Syndrome pariétal imagerie de la paroi thoracique

Syndrome pariétalImagerie de la paroi thoracique

N SansJ GironP FajadetS DrematcheffH ChiavassaD FourcadeC BauninJJ Railhac

Résumé. – Le syndrome pariétal est réalisé par les lésions de la paroi thoracique, qu’il s’agisse d’une atteintedes parties molles, d’une atteinte osseuse ou des deux à la fois. La radiographie simple reste difficile en dehorsdes lésions osseuses, car le signe du liseré graisseux est rarement perceptible. L’imagerie moderne(échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) rend le diagnostic positif bien plusaisé et permet d’avancer des hypothèses étiologiques.La ponction-biopsie reste requise pour établir l’étiologie définitive, qui ne peut être qu’anatomopathologique.Elle est, en général, facile à réaliser.© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : syndrome pariétal, imagerie de la paroi thoracique, signe du liseré graisseux, biopsie pariétale,imagerie thoracique moderne.

Introduction

On désigne par syndrome pariétal l’ensemble des signesradiologiques créés par une lésion de la paroi thoracique, soitosseuse, soit des parties molles, soit des deux.

Ce terme est issu de la sémiologie décrite à partir de la radiographiethoracique simple, notamment par Felson [26]. Il convient de letransposer aujourd’hui dans les nouvelles sémiologies issues desnouveaux moyens d’imagerie applicables à la paroi thoracique : latomodensitométrie (TDM), mais aussi l’échographie et l’imagerie parrésonance magnétique (IRM) [30, 49, 58].

Grâce à ces méthodes modernes, la graisse extrapleurale peutapparaître et ce liseré extrapleural démontre bien le siègeextrapleural des lésions. Le terme de syndrome extrapleural englobele syndrome pariétal, mais aussi les lésions des structuresanatomiques situées au-delà du feuillet pariétal de la plèvre, commela paroi thoracique mais aussi le médiastin ou encore le diaphragme.

Le radiologue thoracique moderne doit être capable de suspecter unsyndrome pariétal sur le cliché simple, puis de le confirmer en TDM,IRM ou échographie, en le distinguant des lésions voisines pleuralesou pulmonaires périphériques. Enfin, il lui faut l’expliquer enproposant une gamme d’étiologies compatibles. La ponction-biopsieguidée par TDM ou échographie complète la démarche diagnostiqueet est, en général, aisée.

Rappel anatomique

La paroi thoracique comprend une charpente osseuse et des partiesmolles (graisse, fascia et muscles).La précision de l’imagerie moderne, et notamment de l’IRM,nécessite une bonne connaissance de l’anatomie régionale [73]. Lanomenclature anatomique moderne doit être substituée (autant quefaire se peut) à la nomenclature ancienne.

CHARPENTE OSSEUSE

¶ Côtes

Leur forme est celle d’un arc dont la partie postérieure se dirige enbas et latéralement, la partie moyenne toujours en bas mais en avantet la partie antérieure en bas encore mais médialement. Leurcourbure est donc à concavité médiale selon les faces et à inclinaisonde haut en bas selon les bords. Le bord inférieur est creusé d’unegouttière dans laquelle se loge le paquet vasculonerveux intercostal.Ce bord inférieur est prolongé d’une arête dans la partie moyennedes côtes inférieures. L’extrémité proximale comporte une tête quis’articule avec le corps vertébral correspondant, une tubérosité quicorrespond à l’apophyse transverse et une portion intermédiaire, lecol costal. L’extrémité distale antérieure se poursuit par le cartilagecostal.

¶ Cartilages costaux

Les sept premiers cartilages costaux aboutissent aux bords latérauxdu sternum dans les échancrures articulaires de celui-ci. Les troiscartilages suivants (huitième, neuvième et dixième) aboutissent aubord inférieur du cartilage sus-jacent, donnant un aspect en arcadeà l’ensemble. Enfin, les deux derniers (onzième et douzième) restentlibres.Le septième cartilage qui supporte l’arcade est le plus long. Concavevers le haut, il s’articule avec l’extrémité inférieure du bord latéraldu sternum à la jonction avec l’appendice xyphoïde (fig 1).

Nicolas Sans : Praticien hospitalier.Jacques Giron : Praticien hospitalier.Pierre Fajadet : Attaché.Sacha Drematcheff : Chef de clinique-assistant.Hélène Chiavassa : Praticien hospitalier.Denise Fourcade : Praticien hospitalier.Christiane Baunin : Praticien hospitalier.Jean-Jacques Railhac : Praticien hospitalier.Hôpital Purpan, imagerie médicale, place du Docteur-Baylac, TSA 40031, 31059 Toulouse cedex 9, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans N, Giron J, Fajadet P, Drematcheff S, Chiavassa H, Fourcade D, Baunin C et Railhac JJ. Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS,Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-361-A-10, 2003, 21 p.

Le premier cartilage est court et s’articule avec le manubrium aucontact de l’articulation sternoclaviculaire. Sa calcification fréquentepeut donner lieu à de fausses images.

¶ Sternum

Son orientation est oblique en bas et en avant avec un angle ousaillie (angle de Louis) entre manubrium et corps, l’ensemblepouvant être comparé à un glaive de gladiateur.L’extrémité supérieure ou manubrium comporte deux échancruresarticulaires latérales pour les extrémités médiales des clavicules etune échancure supérieure appelée fourchette sternale.L’extrémité inférieure ou appendice xyphoïde est de forme variable,triangulaire, nodulaire ou bifide, et très souvent cartilagineuse. Ellepeut être absente. Il existe des variantes anatomiques de la xyphoïdeet du sternum (pectus excavatum, carinatum etc) qui sont àconnaître.Le sternum est un os plat dont les deux faces sont antérieure etpostérieure, parcourues de crêtes transversales d’insertionsmusculaires et dont les deux bords sont latéraux, avec autantd’échancrures articulaires que de cartilages costaux à recevoir.La charpente osseuse thoracique comprend donc le gril costal(ostéocartilagineux) et le sternum, mais aussi le rachis thoracique etles clavicules et omoplates que nous ne décrivons pas ici.

PARTIES MOLLES

Les glandes mammaires ne sont pas étudiées ici, sauf pour rappelerqu’elles sont séparées du plan musculaire par une bourse séreuse(Chassaignac) et que le mamelon forme une saillie de taille variablepouvant créer une fausse image nodulaire.La musculature de la paroi se compose d’une musculatureintrinsèque qui unit les côtes en une paroi ostéomusculaire et d’unemusculature extrinsèque.

¶ Musculature extrinsèque

Paroi antérieure

Elle comprend, de la superficie à la profondeur, les muscles grandpectoral (pectoralis major), petit pectoral (pectoralis minor), sous-clavier (subclavier) et grand dentelé (serratus major) qui sontentourés de leur aponévrose et séparés par du tissu cellulograisseux.L’emphysème pariétal réalise une véritable dissection aérique selonces plans et il vaut mieux parler de « dissection aérique » qued’emphysème pour ce type d’état ou de lésion.Le grand pectoral naît du bord antérieur de la clavicule sur sa moitiéinterne et du sternum, ainsi que des cartilages des premières côtes.Les faisceaux convergent sur la lèvre antérieure de la coulissebicipitale.Le petit pectoral est plus mince, naît des troisième, quatrième etcinquième côtes, et aboutit à l’apophyse coracoïde.Le grand dentelé est un muscle plat, tendu du bord spinal del’omoplate (scapula) jusqu’aux neuf premières côtes où ses

digitations s’entrecroisent avec celles du muscle grand oblique del’abdomen. Ce muscle s’interpose entre côtes et omoplate.

Paroi musculaire postérieure

Elle est plus complexe. Nous séparons les muscles costovertébauxde ceux qui s’organisent autour de l’omoplate (sous-scapulaire [sub-scapulaire] en avant, sus- et sous-épineux [supra- et infraépineux],grand rond [teres major] en arrière) et de ceux, intermédiaires, quise superposent (petit dentelé [serratus minor], rhomboïde, trapèzeet grand dorsal).

¶ Musculature intrinsèqueChaque espace intercostal devient interchondral en avant etcomporte trois plans musculaires dont les fibres ont des orientationsobliques opposées. Le muscle intercostal externe (muscleintercostales latéral) est le plus périphérique, et recouvre les musclesmoyen et interne (intime), ce dernier étant incomplet en arrière del’espace intercostal.En profondeur, on trouve les muscles sous-costaux situés à la partiepostérieure des espaces inférieurs et, en avant, le muscle triangulairedu sternum. Ce dernier s’étend du corps du sternum et de laxiphoïde vers le haut pour s’insérer sur la face profonde desdeuxième, troisième, quatrième, cinquième et sixième cartilagescostaux.

¶ Vascularisation de la paroi thoraciqueElle provient de l’artère sous-clavière (subclavia) par les intercostalessupérieures pour les trois premiers espaces. De la même façon, pourdes raisons embryologiques, le drainage veineux des trois premiersespaces est particulier, avec une veine intercostale supérieure gauchedite veine de Braine, dont le trajet postéroantérieur médiastinal peutdessiner un « téton aortique » sur la radiographie thoracique (RT)quand son trajet horizontal se fait exactement en regard de la crosseaortique.La vascularisation de la paroi thoracique provient aussi de l’axillaire(axillares) par ses branches thoraciques et de la sous-clavière(subclavia) par la mammaire interne (thoracique médiale), ainsi biensûr que de l’aorte par les neuf intercostales aortiques. L’ensembleconstitue un réseau anastomotique circulaire pouvant fonctionneren « sens inverse » en cas de coarctation aortique par exemple. Lesveines intercostales se jettent dans le réseau azygos (grande et hémi-azygos) du côté droit et du côté gauche. Le paquet vasculonerveuxintercostal n’est proche du bord inférieur de la côte que dans sontiers moyen axillaire. Les vaisseaux mammaires internes sontverticaux en arrière des cartilages et en avant du muscle triangulaire,à 1 cm en latéral du sternum jusqu’au septième cartilage. Un réseaulymphatique et ganglionnaire (thoracique médial), qui draine laparoi antérieure du thorax et le sein, leur est associé.

¶ Tissu cellulograisseux pariétal thoraciqueSon existence est très utile radiologiquement car il permet dedistinguer les divers plans anatomiques depuis le territoire sous-cutané jusqu’aux divers plans de la musculature extrinsèque.La face profonde de la musculature intrinsèque, ou paroiostéomusculaire, est recouverte d’une lame fibroélastique, le fasciaendothoracique, qui va des périchondres costaux en avant au fasciaprévertébral en arrière. Ce fascia adhère plus ou moins au périostedes côtes et à l’aponévrose du muscle intercostal interne (intime).Entre ce fascia endothoracique et la plèvre pariétale, il existe unecouche cellulograisseuse extrapleurale, de 1 mm d’épaisseur enmoyenne, mais plus épaisse en postérolatéral du quatrième auhuitième espace intercostal. Plus abondante, notamment chezl’obèse, elle peut créer de fausses images de plaques pleurales,surtout en incidence de trois quarts.C’est cette graisse extrapleurale qui fournit au radiologue le signedu « liseré graisseux » et au chirurgien le plan de clivage deschirurgies extrapleurales pour mésothéliome par exemple ou en leurtemps des pneumothorax thérapeutiques extrapleuraux pourtuberculose.

1 Cartilages costaux (A) et sternum (B) en imagerie par résonance magnétique,coupes frontales.

*A *B

32-361-A-10 Syndrome pariétal. Imagerie de la paroi thoracique Radiodiagnostic

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La graisse est aussi présente dans les gouttières paravertébrales etaux sommets où elle participe à l’opacité de la coiffe apicale.

Anatomie radiologique

Les méthodes modernes d’imagerie simplifient beaucoup lacompréhension anatomique, en particulier l’IRM pour laquelle leterritoire ostéomusculaire est un terrain d’excellence. Nous situonsles apports modernes (TDM, échographie, IRM) pour rappeler unpeu plus longuement les difficultés du cliché simple [26, 58, 70].La scintigraphie osseuse n’a pas d’apport anatomique. Son intérêtréside dans la recherche d’une éventuelle multiplicité de l’atteinte.

IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUEDE LA PAROI THORACIQUE

Les séquences en écho de spin bien pondérées en T1, pour soulignerles graisses, donnent des images anatomiques très « véridiques » dela paroi thoracique. Les côtes ont une corticale en hyposignal et unemoelle hyperintense. Les cartilages sont bien visibles, et donc leursfractures éventuelles. Les pondérations T2 ou les suppressions degraisse sont utilisées pour étudier les lésions et tumeurs, ainsi quel’injection de contraste [82, 83].L’utilisation d’antennes de rachis pour les gouttièrescostovertébrales ou d’antennes de surface localisée permet unefinesse anatomique avancée [28].

L’IRM étudie particulièrement bien l’orifice supérieur du thoraxalors que la TDM est (un peu) gênée par le durcissement des rayonslié aux épaules et la moindre discrimination des parties molles [42, 49,

82]. L’apex pulmonaire revêtu de ses plèvres monte plus haut enarrière. Le fascia endothoracique est renforcé par un appareilsuspenseur. En arrière du dôme siègent les éléments nerveux : troncsinférieurs du plexus bronchial et ganglion stellaire avec son rapportà l’artère vertébrale par l’anse de Vieussens. Dans les tumeurs dusulcus pulmoni avec syndrome de Pancoast et Tobias, c’est cetterégion qu’il faut « imager » pour le chirurgien. En avant du dôme,la paroi est faite des scalènes postérieur et moyen, de l’artère puisde la veine sous-clavière plus antérieure et séparée de son artère parle muscle scalène antérieur qui s’insère sur le tubercule de Lisfrancde la première côte (fig 2).

ÉCHOGRAPHIE DE LA PAROI THORACIQUE

Si l’étude des épanchements pleuraux se contente de sondes simples,l’étude de la paroi nécessite des sondes de haute fréquence et dehaute résolution (7,5 MHz et plus, 10, 12 MHz).Les coupes sont réalisées dans le plan intercostal etperpendiculairememnt à celui-ci avec, alors, les cônes d’ombresuccessifs des côtes. Avant la diffraction aérique pulmonaire quiconstitue le plan profond, on essaye de dissocier les plans pleurauxet extrapleuraux. Le plan pleural est constitué d’une ligne fortementhyperéchogène. En dehors, une bande faiblement échogène,d’épaisseur variable, représente le fascia endothoracique et la graisseextrapleurale (fig 3).

2 Tumeur du sulcus pulmonis (têtes de flèche) avec syndrome de Pancoast et Tobias.A. Radiographie thoracique.B, C. Imagerie par résonance magnétique.D. Tomodensitométrie. L’étude de l’émergence de l’artère vertébrale est comparable en qualité entre l’imagerie parrésonance magnétique et la tomodensitométrie avec reconstructions.

*A

*B

*C

*D

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L’intérêt du temps réel est de suivre les mouvements du poumonrecouvert de sa plèvre viscérale. La perte du glissement signe l’atteintepariétale des processus pulmonaires ou, au contraire, l’envahissementde dehors en dedans. La graisse extrapleurale, qui reste visible sousforme d’un liseré d’échogénicité moyenne, constitue le signe du liserééchographique et définit une lésion pariétale [7, 30].Un autre intérêt du temps réel est de permettre des biopsies dans debonnes conditions de réalisation (échoscopie). L’adage qui dit que« ce qui est échovisible est échoponctionnable » est tout à faitapplicable à la paroi thoracique [30]. Par exemple, pour les suspicionsde métastases costales non encore prouvées comme telles, unecytologie obtenue sous échoguidage peut suffire à les affirmer.

TOMODENSITOMÉTRIE DE LA PAROI THORACIQUE

Il faut l’adapter aux problèmes posés. L’obliquité des côtes reste unproblème pour les coupes axiales et il fallait incliner le statif à 20° encaudal pour suivre une côte. Mais les reconstructions sur coupesnatives fines en multidétecteurs permettent tous les plans et lesétudes volumiques (MPR [multiplanar reconstruction], MIP[maximum intensity projection], VR [volume rendering], SSD [surfaceshaded display] etc) (fig 4). Les reconstructions de la cage osseusethoracique sont spectaculaires. L’aide de l’ordinateur pour lachirurgie de remodelage est à la fois spectaculaire et utile, commepour le pectus excavatum chez la jeune fille (fig 5).Sur des coupes séquentielles ou spiralées épaisses, la coupe TDMaxiale intéresse un court segment de plusieurs côtes, quatre le plussouvent, l’élément antérieur étant celui qui est né le plus haut. Onpeut, pour se repérer, soit identifier la première côte parl’articulation manubriale et compter, ou faire l’inverse en repérant leseptième cartilage à la xyphoïde et compter en remontant [5, 47].

On évite la fausse image en RT et TDM de nodule parenchymateuxen regard de la jonction entre première côte et manubrium due àl’hyperostose fréquente avec l’âge grâce à une variation des fenêtreset à la perception d’une continuité entre la paroi et l’image enapparence intraparenchymateuse.Le sternum se présente à la coupe sous forme trapézoïdale, avec desbords plus ou moins flous du fait de sa présentation à la coupe qui

3 Échographie en hautefréquence (10 MHz) de laparoi thoracique.

4 Tomodensitométrie avec reconstruction de la paroi thoracique.A, B. Gril costal normal.C. Syndrome cave sur prothèse thrombosée (maximum intensity projection).

*A *B *C

5 Chirurgie assistée parordinateur du pectus exca-vatum

A. Modélisation du vo-lume et positionne-ment prothétique, né-cessaire chez cettepatiente pour « redres-ser » les seins.B. Prothèse déplacée :nouveau bilan tomo-densitométrique avantréimplantation.

*A

*B


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n’est pas orthogonale vu les inclinaisons de l’angle de Louis (qui estau niveau de la deuxième côte) et du sternum en général quis’oriente en bas et en avant. Latéralement au sternum, à 1 cm dechaque côté, la TDM situe bien les vaisseaux mammaires en avantdu muscle triangulaire. Il faut savoir les éviter lors des ponctions dumédiastin antérieur.Des variations du sternum peuvent apparaître en TDM : bifidité,foramen central, défaut de fusion, ossicules sus-sternaux internes.Ces derniers sont à différencier de fragments traumatiques ou deganglions calcifiés [84].

Les articulations sternoclaviculaires peuvent contenir du gaz,d’origine dégénérative chez le sujet âgé.La haute résolution en coupes millimétriques permet d’étudierl’interface pariétopulmonaire (fig 6).Cette interface combine l’épaisseur des deux feuillets pleuraux etdu fascia endothoracique, ainsi que les fibres internes (médiales) dumuscle intercostal interne ou « intime » (quand il est présent). Sonépaisseur est de 1 à 2 mm. Cette interface disparaît à la faceprofonde des côtes sauf en cas de lipomatose [41] (fig 7).

RADIOGRAPHIE STANDARD ET PAROI THORACIQUE

En radiographie simple, la projection du volume de la cagethoracique (3D) se fait sur un plan 2D, que ce soit de face ou deprofil. La « désuperposition » que réalisent des imageries sériellesmodernes (TDM, IRM) n’existe pas en standard. Il existe donc denombreux pièges [26, 70].

¶ Radiographie thoracique de face

La densité radiologique d’un thorax dépend, pour partie, del’épaisseur des parties molles. Ainsi, l’absence d’un sein ou le raresyndrome de Poland créent une asymétrie. Les asymétriesrencontrées le plus souvent sont le fait d’une position nonstrictement de face ou bien le fait d’un état scoliotique « gibbeux ».Les asymétries non technodépendantes constituent le syndromepariétal en radiographie simple (fig 8). Une augmentation ou unediminution de l’épaisseur des parties molles du thorax s’évaluentpar comparaison avec le côté opposé. Une diminution se traduit parune hyperclarté ne modifiant pas la vascularisation pulmonaire. Uneaugmentation se révèle par une opacité à limites floues, sauf si elleest tangentielle, ne changeant pas, là encore, les vaisseauxpulmonaires, comme sont respectées les lignes médiastinales, lesculs-de-sac costodiaphragmatiques et le diaphragme. Il faut savoirreconnaître les faux syndromes pariétaux.On peut voir des « images compagnes » parallèles aux bordsinférieurs des premières côtes ou des côtes basses au niveau du cul-de-sac, ainsi qu’une « image compagne » du bord interne del’omoplate [ 5 2 ] . Ces « images compagnes » sont le faitd’épaississements linéaires des parties molles extrapleurales et n’ontrien à voir avec des épaississements pleuraux [50].Chez l’homme musclé ou maigre, les insertions costales du granddentelé sont visibles et ne sont pas des opacités pleurales

Interface poumon-paroi

Plèvre viscérale

Plèvre pariétale

Graisse extrapleurale

Fascia endothoracique

Muscle intercostal interne

Graisse et vaisseaux intercostaux

Muscle intercostal moyen

Muscle intercostal externe

Côte

6 Schéma des différentes « couches » faisant interface poumon-paroi.

8 Syndrome pariétal.A. Radiographie thoraci-que : opacité à bords flous etasymétrie manifeste apicale(*).B. Tomodensitométrie :l’opacité est située dans lesmuscles pectoraux (tête deflèche). Il s’agit d’unemasse lymphomateuse in-tramusculaire (localisation« première »).

*A

*B

7 Lipomatose en tomo-densitométrie. Présence degraisse extrapleurale en si-tuation « médiale » par rap-port aux côtes.


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localisées [14]. Les seins, chez la femme, « obscurcissent » la basepulmonaire et ne sont pas un syndrome interstitiel localisé. Lemamelon peut avoir une projection visible ou non, bilatérale ouseulement unilatérale, et, pour le distinguer d’un nodulepulmonaire, on doit se rappeler la netteté de son bord externeopposée au flou du bord interne [79]. Sinon, on refait le cliché encerclant le « mamelon trompeur ». Chez un sujet très amaigri ou enréanimation avec cliché fait en décubitus, un pli de peau peutsimuler un liseré pleural de pneumothorax s’il ne franchit pas laparoi et si les vaisseaux périphériques sont mal visibles. Le pli depeau est une image de bord et non pas une ligne comme l’est laplèvre viscérale décollée lors d’un pneumothorax (fig 9).Les côtes et les cartilages sont symétriques, sauf chez 2 % environ dessujets [18, 21, 22, 23, 39] : côtes cervicales, hypoplasie, duplicité, bifidité,synostose intercostale, côte intrathoracique d’orientation verticale(fig 10). Des indentations du bord inférieur sont possibles en proximal,à quelques centimètres du col costal. Mais des indentations plusexternes sont a priori pathologiques. Les calcifications des cartilagescostaux sont non pathologiques et parfois différentes selon le sexe :centrales chez la femme, marginales chez l’homme [67]. La calcificationdu premier cartilage était un problème classique de fausse opacitépulmonaire apicale, en RT simple, selon la tension utilisée.

¶ Radiographie thoracique de profilou incidence latérale

Elle permet l’étude des parois antérieures et postérieures avec pourlogique d’agrandir et de rendre flou ce qui est loin de la plaque.Ainsi, sur un profil gauche (le profil doit toujours être gauche), lesgrandes côtes et la grande omoplate sont droites [31, 66]. En avant, laparoi sternocostale est complexe, avec une ligne tangente médialepoumon-muscle triangulaire et deux lignes tangentes parasternalesentre poumon droit et paroi droite, d’une part, et poumon gauche etparoi gauche, d’autre part [80]. Suivant la même logique, en profilgauche, la ligne parasternale droite est plus antérieure que lagauche. Elle est aussi plus ondulée. Le recul relatif de la ligneparasternale gauche est aussi lié à la pointe du cœur et aux frangesgraisseuses qui font reculer le poumon gauche.Les incidences obliques sont rarement pratiquées. Elles créent defausses plaques pleurales chez l’obèse. Chez l’emphysémateux ou lesujet maigre, ou lors d’une forte inspiration, une saillie régulièredans certains espaces intercostaux de poumon peut se faire et créeune sorte d’image d’addition hyperclaire régulière. Cet aspect esthabituel chez le jeune enfant. On ne doit pas confondre ces aspectsavec des hernies pulmonaires pathologiques.

Diagnostic positif et différentieldu syndrome pariétal

Le syndrome pariétal est lié à une lésion osseuse, ou à une lésion desparties molles, ou à une lésion des deux à la fois. Nous excluons laparoi thoracique postérieure (rachis et omoplate). Le diagnostic positifest à la fois différentiel en ce sens qu’il faut exclure les originespleuropulmonaires avec atteinte pariétale « seconde », alors que lesextensions pleuropulmonaires d’un vrai syndrome pariétal « originel »sont à l’inverse possibles. Au plan clinique, la douleur est un maîtresigne. L’imagerie moderne facilite beaucoup le diagnostic alors que laradiographie simple reste délicate et incertaine [10, 59]. Rappelons que lascintigraphie osseuse sert à affirmer l’unicité ou non des lésionsosseuses dans et au-delà de la paroi thoracique.

RADIOGRAPHIE THORACIQUE STANDARD

¶ Atteinte osseuse

Elle peut être évidente, de la fracture avec trait manifeste à la lyseavec perte de substance (fig 11). Elle peut être difficile à voir sur uncliché en haute tension. Il faut savoir faire des grils costaux en basse

tension ou en fenêtre osseuse en numérique. Les obliques sont alorsutiles. L’étude du sternum reste difficile en radiologie standard.En dehors des fractures et lyses, l’atteinte osseuse peut consister encondensation, réaction périostée lamellaire ou spiculée, encochemarginale par agression de dehors en dedans etc.

¶ Atteinte des parties molles

Elle peut être étendue ou localisée. Les lésions étendues créent uneasymétrie de transparence des deux hémithorax en opacité ou enhyperclarté relatives. Il faut s’assurer que l’asymétrie ne provient

9 Pli de peau.A. Fausse image de pneumothorax d’origine pariétale du fait d’un pli de peau.B. Schéma opposant le bord du pli de peau à la ligne de la plèvre viscérale du pneu-mothorax.

*A

*B


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pas d’une anomalie pleurale ou d’une modification de lavascularisation pulmonaire. L’examen clinique a le plus souvent déjàrépondu à la question : mastectomie, syndrome de Poland…L’atteinte des parties molles peut être, au contraire, localisée. Unemasse pariétale peut progresser vers la peau et être perceptible

cliniquement, mais elle peut progresser en profondeur seulement,repousser plèvre et poumon et ne pas être perceptible. Le « sens dela poussée » et le liseré graisseux servent de repère, mais l’image estdifférente selon la vue de face ou tangentielle. De face, une opacité àbord net d’un côté et flou de l’autre peut être pleurale ou pariétale.

10 « Variations » costales.A. Côtes cervicales droite et gauche (têtesde flèche).B. Côte cervicale (flèches fines) et hémi-agénésie congénitale vertébrale, en « pa-pillon » (flèche épaisse).C. Bifidité costale (en 3 D).D. Radiographie thoracique : côte intra-thoracique (flèche).E. Tomodensitométrie : côte intrathoraci-que (tête de flèche).

*A *B

*C

*D

*E

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11 Syndrome pariétal avec lésion osseuse (métastase costale).A. Radiographie thoracique.B. Tomodensitométrie.C. Schéma du syndrome pariétal avec lésion osseuse. 1. opacité en regard d’une ostéolyse costale ; 2. floue en haut, bien limitée enbas ; 3. raccord en pente douce avec liseré.

*A *B

*C


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Une opacité à limites floues est de type sessile avec un raccord enpente douce généralisé. En tangentiel, c’est-à-dire de profil pour unelésion antérieure ou postérieure, et de face pour une lésionthoracique axillaire, on décrit la sémiologie standard du syndromepariétal (fig 12) :

– l’opacité hydrique périphérique à limite nette vers le poumon avecabsence de bronchogramme ;– l’angle de raccordement en « pente douce » ou plus aigu ;– le diamètre horizontal voisin du diamètre vertical (sphère), àl’opposé des opacités pleurales dont le diamètre vertical est plusgrand quand elles sont liquides (en « goutte ») ; ceci est faux pourles masses pleurales tissulaires qui peuvent être sphériques et àraccordement aigu ; il faut se méfier du signe des angles deraccordement selon Bernou ; ce signe est de fiabilité aléatoire ; enrevanche, la présence d’autres signes de la lignée pleurale, commele comblement des culs-de-sac, aide à différencier syndrome pleuralet syndrome pariétal ;– la lyse osseuse, qui est la preuve de l’atteinte pariétale ; cependant,la lésion lytique peut être de point de départ non pariétal maispleural, pulmonaire ou médiastinal ;– le liseré pleural ; c’est le signe pathognomonique… mais,malheureusement, rarement affirmé en radiographie simple [71] ; ilpeut apparaître sous forme d’un liseré opaque séparé de la massepar un halo plus clair de 1 ou 2 mm ; le halo correspond à la graisseextrapleurale et la ligne opaque aux deux feuillets de la plèvre ; celiseré respecté est donc loin d’être constant ; il n’existe pas au contactdes lésions infectieuses et disparaît lors de l’envahissement de laparoi dans le poumon ;– en échoscopie, on retrouve la solidarité des mouvements du grilcostal et de l’opacité pariétale… ce que l’on connaissait en « scopie-télévisée » ou amplificateur de luminance auparavant.

IMAGERIE MODERNE

¶ ÉchographieElle permet de confirmer la solidarité d’une masse avec le gril costalet non avec le poumon. La perte du glissement pulmonaire en

échoscopie peut signaler l’extension au poumon ou au contrairel’origine pulmonaire. L’échographie, dans ce cas-là, peut trouver desbronchogrammes aériques ou liquidiens. En haute fréquence, laperception d’un liseré graisseux préservé signe l’atteinte pariétalenon étendue au poumon ou à la plèvre [30] (fig 13).

¶ Tomodensitométrie et imagerie par résonancemagnétique

Elles facilitent le diagnostic topographique en appréciant le « sensde la poussée », les « épicentres » tumoraux et la présence ou nondu liseré graisseux. L’une et l’autre étudient le contraste tumoral etson comportement lors de l’injection de produits de contraste [29, 38,

40 , 91 ] dont on peut déduire des gammes étiologiques« vraisemblables ».Les opacités pleurales localisées qui posent problème en RT simple(même mécanisme de production de l’image) sont aisémentdistinguées des lésions pariétales en imagerie en coupe.Les opacités pleurales dues aux épanchements sont habituellementen « goutte » avec raccordement obtus en haut et aigu en bas. Quandils ne sont pas évidents en standard, ils sont affirmés en TDM par lesigne de Stark ou signe du split pleura : le produit de contrastesouligne la division des deux feuillets pleuraux viscéral et pariétal,autour de l’empyème. La distinction avec l’abcès pulmonaire(sphérique et avec bronchogramme) est aisée. Mais il existe dessituations intriquées plus complexes.Les tumeurs pleurales localisées sont plus difficiles à distinguer dusyndrome pariétal que les épanchements (fig 14). Le signe des anglesde raccordement n’est plus valable et les raccordements peuvent êtreaigus en haut et en bas comme seraient ceux d’un nodulepulmonaire très périphérique. Un pneumothorax volontaire pourraitdifférencier les tumeurs pleurales nées de la plèvre viscérale nonaccolées de celles nées de la plèvre pariétale. Les tumeurs nées de laplèvre pariétale sont mal différenciées du syndrome pariétal,d’autant qu’elles peuvent éroder la côte et donc créer un syndromepariétal « secondaire ». C’est le cas des mésothéliomes malinsdébutants, non encore circonférentiels mais pouvant localement

RXRX RX

12 Syndrome pariétal avec lésion des parties molles, formation de l’image (d’aprèsMabille et al [58]).

A. En tangente : bord inférieur net, raccords en pente douce ou plus aigus.B. De face : opacité à limites floues, dedans et dehors.C. En oblique : limites floues en dehors (le plus souvent).

*A

*B *C

13 Métastase costale.A. Échographie.B. Tomodensitométrie.

*A

*B


8

pénétrer la paroi. Cette distinction peut même être artificielle carcertaines tumeurs pleurales naissent non pas de la séreuse mais deson conjonctif de soutien, comme les fibroadénomes bénins, voirecertains lipomes, qui peuvent évoluer aussi bien vers la cavitépleurale que vers la peau, en « bouton de chemise ».

ATTEINTES INTRIQUÉES

L’atteinte simultanée des trois compartiments (paroi, plèvre,poumon) peut se faire dans un sens ou dans l’autre (fig 15). C’est àce stade que l’imagerie en coupe est indispensable.Le cancer bronchopulmonaire périphérique peut envahir la plèvrepariétale et la paroi osseuse. Il devient alors T3 en classificationTNM mais reste extirpable avec un temps pariétal chirurgical. Sanslyse costale, la RT hésite. La TDM et l’IRM sont supérieures à la RTet voisines entre elles [68], mais la douleur locale reste un excellentsigne prédictif. L’échographie, grâce à l’échoscopie, peut être assezspécifique [30, 88] (fig 16). L’IRM trouve toute sa place en préopératoirepour cerner le type de chirurgie de paroi, et par ailleurs en cas de

syndrome de Pancoast et Tobias [40]. Elle vérifie l’intégrité duforamen et avertit d’une éventuelle chirurgie neurologique associéeen même temps qu’elle renseigne sur l’état des vaisseaux (sous-clavière et surtout vertébrale).L’extension pariétale des cancers mammaires se voit lors desrécidives locales [90]. La TDM et surtout l’IRM apprécient le siègeexact, le type de résection à réaliser, l’existence d’adénomégaliesmammaires ou axillaires, l’atteinte musculaire (pectoraux) etl’atteinte cutanée.Les lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens envahissent laparoi dans 10 % des cas environ à partir du poumon ou dumédiastin. Il existe des localisations de la maladie dans la paroi,dans les muscles pectoraux par exemple [69].Les mésothéliomes envahissent d’un côté le poumon et de l’autre laparoi, le diaphragme et l’apex. L’IRM réalise au mieux leur biland’extension.Les tumeurs pariétales comme le sarcome d’Ewing ou les autressarcomes peuvent envahir le poumon.Certaines pathologies infectieuses peuvent aussi réaliser desatteintes intriquées. Une pleurésie purulente chronique peut secompliquer d’ostéite, d’abcès pariétal, sans parler des abcès froidstuberculeux… En région pulmonaire périphérique, l’actinomycosepeut « dépasser » la plèvre et venir faire réagir l’os costal avec unaspect pseudotumoral, voire créer une fistule [12].

Diagnostic étiologiqueLe syndrome pariétal est présent pour des pathologies d’originesdiverses : traumatisme, infections et surtout tumeurs. L’examenclinique et l’anamnèse sont préalables à l’apport de l’imagerie. Laponction guidée (échographie ou TDM) permet une classificationanatomopathologique.

PATHOLOGIE CONGÉNITALE ET DIVERSE

La variété de ces pathologies « disparates » est grande [32, 39, 86, 92] etnous nous limiterons à ce qui est fréquent (relativement) etradiologique.

14 Opacités d’origine pleurale.A. Empyème et abcès.B. Mésothéliome malin localisé mais envahissant laparoi.

*A *B

15 Schéma des opacités périphériques et des atteintes intriquées (d’après Mabille etal [58]).

A. Anatomie normale.B. Atteinte pulmonaire périphérique sous-pleurale.C. Atteinte pleurale (split-pleura-Stark).D. Syndrome pariétal avec lésion osseuse et liseré conservé.

*A *B

*C *D

16 Cancer bronchopulmonaire étendu à la paroi (T3).A. Tomodensitométrie.B. Échographie : la bande hyperéchogène témoigne de l’envahissement au-delà duliseré graisseux et l’immobilité respiratoire de cette zone confirme la fixation.

*A *B


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¶ Pectus excavatum et carinatum

Le sternum excavatum est en dépression et ceci n’a pas d’autreconséquence cardiaque ou autre. Mais cette configuration amène lesseins chez la jeune femme à un certain « strabisme ». Lareconnaissance sur le cliché (sans avoir vu le ou la patient[e])nécessite de percevoir l’inclinaison excessive des arcs costauxantérieurs, un déplacement du cœur à gauche et de profil l’aspect« encaissé » du sternum [89]. La TDM avec reconstruction permet uneaide à la chirurgie plastique, chez la jeune femme, avec dessimulations de résultats en 3 D. Cette malformation congénitale estsoit isolée et bénigne (sauf au plan esthétique chez la jeune fille),soit associée : syndrome de Marfan, syndrome d’Ehlers-Danlos,homocystinurie, syndrome de Turner, cardiopathies congénitales,malformations artérioveineuses pulmonaires, séquestration (fig 17).Le sternum carinatum est en « proue », en carène, en « thorax depigeon », en protrusion antérieure, surtout en bas, en région sus-xyphoïdienne. Cette variante est elle-même soit isolée, soit associéeaux cardiopathies congénitales, au syndrome de Prune-Belly, à lamaladie de Morquio, au syndrome de Noonan, à l’« osteogenesisimperfecta »…

¶ Syndrome de Poland

Cette malformation concerne une main et le muscle pectoral dumême côté [8] (fig 18). Quand l’agénésie du pectoral est entière [97], il

y a absence de glande mammaire chez la fille. La RT présente uneasymétrie de transparence dont la cause est évidente si… l’on voit lesujet nu, comme une telle asymétrie est évidente chez une femmemastectomisée, vue nue.

¶ Encoches costalesLes encoches des bords inférieurs sont connues commeconséquences de l’hyperflux des artères intercostales dans lacoartaction de l’aorte [26], le sang circulant à contre-courant à partirdes sous-clavières et mammaires vers l’aorte sous-sténotique. LaTDM ou l’IRM montrent bien l’ectasie des mammaires [57] et desintercostales (fig 19). D’autres causes que la coarctation ont éténotées : intervention de Blalock, majoration de la circulationsystémique par thrombose ou absence de circulation pulmonaire…Les encoches de la neurofibromatose sont plus grosses, en rapportavec les neurinomes intercostaux comprimant les côtes.Les encoches du bord supérieur des côtes [76] sont rares. Une atteintedes muscles intercostaux par poliomyélite ou amyothrophie

17 Thorax déformés.A. Syndrome de Marfan.B. Homocystinurie.

*A

*B

18 Syndrome de Poland. Même sujet, traitement analogique (A), numérique (B). Lavascularisation pulmonaire supérieure gauche est normale.

*A

*B


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(sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde) serait en cause, avec absenced’activité ostéoblastique costale par absence de stimulationmécanique. Dans l’hyperparathyroïdie, les lacunes de résorptionconnues dans diverses topographies, comme l’extrémité externe desclavicules, sont aussi possibles en région costale supérieure parostéoclasie généralisée.

¶ Calcifications pariétalesLes calcifications localisées sont soit séquellaires (drainage,thoracotomie…), soit le fait de lésions tumorales. Les calcificationsmultiples peuvent se voir dans la sclérodermie, la dermatomyositeet le syndrome d’Ehlers-Danlos, ou encore dans certaines parasitosescomme la cysticercose, la trichinose, la filariose, l’hydatidose [34]. Unemyosite ossifiante chronique peut être localisée à la paroithoracique [20].

¶ Hernies pariétalesIl existe des hernies pulmonaires acquises après traumatisme outhoracotomie, notamment s’il y a eu résection costale. Une hernie ensens inverse de la graisse extrapleurale vers l’intérieur peut seproduire après drainage ou après thoracotomie, faisant craindre parson aspect pseudotumoral une récidive locale. La TDM montre lanature graisseuse de la pseudotumeur et rassure [87].Il existe également des cas de hernies pulmonaires congénitales,notamment aux apex, avec déhiscence ou absence localisée de fasciaendothoracique et hypoplasie costale [43]. Une fente sternalecongénitale chez le nouveau-né permet une saillie des structuresmédiastinales, notamment lors des cris.

PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

¶ Fractures sternocostalesLes fractures costales concernent surtout les quatrièmes auxneuvièmes côtes, les premières étant protégées par la couverturemusculaire, les dernières par leur mobilité. La fracture de lapremière côte est rare et témoigne d’une violence majeure lors dutraumatisme (fig 20) ou… d’un massage cardiaque excessif [13, 94].Le trait de fracture n’est pas toujours « enfilé » par le rayonnementet il n’est pas rare de « rater » des fractures costales, même avec lesincidences obliques qui sont ici recommandées. Une astuce delecture consiste à « dépolariser » l’image en tournant le cliché « têteen bas » pour que les yeux ne suivent que les côtes sans s’égarerailleurs. Un cliché à quelques jours d’intervalle rattrape uneéventuelle erreur du fait d’un trait élargi ou d’un début de cal. Unéquivalent de fracture peut consister en un hématome extrapleurallocalisé, ou encore un hématome pré- ou rétrosternal visible sur leprofil. Le sternum fracturaire est difficile à imager, sauf en TDM avecreconstructions verticales. La TDM détecte bien les fractures etluxations pariétales antérieures, et objective les fractures parinsuffisance osseuse qui semblent relativement fréquentes d’aprèsles scintigraphies. L’IRM peut être utile dans les atteintestraumatiques cartilagineuses.Les cals costaux peuvent créer de faux nodules pulmonaires.Les fractures costales multiples avec cals sont le fait de l’éthylismechronique (fig 20) ou des insuffisances rénales avechyperparathyroïdie.Chez l’enfant, les cals multiples doivent faire rechercher unsyndrome de Silverman (« enfants battus ») (fig 21) avec desfractures et des cals d’âges différents, des fractures sternales, desfractures des arcs costaux postérieurs. L’échographie descartilages [81] et la scintigraphie osseuse corps entier peuvent êtreutiles en constatant des lésions d’âges différents et de topographiesinhabituelles, comme les têtes et cols costaux [48]. Le syndrome deSilverman et Ambroise Tardieu est plus fréquent chez lesprématurés… au retour au domicile. Il faut savoir différencier deslésions liées à la réanimation ou à la physiothérapie respiratoire(surtout antérieures) de lésions volontaires [96]. On connaît, chez lesprofessionnels des métiers de force, l’hyperostose vertébrocostale dela partie proximale des côtes et des transverses. Elle serait due auxsollicitations répétées des corticales osseuses par le muscle iliocostal.Il ne s’agit pas de cals osseux ni d’une masse de voisinage [60].

¶ Hématome extrapleuralLa rupture veineuse est fréquente, l’artérielle est rare maisrapidement évolutive en région intercostale, mammaire ou sous-clavière. À l’apex, l’hématome par lésion sous-clavière donne une

19 Coarctation de l’aorte isthmiqueA. Radiographie thoracique : effacement du bouton aortique et encoches subtilesaux rebords inférieurs des premières côtes droites et gauches (têtes de flèche).B, C. Imagerie par résonance magnétique : coarctation et dilatation des artèresthoraciques médiales et intercostales (têtes de flèche).

*A

*B

*C


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opacité convexe en bas opposée à celle d’un hémothorax. Lesfractures des premières côtes donnent un hématome en coiffeapicale. La coiffe apicale du côté gauche est l’un des signes qui doitfaire craindre sur la RT une lésion aortique. La fuite de sang aortiquemigre le long de l’artère sous-clavière en extrapleural.L’élargissement du médiastin moyen et l’abaissement de la bronchesouche gauche avec la déviation à droite de l’œsophage sont lesautres signes de la rupture aortique isthmique sur le cliché standard.Les fractures répétées costales chez l’éthylique (fractures de« comptoir de bar ») s’accompagnent d’hématomes extrapleurauxlocaux avec des épaississements locaux pseudotumoraux [56].

¶ Lésions iatrogéniques de la paroi thoracique

Les collections et hématomes infectés de la chirurgie par sternotomiesont rares [93]. La TDM de contrôle constate un hématome normalqui ne doit être signalé comme anormal que s’il se collecte. D’autreschirurgies peuvent créer des collections : thoracotomie,sympathectomie…Venant de la période d’avant-guerre, il existe encore des sujetsporteurs d’un pneumothorax extrapleural thérapeutique à viséeantituberculeuse. Ils présentent une opacité de l’apex avecépaississement des tissus extrapleuraux et cavité résiduelle pouvants’infecter avec niveau liquide. Cette cavité extrapleurale a été parfoiscomblée par des billes en « lucite » plus ou moins poreuses etremplies à leur tour de liquide (fig 22).

PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE ET INFECTIEUSE

¶ Pelvispondylite ankylosanteElle atteint le rachis thoracique et les articulations costovertébraleset sternoclaviculaires. La TDM montre bien l’enthésitecapsuloligamentaire avec ossification, ainsi que les syndesmophytesde la « colonne bambou ». À l’apex pulmonaire, il peut exister unedystrophie bulleuse après plusieurs décennies d’évolution, cecipouvant être en rapport avec le manque de compliancepariétopulmonaire.

¶ Hyperostose sterno-costo-claviculaireLes extrémités internes des clavicules, des premières côtes et dumanubrium sont condensées avec ossification ligamentaire. Unepustule palmoplantaire ou une acné importante sont souventassociées [36, 53].

¶ Syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostosepar ostéite (SAPHO)Il concerne les sacro-iliaques mais aussi la paroi thoraciqueantérosupérieure (fig 23). Son individualisation reste discutée et sapathogénie inconnue. Ce syndrome peut être vraisemblablementrattaché aux spondyloarthropathies séronégatives [16, 17].

¶ Syndrome de TietzeLà encore, un passé de pustulose palmoplantaire ou de psoriasis estfréquent. Les douleurs et les tuméfactions inflammatoires d’une ou

20 Fractures de côtes.A. Fracture de la première côte (têtes de flèche) lors d’un choc violent (noter la dis-section aérique pariétale localisée et la vraisemblance d’un pneumothorax loca-lisé). Courtoisie Dr Metge (Club Thorax).B. Fractures costales multiples avec hémothorax (têtes de flèche).

*A

*B

21 Syndrome deSilverman-Tardieu des« enfants battus ». Fractu-res d’âges différents (têtesde flèche), métaphyses, arcpostérieur costal…

22 Pneumothorax thérapeutique extrapleural, bilatéral, avec billes de « lucite ».


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plusieurs ponctions chondrocostales sont radiologiquement« muettes ». La TDM et l’IRM servent à éliminer un autre diagnosticet à rassurer [44].

¶ Tuberculose pariétale thoracique

L’atteinte pariétale est secondaire à un foyer pleuropulmonairevoisin. Il peut s’agir d’une véritable ostéite ou d’un abcès froidjuxtaosseux (fig 24). La TDM fait le bilan général, pariétal, vertébralet pulmonaire. La tuberculose pariétale est fréquente chez lesmigrants déshérités et chez les toxicomanes [1, 2, 33, 46].

¶ Ostéites

L’origine est le plus souvent secondaire à un foyer pleuropulmonairelocal, qu’il s’agisse de germes banals (pleurésie, geste chirurgical…)ou d’actinomycose [12, 51]. L’atteinte hématogène est théoriquementpossible, déterminant une ostéomyélite (fig 25). Les appositionspériostées précèdent une destruction corticale de type perméatif.Une masse extrapleurale peut se constituer et faire craindre unsarcome d’Ewing chez l’enfant. Après sternotomie médianecompliquée d’hématome et de collection, une ostéite sternale peut(rarement) survenir. La TDM est indispensable pour faire le bilan del’atteinte des parties molles (collections) et osseuses, et pour dirigerla ponction diagnostique, voire le drainage [93].

¶ Échinococcose

Elle peut être localisée dans les parties molles ou l’os pariétal [6]. Ilse crée une lyse osseuse expansive ou bien une érosion de dehors endedans quand le kyste réside dans les parties molles. L’échographiepeut mieux percevoir les membranes intrakystiques (lorsqu’ellesexistent et que le kyste n’est pas calcifié).

PATHOLOGIE TUMORALE

¶ Tumeurs de l’enfant et l’adolescent

Sarcome d’Ewing

Le sarcome d’Ewing costal [15, 55, 63, 78] est la tumeur la plus fréquente.Il atteint l’arc moyen avec une masse des parties molles (fig 26). Lacorticale est « mitée », avec réaction corticale spiculée ou lamellaire.Un épanchement pleural est possible.Le sarcome d’Ewing extrasquelettique est mieux nomméactuellement tumeur d’Askin d’origine neurectodermique [75, 85, 95].Cette tumeur naît dans les parties molles sous-cutanées et sepropage vers la plèvre en lésant ou non le gril costal (fig 27). Sonépicentre n’est pas osseux comme dans le sarcome d’Ewing. Samalignité est encore plus grande que celle du sarcome d’Ewing.Enfin, il existe des sarcomes de très haut grade, inclassables au plananatomopathologique (fig 28).

Tumeurs secondaires

Il peut exister chez l’enfant des tumeurs secondaires métastatiques,notamment d’un neuroblastome, ou des localisations costales deleucémies aiguës en « manchon » tumoral péricostal.

Tumeurs bénignes

Les tumeurs bénignes costales sont surtout les exostoses (fig 29).Une complication de type hémopneumothorax est possible. Legranulome éosinophile, associé ou non à une granulomatose deLangherans pulmonaire ou histiocytose X, est une autre possibilitéde tumeur bénigne, dont l’aspect radiologique peut tout à faitalarmer car les lyses osseuses d’aspect malin sont fréquentes.

23 Syndrome synovite, acné, pustulose, hyperostose par ostéite (SAPHO). Radiogra-phie thoracique (A) et tomodensitométrie (B) : condensations et aspect d’ostéite chro-nique des premières côtes et du sternum (têtes de flèche) dans un contexte plus vaste(acné etc). Courtoisie D Jeanbourquin (Club Thorax).

*A

*B

24 Tuberculose pariétale thoracique.A. Abcès froid pariétal débutant chez un migrant.B. Abcès froids multiples avec localisations pariétales ethépatiques.

*A

*B

25 Ostéoarthrite aiguësterno-cléido-costale gau-che, voie hématogène (strep-tocoque B).


13

Les tumeurs bénignes des parties molles comprennent deshamartomes [3, 37, 77], des fibromes desmoïdes [64] et surtout leshémolymphangiomes kystiques. La forme typique estcervicomédiastinale [11], avec des cloisons que l’échographie montremieux que la TDM. L’IRM est aussi très utile pour montrerl’extension du processus dont la chirurgie est difficile et les récidivesfréquentes. La présence de phlébolithes est possible. La radiologieinterventionnelle par injections sclérosantes peut aider à leurtraitement (fig 30). La lymphangiomatose peut associer des lésionskystiques des côtes et du rachis avec un lymphœdème des partiesmolles et un épanchement pleural chyleux [65]. On peut rapprocherdes hémangiomes la maladie de Gorham et Stout (vanishing bone)qui entraîne une évanescence-ostéolyse parfois transitoire (fig 31).

¶ Tumeurs de l’adulteOn oppose les tumeurs des parties molles aux tumeurs osseuseset les aspects bénins aux aspects malins. À ce sujet, l’imagerie

peut avoir valeur prédictive, mais seule la classificationanatomopathologique post-biopsie a valeur pronostiquedéfinitive.

Tumeurs des parties molles

Les lipomes sont les plus fréquentes des tumeurs des parties molles.Leur siège est plutôt supérieur en territoire de graisse extrapleuraleabondante. Leur développement en dehors et en dedans, en« bouton de chemise », est typique comme l’est l’appréciation de lanature graisseuse par densitométrie ou séquences pondérées T1 enIRM (fig 32). Si l’aspect est hétérogène, myxoïde, il faut suspecterun (rare) liposarcome [9]. Les lipomes de la paroi sont à distinguerdes lipomatoses des sujets graisseux, des syndromes de Cushing oudes sujets sous corticothérapie (Buffalo Neck). De même, on ne parlepas de lipome pour les comblements graisseux compensatoiresconnus dans les hypoplasies pulmonaires congénitales, ou en regarddes foyers pulmonaires cicatriciels, ou chaque fois que le volumepulmonaire est réduit [27]. De la même façon, l’hypertrophie du tissucellulograisseux explique la coiffe apicale connue chez les ancienstuberculeux.

26 Sarcome d’Ewing, âge 18 ans, localisation à la première côte.A. Tomodensitométrie.B. Imagerie par résonance magnétique.

*A *B

28 Sarcome de très haut grade « inclassable ». Imagerie parrésonance magnétique, âge 15 ans, localisation axillaire. Ana-tomopathologie : pas de translocation spécifique et donc niEwing, ni synovial, ni rhabdosarcome…

*A *B

27 Sarcome d’Askin.Tomodensitométrie, âge15 ans, localisation axil-laire. Courtoisie L Metge(Club Thorax).

29 Exostose costale, âge 9 ans, décou-verte à l’occasion d’une réaction pleurale.


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Les neurinomes, neurofibromes [72] et schwannomes se développentaux dépens du nerf ou de sa gaine, d’un nerf intercostal ou d’unnerf sympathique pararachidien. Les tumeurs neurogènespostérieures sont classées dans le médiastin postérieur mais sont enfait pariétales puisque situées en dehors du fascia endothoracique [28,

42, 49]. La tumeur neurogène intercostale érode la côte franchement encas de malignité alors qu’elle la « remodèle » sans lyse en cas debénignité, ceci restant à confirmer par anatomopathologie. Dans laneurofibromatose de Recklinghausen, les tumeurs sont multiples enintercostal et en postérieur, voire en intrapulmonaire. Sur le clichésimple, les tumeurs cutanées de type molluscum pendulum queprésentent ces patients en plus des taches « café au lait » peuventajouter d’autres faux nodules. La dégénérescence desneurofibromatoses est possible [72] (fig 33).

Les fibromes desmoïdes atteignent la paroi thoracique et la paroiabdominale [25, 64]. La localisation à la ceinture scapulaire estfréquente. L’IRM permet de faire une cartographie préopératoire.On sait que la récidive postopératoire in situ est fréquente et quel’évolution est celle des sarcomes de bas grade. Seulel’anatomopathologie peut distinguer cette tumeur del’élastofibrome [4] de la femme âgée, d’aspect radiologique plusmalin, mal limitée (fig 34).

Les hémangiomes et lymphangiomes ont les mêmes caractéristiqueschez l’enfant (fig 35).

Les fibrosarcomes sont les tumeurs des parties molles malignes lesplus fréquentes. Seule l’anatomopathologie les distingue des formes

30 Lymphangiome kystique cervicomédiastinal.A. Imagerie par résonance magnétique (pondération T2 forte).B. Radiologie interventionnelle (sclérose au phénol dilué).

*A

*B

31 Maladie de Gorham et Stout (vanishingbone).

A. Radiographie thoracique, gril costal :évanescence costale localisée (têtes de flè-che).B. Imagerie par résonance magnétique :activité vasculaire intense (tête de flèche).

*A *B

32 Lipome pariétal thoracique.A. Tomodensitométrie : densité graisseuse.B. Imagerie par résonance magnétique (autre cas) : dis-position en « bouton de chemise », signal graisseux enpondération T1.

*A

*B


15

avec différenciation synoviale (synovialosarcome), des histio-cytosarcomes ou même de schwannomes malins. Les éléments demalignité en TDM sont le volume, les bords flous et envahissants, lanécrose interne avec foyers de calcification… (fig 36).

Tumeurs osseuses

• Tumeurs sternales

Les tumeurs du sternum sont bien moins fréquentes que les tumeurscostales [19]. Les tumeurs sternales sont a priori malignes et plussouvent métastatiques (poumon, sein, thyroïde…) que primitives

33 Neurofibromatose de Recklinghausen. Tomodensitométrie : dégénérescence encours, à gauche (tête de flèche).

34 Fibrome desmoïde thoracique.A. Imagerie par résonance magnétique, pondération T1,signal « musculaire ».B. Imagerie par résonance magnétique, pondération T2,signal faible, isomusculaire.

*A *B

35 Angiome pariétal thoracique.A. Radiographie thoracique : érosion, déformation costale (de dehors en dedans) (tête de flèche) et ponc-tuations calciques (phlébolithes).B. Tomodensitométrie : masse tissulaire et ponctuation calcique (tête de flèche).C. Échodoppler : activité vasculaire artérioveineuse.

*A

*B *C

36 Synovialosarcome. Tomodensitométrie : aspect en « bouton de chemise » mais nongraisseux . Seule l’anatomopathologie après biopsie nomme le type de fibrosarcome etd’inflexion cellulaire.


16

(chondrosarcome, ostéosarcome, Ewing, lymphome, myélome…). Ilexiste cependant quelques localisations sternales de tumeursbénignes comme dans les enchondromes multiples (fig 37).

• Tumeurs costales bénignes

Il s’agit de découvertes fortuites, sans douleur, et l’imagerie seulepeut parfois suffire au diagnostic [35]. Mais la biopsie s’impose s’il ya modification de taille ou apparition de symptômes.

Les tumeurs cartilagineuses (ostéochondrome, enchondrome,chondroblastome, fibrome chondromyxoïde) sont reconnues enradiologie quand la matrice cartilagineuse est reconnaissable avecdes ponctuations en « pop-corn » ou « réniformes » [61]. Les formesbénignes sont soit une maladie exostosante pour l’ostéochondrome(fig 38), soit une lacune soufflée aux deux extrémités des côtes pourl’enchondrome. La transformation maligne existe dans les maladieshéréditaires que sont la dysplasie exostosante ou l’enchondromatose.

L’énostose, ou îlots condensants bénins, existe aux côtes et est unecause classique de faux nodules pulmonaires. Le cliché répété enexpiration, voire la TDM, rétablissent le diagnostic. D’autrestumeurs sont possibles : tumeur à cellules géantes, kyste anévrismal,granulome éosinophile (fig 39) ou encore pseudotumeur liée à unemaladie de Paget costale.

On citera à part la très rare hématopoïèse extramédullaire [24] créantune tumeur médiastinale postérieure et plus précisément liée au colcostal chez les sujets porteurs d’une affection stérilisant laproduction hématopoïétique. La TDM et l’IRM, voire la ponction sielle est réalisée, constatent au sein de cette tumeur tous les élémentsconstitutifs (graisse, cellules) de la moelle osseuse (fig 40). Dans ladrépanocytose, une hématopoïèse extramédullaire existe, osseusevoire intrapulmonaire. Il existe aussi des vertèbres en H, desinfarctus costaux et une ostéonécrose des têtes humérales [54] (fig 41).

La dysplasie fibreuse est la tumeur bénigne costale la plus fréquente.Elle peut être costale seulement ou bien polyosseuse [62]. L’aspectradiologique est celui de cavités médullaires contenant un tissufibreux avec des îlots osseux et cartilagineux, l’ensemble aboutissantà une déformation moniliforme ou fusiforme. Le siège est variable,mais les extrémités sont rarement atteintes contrairement àl’enchondrome (fig 42).

• Tumeurs costales malignes

Les tumeurs malignes costales sont plus fréquentes que les bénigneset les métastases sont plus fréquentes que les tumeurs primitives [19,

74] (fig 43).

Les métastases sont de siège variable et d’aspect surtout lytique maisparfois condensant ou mixte, avec une expansion localisée de l’os etune masse des parties molles que la TDM voit mieux. Cesmétastases peuvent révéler un cancer du rein, de la prostate (aspectcondensant), de la thyroïde, des bronches, du sein… La scintigraphieosseuse est utile pour chercher la multiplicité ou non de l’atteinteosseuse.

Les tumeurs primitives comprennent la tumeur d’Ewing, lechondrosarcome, le lymphome et le myélome.

37 Enchondrome sternal, tomodensito-métrie, dans le cadre d’enchondromes mul-tiples (sternum, doigts…).

39 Granulome éosinophile ou histiocytose X osseuse.A. Gril costal : aspect lytique et soufflé (tête de flèche).B. Tomodensitométrie osseuse costale. (NB : le poumonétait normal).

*A *B

38 Ostéochondrome costal.A. Tomodensitométrie : ossification et ponctuations« réniformes ».B. Scintigraphie osseuse : lésion unique.

*A

*B


17

Le myélome atteint fréquemment les côtes ainsi que le rachis. Lalésion est lytique, à l’emporte-pièce, avec parfois des cals imparfaits.Le plasmocytome solitaire costal est possible, avec un aspectdavantage tumoral et expansif aux parties molles (fig 44).Le chondrosarcome peut être la transformation maligned’enchondrome ou d’exostose. Il siège en avant, près de la jonctionchondrale. La matrice tumorale cartilagineuse contient descalcifications « réniformes » ou en « pop-corn ». Dès qu’une massed’origine cartilagineuse costale dépasse 4 cm, elle doit êtreconsidérée comme maligne. La TDM ou l’IRM confirmentl’envahissement des parties molles (fig 45).

Le lymphome costosternal s’observe lors de récidives locales deslymphomes thymiques plutôt que comme localisation d’unprocessus diffus. Il est rare que le lymphome primitif concerne lescôtes [48].

L’anatomie pathologique peut être amenée à reconnaître sur pièced’autres variétés de tumeurs costales comme les fibro- etostéosarcomes, ou des histiocytomes fibreux malins, ou autres…

Conclusion

L’étude du syndrome pariétal en radiographie simple n’est pas sisimple, surtout lorsque la clinique et les données de l’examen cliniquene sont pas connues.Cette étude force à l’évidence à ne jamais considérer qu’un « clichépulmonaire » puisse n’être qu’un « cliché pulmonaire ». Il s’agit bientoujours d’une radiographie thoracique (côtes, sternum, partiesmolles…).Le signe décisif est celui du liseré pleural et il faut bien reconnaître qu’ilest plus aisé à percevoir en imagerie moderne qu’en radiographiestandard.Des guides statistiques sont à connaître : les plus fréquentes destumeurs des parties molles sont le lipome, les tumeurs nerveuses, les

40 Hématopoïèse extramédul-laire (long historique de maladiede Minkowski et Chauffard).

A. Gril costal : tumeur pa-riétale postérieure (tête deflèche) aux dépens du colcostal.B. Imagerie par résonancemagnétique : signal com-patible avec un tissu grais-seux et cellulaire.

*A

*B

41 Drépanocytose. Radiographie thoracique : séquelles parenchymateuses apicalesdroites, arcs costaux « feuilletés », vertèbres en H, ostéonécrose des têtes humérales, pe-tite rate calcifiée (têtes de flèche). Courtoisie D Jeanbourquin (Club Thorax).

42 Dysplasie fibreuse.Tomodensitométrie : cavitésmédullaires contenant untissu fibrocartilagineux etdes îlots osseux.


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tumeurs vasculaires ; les plus fréquentes des lyses osseuses sont lesarcome d’Ewing avant 20 ans, les métastases après 50 ans et leslymphomes entre ces deux âges.

L’approche diagnostique est faite au mieux par TDM et IRM, mais lediagnostic final nécessite une preuve. La ponction-biopsie guidée estfacile à réaliser, notamment sous échographie.

Figure 45 et Références ➤

43 Métastase costale d’un cancer du sein (avancé). Tomodensitométrie : situation caricaturale.

*A *B

44 Myélome et plasmocytome costal.A. Radiographie thoracique : lyse osseuse (têtes de flèche) et tumeur à bords nets (syndrome pariétal) ;aspects de cals costaux (têtes de flèche) associés.B. Tomodensitométrie : origine osseuse vraisemblable.C. Clichés crâniens : lésions lytiques à l’« emporte-pièce » (têtes de flèche).

*A

*B

*C


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45 Chondrosarcome costal.A. Radiographie thoracique : hyperostose, nodules calciques en « pop-corn » et masse tissulaire… sur territoireirradié pour cancer du sein, 22 ans auparavant.B. Imagerie par résonance magnétique : lésion « osseuse » hyposignalante, mais aussi tissulaire.C. Radiographie thoracique postopératoire : la chirurgie large et « plastique » est le traitement préférentiel.

*A

*B

*C


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Health & Medicine

Syndrome pariétal imagerie de la paroi thoracique