Importance de la formation pour l’application des ... · présent dans 50 % des cas Delirium...

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Importance de la formation pour l’application des ordonnances

collectives

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Conférenciers

Philippe Voyer– Professeur titulaire

Faculté des sciences infirmières

Université Laval

Nancy Cyr– Professeure de clinique

Faculté des sciences infirmières

Université Laval– Conseillère en soins infirmiers

Centre de santé et des services sociaux de la Vieille Capitale

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Plan de la conférence

Formation et ordonnances collectives– Priorité 1: Espace pour le jugement clinique– Priorité 2: Basée sur des données probantes– Priorité 3: Conforme avec l’étendue légale de la pratique

infirmière– Priorité 4: Diversifier les modes de transfert des

connaissances– Priorité 5: Prévoir du coaching clinique– Priorité 6: Accompagner l’OC d’un document de soutien

Qu’est-ce qu’une ordonnance collective?

Une ordonnance collective est une prescription donnée par un médecin ou un groupe de médecins à une personne habilitée, ayant notamment pour objet les médicaments, les traitements, les examens ou les soins à donner à un groupe de personnes ou pour les situations cliniques déterminées dans cette ordonnance, les circonstances selon lesquelles ils peuvent l’être de même que les contre-indications possibles.

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Habilité: Rendre légalement apte à.

Apte: Qui est légalement, juridiquement capable de quelque chose, de faire quelque chose.

Capable: Qui a les compétences requises

Espace pour le jugement clinique

Priorité 1

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Jugement clinique

Capacité de tenir compte d’un ensemble de variables individuelles et environnementales afin de prendre une décision clinique tenant compte du contexte et des particularités de la personne soignée. – Les OC doivent être vues comme une option

parmi d’autres options visant le bien-être de la personne soignée.

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L’exemple d’une ordonnance collective sur l’élimination intestinale

Premier exemple

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Indication

Pour tout usager ou résident présentant une absence de selles depuis au moins 2 jours.

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L’infirmière Annie Wilkes

Situation: – pas de selles depuis 2 jours

Interventions: – Initier l’OC

Matin – Sennosides 2 co, per os et Docusate de sodium 100 mg,

1 caps., per os ou lait magnésie 30 ml, per os

Soir – Répéter

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L’infirmière Florence

Situation:– pas de selles depuis 2 jours

Tient compte du contexte:– Décès d’un proche qui a eu un impact sur son

apport alimentaire

Activité réservée 1– Évaluation

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Examen clinique– Anamnèse– Inspection

Aucune perte d’autonomie

Aucun changement de l’état mental

Aucun changement de comportement

SV normaux– Auscultation

Bruits intestinaux normaux

– Percussion

QIG: matité

QSG: tympanisme

QSD: tympanisme

QID: matité– Palpation

Normal aux quatre quadrants

Est-ce logique d’appliquer l’ordonnance collective?

– Interventions non- pharmacologiques?

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Conseil

Prévoir dans l’élaboration des OC une formulation qui permette à l’infirmière d’utiliser son jugement clinique– « L’infirmière peut initier… »– « Selon son jugement clinique, l’infirmière

appliquera… »

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OC basée sur des données probantes

Priorité 2

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L’exemple d’une ordonnance collective sur l’acétaminophène

Deuxième exemple

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Indication

Fièvre– Température rectale de 38,5 ou plus, température

buccale de 38

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Situation actuelle

Les aînés reçoivent:– 60% des soins ambulatoires– 80% des soins à domicile– 50% des soins hospitaliers– 90% des soins de longue durée.

L'hôpital Pierre-Le Gardeur « jeudi à 15h, 93 denos 98 civières étaient occupées par des personnes âgées de 65 ans et plus», note la responsable des

communications de l'hôpital, Lyne Lebrun.

Lignes directrices

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Des impacts cliniques

Situation 1:– L’infirmière attend que le

patient atteigne 38,5 pour appliquer l’OC

Deux impacts– Diminution de la

qualité de vie– Perte d’efficience car

l’infirmière contacte le MD pour obtenir une prescription individuelle.

Situation 2:– L’infirmière n’applique pas

l’OC puisque la température n’est pas assez élevé (37,8).

– Développement de la fatigue et faiblesse

– Chute avec hospitalisation

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OC et données probantes

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Il faut éviter que l’OC envoie un message opposé à l’état des connaissances scientifiques.

Conforme avec l’étendue légale de la pratique infirmière

Priorité 3

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Évaluer la condition physique et mentale d ’une personne symptomatique

L’infirmière suivant son examen clinique doit être en mesure de se prononcer sur: – La normalité de la manifestation

normale ou anormale– La gravité de la manifestation

Gravité: léger, modéré, sévère

urgente ou non urgente– Son impression clinique (constat):

Dyspnée, étourdissements, …

Lorsqu’il s’agit d’un problème de santé, l’infirmière utilise l’une de ces formulations:

– Signes cliniques de…

L’exemple d’une ordonnance collective pour un antiacide

Troisième exemple

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Indication

Indication– Traitement symptomatique des brûlures

d’estomac, de l’hyperacidité ou de la dyspepsie

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L’infirmière Annie Wilkes

Lieu : orthopédie

Heure: lundi, 6 h

Événement: madame Côté se plaint de brûlure d’estomac.

Intervention: infirmière applique l’OC pour favoriser le soulagement du malaise.

Évaluation avant de quitter l’unité:– Madame dort

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Vision par symptômes« Modèle simple »

L’infirmière

Lieu : orthopédie

Heure: lundi, 6 h

Événement: madame Côté se plaint de brûlure d’estomac.

Intervention: évaluation infirmière…

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Réalise sa première activité réservée

Examen clinique de l’abdomen

Histoire de santé– Appétit + digestion + élimination = N

Examen physique– Inspection + auscultation + percussion + palpation = N

Autres observations:– Changements de l’état mental (période de léthargie)– Perte d’énergie et faiblesse– Fréquence respiratoire: 22 (alors qu’elle est habituellement de

15 en moyenne depuis l’hospitalisation)

Ausculte les poumons: crépitants LID en face postérieure.

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Constat de l’évaluation

Les résultats de l’évaluation de l’infirmière ont été communiqués au médecin ce qui a mené au diagnostic médical d’une pneumonie.

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Est-ce que mon scénario est possible ou j’exagère?!

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Pneumonie : manifestations atypiques

Déclin soudain de l’autonomie fonctionnelle présent dans 50 % des cas

Delirium présent dans 63 % des cas (Veyssier & Belmin, 2004)

La combinaison standard: toux + dyspnée + fièvre était absente chez 69 % des cas (Riquelme et al. 1997).Notre capacité légale nous permet d’avoir un jugement

clinique suivant notre évaluation.

L’OC ne doit pas définir l’évaluation infirmière comme une simple reconnaissance de symptômes et d’appliquer une équation.

Diversifier les modes de transfert des connaissances

Priorité 4

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Diversifier pour contourner les obstacles

Manque de temps

Difficulté à rejoindre les gens de soir et de nuit

Multi-sites

Manque d’argent

Informations cliniques urgentes à transmettre

Une démonstration est nécessaire à la formation

Manque de conseillères et de formateurs31

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Rendre accessible les connaissances en tout temps

Manque de temps

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Les capsules Web

www.cha.quebec.qc.ca/cevq www.fsi.ulaval.ca/Philippe .Voyer

Beaucoup de déplacements et de perte de temps

Multi-sites et coûts

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Les e-formations

Les e-formations en temps réel et en rediffusion– Logiciel WebEx

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J-S-N

Informations cliniques urgentes à transmettre

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Modification d’une OC: Fièvre à 37,8 celcius

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Les enregistrements audio

Tous les ordinateurs portables possèdent un micro

Tous les ordinateurs peuvent jouer un enregistrement audio– Les lecteurs mp3 portatifs sont maintenant à

moins de 20 $

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Formation incluant une démonstration

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Un projet inspirant

http://www.youtube.com/watch?v=XLvC-0jG2Qc41

Manque de conseillères

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Pénurie d’infirmières vous dites…

Le recours aux agents multiplicateurs: impliquer les infirmières cliniciennes dans ce processus– Il faut former des formateurs

Les piliers du CSSS-VC

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Prévoir du coaching

Priorité 5

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Coaching clinique

Favorise l’intégration de la compétence

Favorise la confiance

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Accompagner les OC d’un document de formation

Priorité 6

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Les symptômes urinaires et le prélèvement

OC: Initier une mesure diagnostique en présence de symptômes urinaires (prélèvement).

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Document préparé par la communauté de pratique

Document de base– Définition– Manifestations cliniques typiques et atypiques– Évaluation clinique– Interventions non pharmacologiques– L’activité médicale permise

Plan de formation selon les stratégies de diffusion des connaissances les plus appropriées.

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Conclusion des échanges de la CP

Garder le focus sur le résident:– Manifestations typiques:

Dysurie, hématurie, fièvre, pollakiurie, douleur sus- pubienne

– Il faut éviter le recours à une OC, car avis médical demandé

– Manifestations atypiques:

Perte d’autonomie, perte d’appétit, perturbation du sommeil, diminution des activités

– OC peut être appliquée selon le jugement clinique de l’infirmière

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Conclusion

Les OC sont un levier pour améliorer la qualité des soins

Les OC sont un levier pour améliorer l’accès aux soins

Il faut bien encadrer leur utilisation afin qu’ils atteignent ces objectifs.

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