Infections nosocomiales en réanimation:...

Pancréatites : Quels antibiotiques, à quel moment, sur quels critères

Ph Montravers

DAR CHU Bichat Claude Bernard - APHP

Université Paris VII Denis Diderot

Paris

Pas de conflits d’intérêt sur ce thème à déclarer

Estomac

Arrière Cavité

des épiploons

Duodénum

Mésentère

Mésocolon

transverse

Grèle Colon transverse

Espace

pararénal

antérieur

Rein G

Beaucoup de conferences et de consensus…

International Association Pancreatology

• A quel moment

Sur quels critères

Quels antibiotiques

Hors les complications spécifiques de la pancréatite

Antibiotiques justifiés dans les cas suivants :

– Infection documentée

– Choc septique

– Angiocholite

– Infection nosocomiale

Antibioprophylaxie en cas de gestes invasifs

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1S5-1S246

Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:177-92

Histoire naturelle des pancréatites

Evolution simple

Complications spécifiques

Infection de la nécrose

Défaillances polyviscérales

Infection de nécrose

Corrélée à l’extension de la nécrose

Fréquence de survenue

Gerzof et al. Gastroenterology. 1987;93:1315

0

20

40

60

80

100

1ère sem 2ème sem 3ème sem

%

Surinfection de la nécrose dans 40-70 % des cas Renner et al. Dig Dis Sci. 1985;30:1005-18

Infection de nécrose

Trois localisations possibles

Gerzof et al. Gastroenterology. 1987;93:1315

nécrose pancréatique

coulées extra-pancréatiques

ascite réactionnelle

Runkel et al. Curr Surg. 1990;47:460

J Surg Res. 1991;51:18

Medich et al. Am J Surg. 1993;165:46

Deitch et al. Am J Surg. 1990;159:79

Widdison et al. Gut. 1994;35:1306

Contamination(s) par voie •hématogène

•lymphatique

•biliaire

•translocation

•iatrogène

Pancréatite opérée

=

Pancréatite infectée

au moins jusqu’à preuve du contraire

D’où

Les difficultés lors des laparotomies exploratrices conduisant à la découverte de PA

Les réticences des chirurgiens à opérer les PA, sauf à coup sûr

En clinique, infections par BGN d’origine digestive Beger et al. World J Surg. 1985;9:972

Gastroenterology. 1986;91:433

A quel moment

•Sur quels critères

Quels antibiotiques

Infection de nécrose :diagnostic

Signes cliniques

- fièvre

- hyperleucocytose

non spécifiques

Plus spécifique

- survenue/aggravation défaillances

viscérales

- bactériémie par des germes « digestif »

PCT : marqueur d’infection de nécrose ?

Rau GUT 1997

Avec valeur seuil de: 1,8 ng/ml

Sensibilité 94 %

Spécificité 91 %

Mofidi et al. Surgery 2009;146:72

Mofidi et al. Surgery 2009;146:72

Lu Z et al. Intensive Care Med 2012;38:69-75

18 patients infectés

APACHE II moyen : 13 (12-14)

11 drainage percutané

7 nécrosectomie

Décès 11%

Infection de nécrose :diagnostic

Ponction percutanée de la nécrose

(TDM ou échographie)

avec analyse bactériologique

et mycologique

Ponction de nécrose présumée infectée

• Ponction percutanée sous TDM

- permet diagnostic dans 94 % des cas

- si toutes les collections sont ponctionnées:

sensibilité 100 %

spécificité 98 %

Gerzof Gastroenterology 1987

Infections généralement polymicrobiennes Bradley et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:215

E. coli bactérie la plus fréquemment isolée Bradley et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:215

Fedorak et al. Surgery. 1992;112:824

Rôle prépondérant des entérobactéries Bradley et al. Surg Gynecol Obstet. 1993;177:215

Fedorak et al. Surgery. 1992;112:824

Rôle pathogène des staphylocoques ? Baudin et al. Lancet. 1995 - Wilcox et al. Lancet. 1996

Candida albicans devenu un germe important Farkas et al. Br J Surg. 1996;83:930

Aloia et al. Am Surg. 1994;60:793

A quel moment

Sur quels critères

•Quels antibiotiques

Peu ou pas de données pharmacocinétiques solides

Informations issues de petites séries

•Modèles expérimentaux

•Pancréatite chronique

•Exérèse de tumeurs pancréatiques

•Quelques cas rapportés de pancréatite sévères

Antibiotiques et pancréas

Données expérimentales et cliniques

3 classes AB suivant la pénétration dans la nécrose

Groupe A : concentrations basses < CMI Aminosides, aminopénicillines, CG1

Groupe B : concentrations individuelles variables

Mezlocilline, pipéracilline, CG 3 (céfotaxime)

Groupe C : concentrations élevées > CMI

Imipénème, méropénème, fluoroquinolones, Céfopérazone, imidazolés, fluconazole

Aucune

étude sur

les

traitements

curatifs

Patients sans antibiotique

•Imipenem (1g X 3/j)

ou

•Ciprofloxacine (400mgX3/j) ou Ofloxacine (400 mgX2/j)

ou Céfotaxime (2 g X 3/j)

+ Imidazolé (métronidazole 500 mg X 3/j)

Aminoside ne paraît pas utile

Conférence d’Experts antibiothérapie probabiliste (SFAR, SRLF, SPILF)

Puis traitement adapté à l’antibiogramme

Montravers P et al.Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence d'experts.

Paris: Elsevier; 2004:195-200.

Patients ayant reçu des antibiotiques

Imipenem (1 gx3/j)

+ Vancomycine (15 mg/kg dose de charge)

(puis SE ou IV pour concentration 20 mg/l)

+ Fluconazole 400 mg X 3 /j

Puis traitement adapté à l’antibiogramme

Montravers P et al.Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence

d'experts. Paris: Elsevier; 2004:195-200.

Conférence d’Experts antibiothérapie probabiliste (SFAR, SRLF, SPILF)

Quels agents pour le curatif ?

A quelle dose ?

Quel monitorage ?

Combien de temps ?

Valeur des biomarqueurs ?

Les résultats de la pratique quotidienne suggèrent qu’on ne fait pas si mal

Comme un choc septique

Comme un choc septique

10 à 15 j selon clinique et microbiologie

?? Pour se rassurer

Antibiothérapie préventive

oui ou non ?

Un traitement antibiotique préventif /prophylactique

permet-il d’éviter la surinfection

de la nécrose pancréatique ?

Delcenserie 0%(0/11)

Bassi (Imi) 10% (3/30)

Pederzoli 12% (5/41)

Sainio 30% (9/30)

Bassi (Pef) 33%(10/30)

Schwartz 61% (8/13)

Delcenserie 33%(4/12)

Pederzoli 30%(10/33)

Sainio 40%(12/30)

Schwartz 54% (7/13)

Moyenne 37,5% (13/88) 22,6% (35/155)

% de surinfection dans les études pionnières

Sans prophylaxie Avec prophylaxie

1. Craig. Annals of Internal Medicine 1975;83:831–2.

2. Howes. Journal of Surgical Research 1975;18:197–200.

3. Finch. Annals of Surgery 1976;183:667–71.

4. Pederzoli. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1993;176:480–3.

5. Luiten. Annals of Surgery 1995;222(1):57–65.

6. Sainio. The Lancet 1995;346:663–7.

7. Delcenserie. Pancreas 1996;13(2):198–201.

8. Schwarz. Dtsch med Wschr 1997;122:356–61.

9. Bassi. Gastroenterology 1998;115:1513–7.

10. Takeda. American Journal of Surgery 1996; 171:394–8.

11. Gelfand 2001. Antibiot Khimioter 2001;46(5):24–7.

12. Nordback. Journal of Gastrointestinal Surgery 2001;5:113–120.

13. Spicak. Ceska a Slovenska Gastroenterologie a Hepatologie 2002;56(5):183–9.

14. Maravi-Poma. Intensive Care Medicine 2003;29:1974–80.

15. Spicak. Ceskaa Slovenska Gastroenterologie a Hepatologie 2003;57(6):228–232.

16. Imaizumi. Pancreas 2004;28:369–73.

17. Isenmann. Gastroenterology 2004;126:997–1004.

18. Spicak. Gastroenterology 2004;126 (suppl 2):A–229.

19. Manes. American Journal of Gastroenterology 2006;101:1348–53.

20. Dellinger. Annals of Surgery 2007;245(5):674–83.

21. Røkke. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2007;42:771–6.

22. Barreda. Acta Gastroenterológica Latinoamericana 2009;39(1):24–9.

23. García-Barrasa. J Gastrointest Surg 2009;13:768–74.

24. Xue. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2009;24:736–42.

25. Ignatavicius. HPB 2012;14:396-402

Beaucoup d’agitation pour peu de résultats…

Des biais

méthodologiques

sérieux dans

presque toutes

les études

Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2010

Pancréatite grave

Inclusion dans les 96 heures suivant le début des signes

cliniques

Randomisé: Imipenem 500mg X4 14 jours versus > 14 jours

Objectif principal : réduction de l'infection de nécrose

Infection extrapancréatique

Infection pancréatique

Nordback 2/25 8%

Manes (Mero) 10/88 11%

Manes (Imi) 12/88 14%

Maravi (court) 13/46 28%

Maravi (long) 14/46 30%

Gloor 33/103 32%

Isenmann 7/53 13%

Dellinger 10/50 20%

Moyenne 101/499 20%

Delcenserie 0/11 0%

Bassi (Imi) 3/30 10%

Pederzoli 5/41 12%

Sainio 9/30 30%

Bassi (Pef) 10/30 33%

Schwartz 8/13 61%

Moyenne 35/155 22,6%

Les "pionniers"

Leurs suivants

Avec

Prophylaxie

Dellinger EP et al. Ann Surg 2007;245:674-83

Isenmann

PX vs Placebo

Dellinger

Px vs Placebo

Infection pancréatique 17% vs 14 % 18% vs 12%

Mortalité 7% vs 11% 20% vs 18%

Isenmann R et al. Gastroenterology 2004;126:997-1004

Delcenserie 4/12 33%

Pederzoli 10/33 30%

Sainio 12/30 40%

Schwartz 7/13 54%

Moyenne 13/88 37,5%

Isenmann 5/52 10%

Dellinger 9/50 18%

Moyenne 14/102 14 %

Sans

Prophylaxie

8 favorables à la prophylaxie 1. Golub R et al. J Gastrointest surg 1998;2:496-503

2. Sharma VK et al. Pancreas 2001;22:28-31

3. Villattoro E et al. The Cochrane Library, Issue 3, 2004

4. Heinrich S et al. Ann Surg 2006;243:154-68

5. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18:CD002941

6. Dambrauskas Z et al. Medicina 2007;43:291-300

7. Xu T et al. Scand J Gastroenterol 2008;43:1249-58

8. Hart PA et al. South Med J 2008;101;1126-31

Des méta-analyses en avalanche…

8 défavorables 1. Xiong GS et al. Med Princ Pract 2006;15:106-10 2. Mazaki T et al. Br J Surg 2006;93:674-84 3. De Vries AC et al. Pancreatology 2007;7:531-8 4. Bai Y et al. Am J Gastroenterol 2008;103:104-10 5. Jafri NS et al. Am J Surg 2009;197:806-13 6. Wittau M et al. Scand J Gastroenterol 2010 7. Villatoro E et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 8. Zhang MM et al. World J Gastroenterol 2010;16:3970-8

Beaucoup de conferences et de consensus…

International Association Pancreatology

Critical Care 2008;12:195

Quel agent pour la prophylaxie?

A quelle dose ?

Quand ?

Combien de temps ?

Au total

Risque infectieux élevé

de la nécrose + infections nosocomiales

Connaissances fragmentaires de l’usage des AB

Cibler les BMR au stade empirique

Dé-escalader le plus vite possible

Risque élevé de sélection de souches résistantes

Eviter la prophylaxie