483

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

Mucormycose

41

Mycoses 2017; 1-8

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

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Mucormycose

LAM

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Généralités Pour quel patient? Nouveautés

Cryptococcose

43

PLOS ONE March 16, 2017

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CONCLUSION

Points Clefs

1. TDM indispensable si >48H d’une neutropénie

fébrile

2. Nodules et ID – Aplasie et API, VIH et crytpococcose, transplanté cardiaque et

nocardiose

3. Présentations atypiques chez l’ID+++ – Aspergillose, tuberculose, pneumocystose

4. Spectre radiologique large de l’aspergillose – API

– Aspergillose broncho invasive

44